Рентгеноэндоваскулярная хирургия в лечении диабетической стопы
Рентгеноэндоваскулярная хирургия — это перспективное направление клинической медицины. Сущность ее заключается в проведении внутрисосудистых чрескатетерных диагностических исследований и лечебных манипуляций под рентгенологическим контролем. Хотя рентгеноэндоваскулярная хирургия является паллиативным методам лечения, так как не устраняет причину заболевания, тем не менее она, несомненно заслуживает признание. С помощью методов рентгеноэндоваскулярной хирургии удается, с одной стороны, прервать или ограничить кровоток по сосуду путем эмболизации либо тромбирования, с другой — восстановить просвет стенозированных или окклюзированных сосудов путем дилятации, реканализации или экстракции тромболитического материала. С помощью этих методов можно также длительно проводить регионарную инфузию лекарственных препаратов.
Тактика лечения гнойных поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом остается одной из актуальных проблем хирургии. Главным аспектом на котором хотелось бы акцентировать внимание, является концепция СД, принятая всеми развитыми странами мира, согласно которой это не болезнь, а образ жизни. Ведущее место в этой схеме занимает эндокринолог, задачами которого является обучение больных самоконтролю, доведенному до образа жизни, обеспечение постоянного метаболического контроля, выявление и устранение факторов риска. Кроме того именно эндокринологи совместно с терапевтами, окулистами, хирургами, невропатологами должны обеспечить раннее выявление осложнений. При этом в зависимости от вида осложнений под строгим контролем гликемии, обеспечиваемым эндокринологом, к дальнейшему введению пациентов подключаются окулисты, невропатологи, кардиологи и хирурги. «Диабетическая стопа» требует привлечения большого числа врачей различных специальностей, длительного стационарного пребывания, многократных операций, сопровождающихся довольно часто различными осложнениями, а также нередко послеоперационной летальностью. Реабилитация больных после высоких ампутаций затруднена, а получаемые результаты не всегда удовлетворительны. По данным различных авторов через 3 года после ампутаций погибает до 35% больных, а к 5 годам до 70%.
В отечественной литературе все еще нет единого мнения о лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете. Основной рекомендацией для хирургов при развитии гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете является высокая ампутация на уровне бедра, реже — на уровне голени. Ампутации подобного типа при диабетической гангрене, как указывает С. В. Лохвицкий, составляют 83,1%, хотя у 57,2% больных патологический процесс ограничивался изменениями в области фаланг, пальцев или регистрировались локальные гангрены на стопе.
Комплексное лечение при сахарном диабете должно проводиться с учетом преобладающего вида поражения сосудов и наличия гнойно-некротического процесса по следующим основным направлениям: 1. Компенсация течения сахарного диабета и нормализация метаболических нарушений в организме; 2. Повышение устойчивости тканей к гипоксии; 3. Применение сосудорасширяющих и спазмолитических препаратов; 4. Улучшение капиллярного кровотока; 5. Улучшение метаболизма и снижение степени ферментативных нарушений в сосудистой стенке; 6. Нормализация гемореологических нарушений, воздействие на свертывающую систему крови, дезагрегационная терапия; 7.Антибактериальная терапия; 8. Дезинтоксикация; 9. Местное лечение.
Несмотря на то, что некоторые авторы признают необходимость комплексного лечения гнойно-некротического процесса, тем не менее чаще всего отдают предпочтение какому-либо одному преимущественному методу лечения, который по их мнению является наиболее эффективным.
У. А. Арипов с соавт год и C. Hellerston et al считают, что трансплантация культур поджелудочной железы, приводя к коррекции нарушенного метаболизма глюкозы, может предотвратить прогрессирование микроангиопатических осложнений СД.
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об использовании метода, при котором культура поджелудочной железы перед пересадкой в организм реципиента помещается в полупроницаемую мембрану, которая проницаема только для глюкозы и инсулина. По мнению авторов, этот метод является наиболее перспективным, потому что при таком подходе биологическая система работает по принципу «закрытой петли» и исключается иммунный ответ со стороны организма реципиента.
Благодаря включению в комплексное лечение больных с диабетической ангиопатией
Гостищев В. К и соавт. считают, что местное применение гипохлорита натрия в концентрации 1200 мг/л позволяет сократить длительность 1 фазы раневого процесса, что способствует более активному переходу в репаративную фазу и обеспечивает возможность выполнения пластических операций.
Применение на рану и окружающие ткани аппликаций инсулина с помощью электродрегинга на 50% растворе димексида в сочетании с детоксикацией организма, антибактериальной и иммуностимулирующей терапией, по данным Рустемовой К. Р, сокращает длительность течения
После лазерной обработки стерилизация раневой поверхности достигается в
В комплексном лечении гнойно-некротических поражений стопы, наряду с другими физическими методами широко применяются многокомпонентные мази на водорастворимой основе.
Так, Блатун Л. А. считает, что при развитии гнойного процесса с обильным количеством гнойного отделяемого, выраженным отеком тканей высокую клиническую значимость заслуженно приобрели мази на полиэтиленгликолевой основе.
Из арсенала применяемых в настоящее время новых методов санации гнойных ран нельзя не отметить озонотерапию.
В комплексном лечении диабетической гангрены нижних конечностей ДВАКТ с введением лекарственных веществ непосредственно в артериальное русло используется гораздо реже.
Так Махбубур Рахман изучая эффективность ДВАКТ при критической ишемии отмечает, что у больных с диабетической гангреной нижних конечностей этот метод лечения не показан.
В более позднем сообщении Генык С. Н. напротив приводит результаты лечения 24 больных с диабетической гангреной, которым применялись длительные внутриартериальные перфузии. Им удалось снизить количество ампутаций на уровне средней и верхней трети бедра на 18,3%.
Эффект от внутриартериального введения лекарственных средств в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом отмечали и другие авторы.
Они указывают, что при внутривенном введении лекарственных веществ ожидаемый эффект у больных сахарным диабетом не проявляется вследствие распространенной микроангиопатии сосудов нижних конечностей и специфики нарушения окислительно-восстановительных процессов, которые еще более усугубляются в результате развития гнойно-некротического очага, присутствия инфекционного агента и прогрессирующей интоксикации. Поэтому высокоэффективным способом введения лекарственных средств является внутриартериальный, при котором достигается регионарное повышение концентрации вводимых препаратов, в частности антибиотиков.
Мнения авторов по способу внутриартериального введения лекарственных веществ разноречивы. Среди способов внутриартериальной инфузии при заболеваниях нижних конечностей наиболее часто используется нижняя эпигастральная артерия. Основным преимуществом предложенной методики, по их мнению, является возможность ретроградного контрастирования подвздошных артерии.
ДВАКТ у больных с ДГНК при СД может быть эффективно применена в раннем послеоперационном периоде, после выполнение экономных направленных на удаление некротизированных тканей оперативных вмешательств, с целью окончательного купирования воспалительного процесса, профилактика рецидива нагноения. Максимальный эффект санаций гнойно-некротического очага является комбинированное фракционное капельное внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра. Использование предложенной нами схемы и рекомендации при проведение ДВАКТ у больных ДГНК при СД позволяет значительно улучшить результаты лечения, сократить число высоких ампутаций нижних конечностей, избежать раннего рецидива гнойно- некротического процесса на стопе.
Ш. И. Каримов считает, что все вышеуказанные методики катетеризации не лишены своего основного недостатка, а именно необходимости оперативного обнажения артерии и в отсутствии возможности неоднократного применения данной методики. Поэтому, он модифицировал способ катетеризации артерий по Бечману. Основным достоинством этой методики автор считает возможность ее неоднократного применения. Недостатком этой методики является отсутствие возможности проведения катетера по Бечману при окклюзии обеих бедренных артерий и выраженной девиации.
К сожалению, катетеризация этих сосудов у больных с СД чревата осложнениями, такими как тромбоз и ложные аневризмы, кровотечения и др.. Наименьшими осложнениями и простотой исполнения является катетеризация бедренной артерии, которая осуществляется пункционно или интраоперационно.
При использовании длительной внутриартериальной катетерной терапии заживление язв идет быстрее, купируется ишемический синдром, отмечается стабильное улучшение коллатерального кровообращения конечностей.
Несмотря на то, что введение катетера через ветви основного магистрального сосуда является более безопасным, тем не менее, оно сопряжено с такими осложнениями, как смещение и выпадение катетера, кровотечение, тромбозы.
Наиболее часто перечисленные осложнения отмечаются при длительной катетеризации ветвей подвздошной и бедренной артерий, что, по-видимому, связано с уменьшением зоны катетерной терапии естественно получения максимального эффекта регионарной перфузии.
Для надежной фиксации катетера необходимо продвигать его в магистральную артерию на значительное расстояние, что в свою очередь повышает опасность тромбообразования или ухудшения антеградного потока крови.
Одним из определяющих моментов в лечении больных методом длительной внутриартерильной катетерной терапии является состав вводимого инфузата. Мнения по этому вопросу довольно разноречивы. Спорными являются такие моменты, как темпы введения растворов, объем внутриартериальной инфузии, длительность проведения катетерной терапии. По мнению авторов, наиболее оптимальным при диабетической гангрене конечностей является введение препаратов поточным методом, а сроки проведения терапии не должны превышать
К. Д. Тоскин и соавт. считают, что внутриартериальное введение спазмолитиков и антибиотиков является эффективным методом, значительно улучшающим результаты лечения диабетической гангрены стопы. Его применение способствует ограничению гнойно-некротических процессов и стимулирует регенерацию тканей. Все это приводит к тому, что у 90% больных диабетической гангреной стопы, при внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов, удается ограничиться «микроампутациями» и сохранить опорную функцию конечности. Одним из приемленных методов лечения критической ишемии и начинающейся гангрены являются реконструктивные операции, особенно если на СД наслаивается атеросклероз. Естественно они выполнимы при окклюзионных поражение магистральных артерий конечности.
В целях стимуляции и восстановления нарушенного регионарного кровотока, при ишемических формах диабетической стопы без проявления периферической нейропатии, выполняют реконструктивные оперативное вмешательства на магистральных сосудах нижней конечности.
По данным Покровского А. В. и соавт. показаниями к реконструктивным операциям являются:
- — ишемия II Б степени при наличии возможности выполнения стандартной реконструктивной операции по сосудистому статусе;
- — неэффективность консервативной терапии у больных с критической ишемией;
- — Ни возраст больного, ни наличие сопутствующих заболеваний сами по себе не являются противопоказаниями к реконструктивной сосудистой операции.
Для улучшения перфузии конечности при ДС, ряд отечественных и зарубежных авторов широко применяют реконструктивные операции на сосудах.
По данным Chambon I. P и соавт. в результате выполнения реконструктивных операций на бедренных и подколенных сосудах, удалось снизить частоту высоких ампутации на уровне бедра на 5,6 %.
И. И. Затевахин и соавт. считают, что благодаря применению 144 пациентам различных реконструкций магистральных артерий, включая метод эндоваскулярной балонной ангиопластики, а так же лазерной техники в санации гнойно-некротических тканей, удается сохранить конечность у 121 пациента. Летальность в этой группе составила 6,3%.
Использование в комплексной терапии эндолимфатического и внутриартериального введения антибиотиков и других лекарственных средств, обеспечивает длительное сохранение в тканях очага эффективной концентрации препаратов, что позволило у 30,6% больных избежать прогрессирования гнойно-некротического процесса, добиться заживления раны или ограничится некрэктомией одного-двух пальцев стопы.
Данные литературы об эффективности поясничной симпатэктомии противоречивы. М. А. Кацелович и Ф. С. Ткач сообщили о неэффективности поясничной симпатэктомии у больных сахарным диабетом с диабетическими сосудистыми поражениями нижних конечностей, А. В. Прохоров указывает на хороший эффект этой операции.
По данным Е. П. Кохан поясничная симпатэктомия у больных с диабетической ангиопатией первого и второго пальцев стопы позволила предотвратить гангрену на несколько лет в 27,5 — 52% случаев.
Д. Ф. Скрипниченко и Т. В. Ткачук разработали, так называемый сберегательный метод лечения — частичная резекция надпочечников в сочетании с поясничной симпатэктомией на стороне поражения. Эта операция показана преимущественно при критической ишемии нижней конечности вследствие нарушения микроциркуляции при удовлетворительной проходимости магистральных артерий.
Применяя реконструктивные операции на магистральных сосудах нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями стоп у больных сахарным диабетом, высокую ампутацию на уровне бедра произвели у 10 больных. Летальность отмечали у 7 больных.
Прохоров А. В. с соавт. на основании своих наблюдений сообщили, что проводя поясничную симпатэктомию с частичной резекцией надпочечника на стороне поражения у 40 больных сахарным диабетом с декомпенсированной ишемией нижних конечностей IV степени снизили частоту ампутации на уровне бедра до 8 случаев. Летальности не было.
В. Г. Морозов с соавт, применяя комплексные методы лечения у 150 больных с гнойно-некротическими поражениями стопы в результате неэффективности лечения, высокую ампутацию на уровне бедра произвели у 26 больных. Летальные исходы отмечались в 5 случаях.
Используя объективные критерии для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства В. Бенсман произвел локальные операции у 60% больных, ампутации на уровне голени у 31.7%, на уровне бедра у 8,3%.
По данным Нидерландских авторов ампутация на уровне бедра производилась в 2.54% при гнойно-некротических поражениях стопы.
В. С. Бородянский. А. А. Остапенко проанализировали результаты лечения 126 больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. Они отдавали предпочтение щадящим операциям. Ампутация на уровне бедра выполнена 24 больным, в 15 случаях ампутация на уровне голени. Из 126 больных умерли 13.
Faqlia E применяя в состав комплексной терапии гипербарическую оксигенацию, снизил частоту высоких ампутации с 33.3% до 8.6%.
Inzur и соавт. на основании многолетнего исследования пришли к выводу, что при гнойно-некротическом поражении у больных сахарным диабетом, низкая ампутация конечности более рискованна, чем высокая.
По данным М. И. Григоряна из 97 больных с диабетической ангиопатией, высокая ампутация выполнена у 10 больных. Из них 4 больных умерло от сепсиса.
Маршава О. М. включая в лечебные мероприятия целенаправленную антибактериальную терапию, активную как в отношении аэробных, так и анаэробных микроорганизмов, снизил число всех ампутаций на 13,5%. Летальность составила 5%.
Овсиненко В. Л. применил комплекс дифференцированного лечения, в котором особое место отводилось методам и препаратам с целенаправленным воздействием на неклостридиальную анаэробную инфекцию. В результате этого значительно улучшились результаты лечения. Высокая ампутация выполнена в 6.7% случаях. Летальность составила 2.5%.
При не радикальной хирургической обработке гнойно некротического очага у больных с ДГНК наблюдается медленное распространение деструктивного процесса всех тканей в проксимальном направлении.
В результате этого несмотря на определенные успехи в лечении ДГНК достаточно часто его финалом является высокая ампутация. Количество больных с ампутациями растет. Если в мире производится свыше 200 тысяч ампутаций, то общее число пациентов потерявших конечности колеблется в пределах
Данные, полученные Национальной Комиссией по диабету США, демонстрируют, что число больных, перенесших ампутацию нижних конечностей, составляет
По данным Минздрава России, в этой стране в год производится более 11 тысяч ампутаций голени и стопы по поводу диабетической гангрены. При продолжительности заболевания более 20 лет вероятность поражения нижних конечностей превышает 80%.
Являясь по своей сущности способом спасения жизни больного за счет устранения очага интоксикации и обеспечения условий для надежного заживления раны, высокая ампутация имеет свои отрицательные стороны.
В ближайшим после операционном периоде она сопровождается высокой летальностью из-за исходно тяжелого состояния больного обусловленного выраженным ГНП, интоксикацией усугублаюшие большой операционной травмой, кровапотерей, наличием сопутствующих заболеваний.
В отдаленные сроки наблюдений к отрицательным факторам ампутации бедра следует отнести инвалидизацию с потерей трудоспособности, гиподинамию и вынужденный пассивныйм образ жизни, приводящие к развитию ожирения, прогрессированию сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, с увеличением риска развития тромбоэмболических осложнений, сложностью динамического контроля и коррекции уровня гликемии.
Кроме этого, немаловажную роль играет и развивающаяся у этих пациентов депрессия психического здоровья с исчезновением жизненных стимулов, ухудшением взаимоотношения в семье в связи с необходимостью постоянной заботы о инвалиде.
Все эти факторы способствуют резкому снижению качества жизни пациентов и в конечном итоге к их смерти в ближайшие
Столь высокий риск ампутаций конечности при диабете превращает проблему диабетической стопы из чисто медицинской в социальную и экономическую. Естественно возрастают затраты на лечение и медико-социальную реабилитацию этой группы больных. Так по данным Герасимчука П. О. средняя стоимость консервативного лечения одного больного с язвенными поражениями стоп составляет от 150 до 600 у. е., а при необходимости хирургического вмешательства эта цифра увеличивается в
Улучшение результатов хирургического лечения гнойно-некротических заболеваний стопы при СД видится в предельно возможном сохранении опорной функции пораженной конечности на основе дифференцированного подхода к клиническим проявлениям заболевания и методам консервативного и хирургического лечения.
На этом фоне на наш взгляд возникают две проблемы, связанные с контрлатеральной конечностью:
- 1. Функциональное состояние и сохранность контрлатеральной нижней конечности.
- 2. Продолжительность и качество жизни пациентов-инвалидов.
Эпидемиологические исследования показали, что примерно в
Данный феномен связан как с системным поражением организма, поздними осложнениями сахарного диабета, так и с трудностями реабилитации и протезирования больных и, несомненно, наличием мощного стрессового фактора при ампутации.
Так, если за последние 90 лет смертность от диабетической комы уменьшилась с 47,7% до 1,2%, то от сосудистых осложнений она возросла от 21,1% до 77%. Статистические данные становятся еще более устрашающими, а именно, что у каждого второго больного сахарным диабетом после потери одной нижней конечности, в ближайшие два года приходится ампутировать контрлатеральную конечность.
Увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом ведет к увеличению числа больных с так называемым поздним дегенеративным синдромом. Синдром диабетической стопы, наряду с нефропатией и ретинопатией, относится к такого рода осложнениям.
И хотя поражения нижних конечностей не всегда являются непосредственной причиной смерти больных, они наиболее часто ведут к инвалидизации.
Показатели смертности в течении одного года после ампутации составляет 11,41%, в течении трех лет
Так летальность больных сахарным диабетом в Узбекистане состави ла в среднем 4,7%. Среди причин смерти больных сахарным диабетом на первом месте стоит поражение сердечно-сосудистой системы, на втором нарушение мозгового кровообращения. Гнойно-некротические поражения конечности явились причиной смерти в 4.6% случаев.
Говоря о первой проблеме из двух, выделенных нами, мы имеем в виду пациентов, подвергшихся ампутации конечности и составляющих прогностическую неблагоприятную группу как по риску потери второй конечности, так и по показателю смертности после ампутации. Для таких больных ключевой программой является наблюдение за оставшейся стопой. Очень мало работ посвящено времени заживления и факторам, связанным с реампутацией у больных с сахарным диабетом.
Смысл второй — проблемы заключается в вопросах активизации личности больного, усилении его собственной роли в лечении, профилактике и управлении болезнью, способствующим формированию адекватного способа жизнедеятельности и мотивации больных на реабилитацию.
Затраты бюджета в случае проведения ампутации и по сводным данным составляют от 10 до 60 тыс. долларов США. Среди них нет сведений о долгосрочных затратах, включающих высокий уровень рецидивов язв, повторных ампутациях и увеличение расходов социального обслуживания. Кроме того неучтенными остаются непрямые затраты, происходящие вследствие потери профессиональных и социальных функций человека из-за болезни. Для СД непрямые затраты могут составлять около 50% стоимости самого заболевания.
Итак, не вызывает сомнения высокая социальная и экономическая значимость проблемы диабетической стопы и, в частности, таких аспектов как продолжительность и качество жизни пациентов с СД после потери одной или обоих нижних конечностей. Сохранение конечности или, в конечном итоге снижение уровня ампутаций и реампутаций — это сохранение и продление жизни больного СД, его возврат к бытовой и трудовой деятельности, значительное повышение качества жизни.
Наряду с этим, остается много нерешенных вопросов в оценке состояния кровоснабжения нижних конечностей, у пациентов перенесших ДГНК на фоне СД. Не до конца изучены функциональные возможности нарушенного кровоснабжения конечностей у больных с СД. Сложность изучения и оценки состояния кровоснабжения у больных СД связана со специфичностью поражения сосудов, функциональное состояние которых определяет прогноз пораженного сегмента конечности. К этому следует добавить, что на состояние кровообращения у больных СД большое влияние оказывает течение основного заболевания, реологические свойства крови, вид культивируемой микрофлоры. Все это создает трудности в оценки жизнеспособности конечности и прогнозировании течения гнойно-некротического процесса.
Приведенные литературные сведения свидетельствуют о том, что одним из частых осложнений СД являются гнойно-некротические поражения стопы. Эта одна из основных проблема в медицине, а именно ранняя инвалидизация, высокая смертность придает ей не только как медицинскую, но и социальную значимость. Поэтому разработки в этом направлении являются актуальными, а внедрение методов лечения, снижающих процент высоких ампутации и летальных исходов, имеет важное практическое значение в медицине.
При этом до сих пор нет ясности в использовании ДВАКТ при СД. Требуют разрешение вопросы технического порядка, режимы, проведение и вводимые и ингредиенты. Не удовлетворяют результаты работ по оценке отдаленных результатов, а именно выживаемости, оценки качество жизни. Практически выпадает из анализов судьба контрлатеральной конечности, ее сохраненность, функциональное состояние.
Разработка этих вопросов и составила предмет настоящего исследования.| < Предыдущая | Следующая > |
|---|