Эффективность ДВАКТ при остром панкреатите

Среди внутрисосудистых методов инфузии наиболее эффективным является внутриартериальное селективное введение лекарственных веществ. Селективное введение препаратов в ЧС при лечении панкреонекроза позволяет создавать в ПЖ их концентрацию в 6-8 раз большую, чем при внутривенном введении, и тем самым способствовать улучшению результатов лечения (Нестеренко Ю.А., 2004).

Проведен анализ результатов лечения 58 больных с панкреонекрозом (43 пациента, начавших получать консервативную терапию, и из-за неэффективности последней назначена ДВАКТ, и 15 больных, которым при поступлении была показана ДВАКТ), вошедших в контрольную группу и находившихся на стационарном лечении с 1983 по 1999 гг. в клинике кафедры факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии.

В зависимости от характера и распространенности панкреонекроз у 35 (60,3%) был стерильным и ограниченным, у 16 (27,6%) - стерильным и распространенным, у 5 (8,6%) инфицированным и распространенным, у 2 (3,4%) диагностирован изолированный панкреатогенный абсцесс.

У всех больных был болевой синдром в эпигастрии, многократная рвота наблюдалась у 43 (74,1%), ригидность мышц в эпигастральной области отмечалась у 47 (81,0%), ослабление пульсации брюшной аорты - у 36 (62,1%) пациентов. Пульс до 100 в минуту был у 26 (44,8%) больных, свыше 100 - у 32 (55,2%). Температура тела была повышена до 38⁰С у 32 (55,1%) больных, до 39⁰С - у 7 (12,1%) и до 40⁰С - в 4 (6,9%) наблюдениях. В 15 (25,9%) случаях температура тела была нормальной.

Катетеризацию аорты, ВБА или ЧС осуществляли по методике Сельдингера под рентгенологическим контролем. Следует отметить, что катетеризацию аорты выполняли в условиях реанимационного отделения или операционной тем пациентам, транспортировка которых в рентгеноперационную представляла определенный риск из-за тяжести состояния, или при технической невозможности катетеризации ЧС или ВБА из-за анатомических особенностей, а также выраженного спазма этих артерий.

Лечение больных с панкреонекрозом методом ДВАКТ проводили в отделении хирургической реанимации или в палатах интенсивной терапии. Основными задачами ДВАКТ являлись: проведение противошоковых и дезинтоксикационных мероприятий, угнетение биосинтеза ферментов и прерывание некробиотических процессов в ПЖ, профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности и профилактика гнойных осложнений.

Противошоковые мероприятия включали введение в артериальное русло полиглюкина и глюкозо-новокаиновой смеси. Для инфузии применяли растворы кристаллоидов с последующим введением диуретических препаратов. Разнообразие электролитных и белковых нарушений, сдвиги в кислотно-щелочном равновесии не позволяли выработать четких схем их коррекции. Каждому больному проводили строго индивидуализированную коррекцию этих нарушений.

С целью угнетения синтеза ферментов на уровне ацинарной клетки ПЖ широко применяли блокаторы протеинового панкреатического синтеза. Предпочтение отдавали 5-фторурацилу как наиболее эффективному препарату. При распространенном панкреонекрозе, когда полностью нарушается экзокринная функция железы, и при гнойно-септических осложнениях применение 5-фторурацила нецелесообразно.

Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности имеет важное значение при нарастающей панкреатогенной токсемии. С этой целью в комплекс внутриаортальной терапии мы включали реополиглюкин и гемодез, белковые препараты, высококонцентрированную глюкозу, новокаин, диуретики, аскорбиновую кислоту, гепатопротекторы.

Внутриартериальная антибактериальная терапия в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений панкреатита является обязательным условием. Мы отдавали предпочтение сочетанию антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины II, III, IV поколения) с метронидазолом.

Лечение панкреонекроза методом ДВАКТ проводилось нами в комплексе консервативных мероприятий, принятых в клинике: лечебное голодание, анальгетики, холинолитики, антигистаминные препараты, постоянная аспирация гастродуоденального содержимого.

Проведение подобной внутриартериальной терапии панкреонекроза приводило к постепенной нормализации клинико-лабораторных показателей, что подтверждалось клиническим улучшением состояния больных - уменьшением явлений интоксикации, снижением уровня жидкости в СС при УЗИ. Температура тела при исходном среднем значении 37,8±1,2⁰С на 1-е сутки снижалась до 37,5±1,0⁰С и лишь на 5-е сутки ДВАКТ отмечена ее нормализация (37,0±0,5⁰С).

На фоне проводимой терапии нормализация среднего показателя амилазы крови наступала к 1-м суткам лечения. Несмотря на нормализацию содержания амилазы крови к 1-м суткам, уровень амилазы мочи снижался более медленными темпами. Лишь к 5-м суткам было достигнуто его достоверное снижение относительно исходного уровня и нормализация. У 39 (67,2%) пациентов уровень амилазы крови и у 31 (53,4%) уровень амилазы мочи при поступлении был в пределах нормы. К началу 3-х суток показатель амилазы крови и к 7-м суткам - амилаза мочи у всех наблюдаемых достиг нормальных значений.

Таблица 3.4.

Динамика изменений лабораторных показателей в контрольной группе при ДВАКТ

Показатели	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	9 сутки
Амилаза крови, мг/с*л	8,1±0,9	7,6±0,8	6,9±0,7	6,3±0,6	5,7±0,4*	5,5±0,3*
Амилаза мочи, г/ч*л	0,074±0,022	0,061±0,017	0,049±0,011	0,043±0,010	0,038±0,011	0,033±0,012
Лейкоциты, 109/л	15,1±0,8	13,5±1,0	11,7±0,9*	10,4±0,7*	7,9±0,5*	6,2±0,6*
Билирубин, мкмоль/л	24,7±1,2	21,4±1,1*	18,2±1,2*	16,7±1,0*	14,1±0,9*	13,8±0,5*
АЛТ, АСТ, ммоль/л	0,9±0,2	0,9±0,1	0,7±0,2	0,7±0,2	0,6±0,2	0,6±0,1
Общий белок, г/л	60,7±4,3	60,1±4,7	61,4±3,8	63,7±3,0	62,8±4,1	64,7±3,8
Мочевина, ммоль/л	8,9±1,3	8,5±1,1	7,8±0,9	7,8±1,1	7,1±0,8	6,8±0,9

Аналогично показателям амилазы крови изменялся и уровень лейкоцитов крови. Со стороны других клинико-биохимических показателей особых изменений от нормы не отмечали. В процессе лечения они особых изменений не претерпевали, за исключением уровня билирубина (табл. 3.4).

Данные УЗИ показали, что исходный размер головки ПЖ составил 36,1±1,9 мм, тела - 27,4±1,5 мм, хвоста - 22,8±1,4 мм, длина - 116,7±8,4 мм. У 31 пациента в СС отмечено наличие свободной жидкости. На фоне проведения ДВАКТ нормализация параметров ПЖ достигнута на 5-7 сутки (табл. 3.5).

Таблица 3.5.

Динамика изменений показателей УЗИ в контрольной группе при ДВАКТ

Показатели	Дни наблюдения
	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
Головка, мм	36,1±1,9	34,9±2,3	33,2±2,1	30,4±1,3*	28,8±1,1*
Тело, мм	27,4±1,5	25,9±1,7	24,7±1,6	23,8±1,4	23,0±1,2*
Хвост, мм	22,8±1,4	21,9±1,2	20,8±1,5	20,9±1,2	20,5±0,9
Длина, мм	116,7±8,4	111,6±7,5	107,4±6,9	101,2±5,7	99,4±3,2

Продолжительность ДВАКТ колебалась от 7 до 14 суток, составляя в среднем 10,5±1,7 суток. В 2-х (3,4%) наблюдениях на 5-е и 8-е сутки ДВАКТ развился острый тромбоз бедренной артерии, потребовавший оперативного лечения - тромбэктомии. В 2-х (3,4%) случаях отмечено развитие пульсирующей гематомы в зоне пункции бедренной артерии, что также потребовало экстренного оперативного вмешательства.

13 (22,4%) больным из-за неэффективности ДВАКТ и прогрессирования панкреонекроза в сроки от 8 до 16 дней с момента заболевания были выполнены оперативные вмешательства, которые заключались во вскрытии, санации и дренирование СС. В 3 наблюдениях произведена холецистэктомия.

В послеоперационном периоде у 1 (7,7%) больного отмечено кровотечение из СС, остановленный консервативными мероприятиями; у 4 (30,7%) - развились раневые осложнения и у 1 из них - сформировался наружный панкреатический свищ, который самостоятельно закрылся; у 2 (15,4%) - развилась застойная пневмония и в 1 случае из них из-за развития реактивного плеврита было проведено пункция плевральной полости.

Показатель летальности составила 15,5% (9 наблюдений) - 5 больных скончались в послеоперационном периоде, 4 пациента умерли без операции. Причиной летальности в 4 случаях была выраженная токсемия, в 2 -нарастающая печеночно-почечная недостаточность, 2 - синдром системной воспалительной реакции и 1 больная скончалась от ОИМ.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 9 (при эффективности катетерной терапии) до 74 дней (при ее неэффективности, когда пациенты были подвергнуты оперативному вмешательству), составляя в среднем 20,5±8,4 дней.

Изучение ангиоархитектоники ПЖ до- и после проведения ДВАКТ, несмотря на ее клиническую эффективность, показало, что особых изменений не происходит.

Этот факт объясняется двумя причинами. Во-первых, при панкреонекрозе кровоснабжение сохраняется лишь в непораженной деструктивным процессом паренхиме ПЖ, которая визуализируется на ангиограммах. Во-вторых, за непродолжительный период (7-10 дней), когда проводится катетерная терапия, макроскопических изменений со стороны ПЖ не происходят, а имеющиеся какие-либо предпосылки к этому выявить не возможно.

Несмотря на указанный факт, УЗИ картина ПЖ свидетельствует о клинической эффективности проводимой катетерной терапии.

Клинический пример. Больная Г., 47 лет (и.б. № 3214), поступила 29.04.95. с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, отсутствие стула в течение 2-х суток.

Из анамнеза: заболела остро за 2-е суток до обращения. Заболевание связывает с погрешностями в питании. В домашних условиях принимала спазмолитики, без особого эффекта. В течение 5 лет страдает калькулезным холециститом.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, больная вялая, температура тела 37,5⁰С, АД 110/70 мм.рт.ст., пульс - 84 ударов в минуту, ритмичный. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона. Перитонеальных явлений нет.

В анализах: гемоглобин - 136 г/л, лейкоциты - 14,6, СОЭ - 16 мм/час. АЛТ - 0,9 ммоль/л, АСТ - 0,8 ммоль/л, билирубин - 23 мкмоль/л, мочевина - 7,8 ммоль/л, общий белок 70 г/л, фибриноген 3770, этаноловый тест отрицательный, амилаза крови - 9,1 мг/с*л, амилаза мочи - 0,045 г/ч*л.

На УЗИ: головка ПЖ - 35 мм, отечная, повышенной плотности, контуры железы нечеткие, неровные. Прослойка свободной жидкости в СС толщиной до 10 мм. Желчный пузырь 60х30 мм, стенки 2-3 мм, в просвете множество конкрементов до 8-10 мм. Холедох 6 мм.

Больной начата консервативная терапия. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной в динамике не изменялось. Сохранялась гипертемия, в анализах - лейкоцитоз с незначительной тенденцией к повышению (15,2), увеличился уровень мочевины крови (9,8 ммоль/л).

УЗИ в динамике выявило незначительное увеличение свободной жидкости в СС.

Учитывая неэффективность консервативной терапии, через 3-е суток после поступления в клинику больной выполнена катетеризация ЧС для ДВАКТ. На целиакограмме отмечается ослабление артериального кровоснабжения, позднее наступление венозной фазы.

В течение 10 дней проводилась катетерная терапия. Суточный объем внутриартериальной инфузии составил 1200 мл. Медикаментозная терапия включала: 5-фторурацил, контрикал, реополиглюкин, гемодез, цефазолин, метрид, спазмалгон, церукал, витамин Е, инфузионную терапию. Питание начато с 5-х суток.

На контрольном УЗИ отмечается положительная динамика: головка в динамике с уменьшением до 33 мм. Паренхима с тенденцией к уплотнению. Сохраняется тонкая прослойка свободной жидкости в СС.

На фоне проводимой терапии состояние больной нормализовалось, выписалась в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, применение ДВАКТ показало свою эффективность в лечении больных с панкреонекрозом и возможность проводить адекватную терапию в сочетании малоинвазивными хирургическими вмешательствами. Клинические данные показывают, что внутриартериальная терапия панкреонекроза высокоэффективна и наиболее доступна для широкого применения. Проведенные исследования доказали высокую эффективность традиционного подхода к ДВАКТ при лечении легкой форме ОП. Неудовлетворительные результаты лечения при тяжелом ОП требуют усовершенствования методики катетерной терапии, что позволило бы улучшить и результаты хирургического лечения панкреонекроза.

< Предыдущая		Следующая >