Современное состояние проблемы бруцеллеза

В последние десятилетия наметилась тенденция к увеличению числа больных с различными нарушениями слуха вследствие инфекционных заболеваний. Этот факт связан с урбанизацией населения, неблагоприятной экологической обстановкой во многих регионах нашей страны, отсутствием надежных мер профилактики большинства инфекционных заболеваний, и в частности бруцеллезной инфекции, нарушением у значительной части населения иммунологической реактивности организма.

В планомерной борьбе со многими инфекционными заболеваниями, направленной на резкое снижение заболеваемости бруцеллезом и решение основной задачи - полную ее ликвидацию - немаловажная роль отводится работникам здравоохранения и практическим врачам.

По представлениям, сложившимся за рубежом, эпидемический бруцеллез является болезнью жарких стран. Однако в действительности очаги эпидемического бруцеллеза периодически возникают в любой из стран северных широт при наличии там мелкого рогатого скота, зараженного бруцеллезом. К настоящему времени бруцеллез выявлен почти во всех странах мира.

Существуют два основных пути заражения человека бруцеллезной инфекцией: контактный и пищевой, или алиментарный. При контактном заражении бруцеллы попадают в здоровый организм через слизистые оболочки и кожу. Таким образом, чаще заражаются работники, ухаживающие за бруцеллезным скотом или обрабатывающие мясо, шерсть, шкуры больных животных.

Алиментарное заражение происходит в основном при употреблении молочных продуктов - сырого молока, сливок, масла, брынзы или недостаточно проваренного мяса бруцеллезного скота. Источником заражения людей также может стать вода, зараженная выделениями больных животных. Таким образом, бруцеллез распространяется не только в очагах инфекции, но и далеко за их пределами.

Бруцеллез характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, которые свидетельствуют о поражении организма в целом, волнообразным течением с чередованием периодов обострения и относительного благополучия или даже отсутствия видимых клинических признаков болезни.

Болезнь сопровождается повышением температуры и лихорадкой четырех типов: ундулирующий, неправильно интермиттирующий, ремиттирующий типы, длительный субфебрилитет.

В борьбе с бруцеллезом, по общему мнению, важнейшее место принадлежит его диагностике. Вместе с тем, особенности клинического течения современного бруцеллеза - преобладание легких и средних форм тяжести течения, стертая клиническая картина острого периода и полиморфизм соматических проявлений при подострой и хронической формах, значительно затрудняют первичную клиническую диагностику бруцеллеза. По данным литературы, из 624 больных острым бруцеллезом ошибочные диагнозы в начале заболевания были поставлены у 256. Это особенно характерно для случаев заболевания с вовлечением в патологический процесс нервной системы. В этих случаях процент ошибочных диагнозов особенно высок. Это свидетельствует не столько о плохой осведомленности практических врачей в вопросах диагностики бруцеллеза, сколько о недостаточной научной разработке клинических и инструментальных критериев диагностики поражений нервной системы при современном течении данного заболевания.

Многочисленные наблюдения клиницистов показали, что в клинике бруцеллеза одно из главных мест занимают поражения нервной системы.

Как видно из анализа литературы, поражение нервной системы при бруцеллезе встречается в 1,3-90,0%. Ученые подтверждают мнение о том, что поражение нервной системы остается одним из ведущих в клинике современного бруцеллеза. Подчеркивается значение нервно-сосу-дистых расстройств.

В литературе нет единства взглядов, по поводу преимущественного поражения центральной или периферической нервной системы при современном бруцеллезе. Одни авторы сообщают о преобладании поражения центральной нервной системы, другие чаще наблюдали нарушения периферической нервной системы.

Всестороннее описание картины современного бруцеллеза представил  Е. С. Белозеров (1985). В своей монографии он обобщил данные многолетних наблюдений коллектива кафедры инфекционных болезней Семипалатинского мединститута. Автор обращает внимание на значимость поражений нервной системы при всех клинических формах бруцеллеза.

Как указывалось выше, ряд авторов отмечают, что при бруцеллезе часто развиваются сосудистые поражения центральной нервной системы, среди которых можно выделить несколько клинических вариантов. Вазомоторные церебральные расстройства клинически характеризуются преходящими, односторонними парестезиями конечностей (чаще руки, чем но

ги), реже наблюдаются скоропреходящие гемипарезы, иногда с афазией, локальные или общие судорожные припадки petit mal, приступы головных болей мигренозного типа. Описаны также спазмы сосудов сетчатки глаза, лабиринта (приступы головокружений).

Вазомоторные церебральные расстройства чаще наблюдаются в поздних стадиях бруцеллеза. Субарахноидальные кровоизлияния при бруцеллезе характеризуются значительным подъемом температуры и затяжным течением. Субарахноидальные геморрагии возникают обычно в подострой или хронической стадиях бруцеллеза, главным образом, в периоды обострений и рецидивов, могут быть самостоятельными или сочетаться с другими формами нейробруцеллеза, например, с бруцеллезным менингитом или менингоэнцефалитом. Поэтому клиническая картина может включать симптомы поражения оболочек мозга, различных черепных нервов, спинальных корешков, а иногда и паренхимы мозга. Благоприятную почву для развития субарахноидального кровоизлияния создает, по-видимому, общеизвестное диффузное поражение сосудов при бруцеллезе, в частности сосудов мягкой мозговой оболочки. Кровоизлияния в паренхиму мозга и тромбозы мозговых сосудов возникают преимущественно в процессе бруцеллезного менингоэнцефалита.

Особенно подчеркивают значение распространенного поражения сосудов (аллергический васкулит) центральной нервной системы при тяжелых формах нейробруцеллеза.

Важнейшим элементом патоморфологической картины бруцеллеза является распространенный продуктивно-деструктивный васкулит аллергического характера. При всех формах бруцеллеза, и в частности при поражении нервной системы, имеет место гиперергический васкулит, который сочетается с резко выраженными мезенхимальными и диссеминированными грануломатозами.

При бруцеллезе имеет место нарушение сосудистой регуляции, для обнаружения которого обычно применяют метод плетизмографии. Выраженная патологическая лабильность сосудистого тонуса, выявляемая независимо указывает на повышенную возбудимость вазомоторных центров, хотя у некоторых больных отмечается инертность сосудистых реакций.

В некоторых исследованиях показана зависимость характера плетизмограмм от формы болезни: отмечается резкая лабильность плетизмограмм при остром бруцеллезе и инертно-примитивный их характер, иногда с полным отсутствием реакций, при хроническом течении заболевания.

Установлена зависимость между степенью аллергической и сосудистой реактивности при бруцеллезе: при гиперреактивности чаще наблюдался волнообразный фон и сильные ответные реакции, при гипореактивности напротив инертный фон и гипореактивные реакции.

Показано, что продуктивно-деструктивный васкулит является важнейшим элементом патоморфологической картины бруцеллеза, нередко обусловливающим и органную патологию при нем.

Исследования состояния капилляров с помощью пробы Нестерова при бруцеллезе также выявляют нарушения, характеризующиеся увеличением числа патологических реакций с выраженным геморрагическим эффектом. Обнаружено, что у больных бруцеллезом повышенная ломкость капилляров при пробе Нестерова встречается в 16 раз чаще, чем у здоровых людей, причем степень ломкости находится в прямой зависимости от тяжести процесса.

Работ, посвященных состоянию церебральной гемодинамики при бруцеллезе, мало. У 85,7% больных с энцефалитами бруцеллезной этиологии методом реоэнцефалографии выявлены патологические изменения. Периферическое кровообращение по данным реовазографии (РВГ) страдало 92% обследованных. Приведенные данные подтверждают мысль, высказанную о том, что нет бруцеллезного больного в подострой или хронической стадии без поражения сердечно-сосудистой системы (130).

В основе значительного многообразия клинических проявлений бруцеллеза лежит воздействие трех факторов: инфекционного, токсического и аллергического (130,126). При острой и подострой формах бруцеллеза преобладают явления интоксикации, при хронических формах, наряду с интоксикацией, присоединяются аллергические изменения в сосудистой системе.

Нарушение гематоэнцефалического барьера рассматривается как начальная стадия развития нейробруцеллеза. Выделяют 2 формы нейробруцеллеза: мезенхимную и паренхиматозную. Для первой из них характерны выраженные клинико-анатомические признаки аллергического воспаления со стороны мезенхимы; при второй форме в резкой степени выявляются неспецифические морфологические изменения элементов нервной паренхимы. По мнению многих авторов, бруцеллезная инфекция поражает всю нервную систему.

В патогенезе нервных нарушений при бруцеллезе важное значение, по-видимому, принадлежит проникновению возбудителей болезни в цереброспинальную жидкость, распространению их в различные отделы нервной системы. В процессе развития бруцеллезной инфекции происходит глубокое поражение гистоструктурных элементов гематоэнцефалического барьера. Обнаружение бруцелл в цереброспинальной жидкости, субарахноидальных пространствах, сосудистых сплетениях, эпендиме и веществе мозга свидетельствует о том, что, наряду с лимфогенным и гематогенным, имеет место и периневральное распространение возбудителей болезни. Анатомические изменения в оболочках мозга, головном и спинном мозге, периферических нервных сплетениях, нервных стволах скелетной мускулатуры, служат морфологическим субстратом многочисленных клинических симптомов и форм заболевания.

Все же, по мнению авторов, периферическая нервная система в ряде случаев вовлекается в процесс гораздо раньше, чем центральная, и как считают многие авторы, поражается в 37-90% случаев, то есть чаще, чем другие отделы. Нарушение периферической нервной системы при бруцеллезе в виде невралгий, невритов, плекситов, радикулоневритов явление почти постоянное.

Согласно представленным данным, уже на ранних этапах изучения проблемы при описании клинических проявлений бруцеллеза отечественные и зарубежные специалисты обращали внимание на поражение нервной системы. Во многих случаях именно эти поражения определяли тяжесть течения и исход заболевания. На основании клинических наблюдений авторы, пришли к заключению, что в патологический процесс вовлекаются как центральная, так и периферическая нервная система с обязательным поражением мозговых оболочек и сосудистой системы.

В литературе есть сообщения о том, что при бруцеллезе возникают поражения со стороны органов чувств. Так, у бруцеллезных больных описаны ириты, кератиты, невриты, атрофия зрительного нерва и другие.

Приводятся случаи некоторых форм поражений спинного мозга, которые могут комбинировать с поражением черепных нервов, часто с поражением зрительных нервов («оптикомиелит») или, еще чаще, - слуховых нервов («акустикомиелит»). Авторы, описывающие клинику поражения мозговых оболочек в виде ограниченных арахноидитов, отмечают также поражения YII и YIII пары черепно-мозговых нервов.

Авторы наблюдали бруцеллезный менингит с вовлечением в патологический процесс черепных нервов (глазодвигательного, лицевого и слухового). Одна из наиболее тяжелых форм поражения нервной системы при бруцеллезе - менингоэнцефалит, почти всегда сопровождается поражением слухового нерва.

Встречается в клинике бруцеллеза также поражение верхних дыхательных путей и органа слуха.

Большой вклад в учение о бруцеллезе внесли отечественные ученые. Ими всесторонне и глубоко изучены симптоматология, патоморфология, терапия, эпидемиология и профилактика этого заболевания.

Практически во всех работах, затрагивающих вопросы клиники бруцеллеза, подчеркивается частота и значимость поражений нервной системы, акцентируется роль сосудистого фактора. Обращается внимание на сложность патогенеза и лечения этих нарушений.

Профилактика бруцеллеза стала более успешной после того, как в практику была внедрена живая противобруцеллезная вакцина (культура бруцелл коровьего типа с ослабленной вирулентностью, но с высокими иммуногенными свойствами по отношению к бруцеллам всех трех типов). Изучение этой вакцины показало полную ее безвредность и высокую эпидемиологическую эффективность; среди привитых людей заболеваемость снизилась в 3-6-10-12-25 раз.


Похожие материалы: