Хирургическая тактика при холедохолитиазе

Разработка и выбор хирургической тактики при холедохолитиазе и механической желтухе с помощью эндоскопических ретроградных вмешательств.

Эндоскопические ретроградные вмешательства с дозированной декомпрессией желчных протоков выполнены в неотложном порядке 151 больному. Они составили 1 подгруппу основной группы. Показаниями к их применению считали блокаду общего желчного протока, вызванную фиксированным камнем или стенозом ТОХ и БДС, осложненную МЖ, холангитом, ПН. Из этих больных 23 ранее перенесли холецистэктомию.

Противопоказаниями к данному методу были острый панкреатит, без наличия блока ТОХ и устья вирсунгова протока, острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность.

Как и в предыдущей группе, основное значение в выборе тактики лечения придавали в первую очередь клиническим проявлениям. 52 (34,4%) больных поступили в среднетяжелом, а 22 (14,6%) — в тяжелом состоянии. У 17 (11,3%) пациентов имелись явления холангита. Клиническая картина проявлялась болями в правом подреберье, эпигастрии, слабостью, недомоганием, тошнотой, периодически рвотой, похуданием, депрессивным синдромом, гиподинамией, тахикардией, пониженным артериальным давлением, кожным зудом с расчесами, иктеричностью кожи, слизистых, гипертермией с ознобами, расстройствами желудочно-кишечного тракта, различными проявлениями геморрагий.

По разработанной системе «весовых» коэффициентов тяжесть состояния больных в 1 подгруппе основной группы составила (-18,5)+(-4,1).

Как известно, одними из показателей ПН являются гипербилирубинемия и гиперферментемия. Исходные показатели данных лабораторных анализов у этих пациентов были на высоких цифрах (табл. 20, 21).

Таблица 20.

Показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Билирубин	1-Основная подгруппа
До 50	42,4±4,0% (n=64)
50-100	18,5±3,2% (n=28)
100-200	22,5±3,4% (n=34)
200-300	8,6±2,3% (n=13)
Свыше 300	6,0±1,9% (n=9)

Таблица 21.

Показатели ферментов крови, ммоль/л.

Ферменты	1-Основная подгруппа
До 1,0	26,5±3,6% (n=40)
1,1-2,0	23,8±3,5% (n=36)
2,1-3,0	18,5±3,2% (n=28)
3,1 и выше	31,1±3,8% (n=47)

Средние показатели билирубина в 1 подгруппе основной группы составили 124,3±22,1 мкмоль/л, а ферментов крови — 2,2±1,3 ммоль/л.

Определенное значение в выборе тактики дальнейшего лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ придавали характеру блока желчевыводящих путей, размерам холедоха и конкрементов в общем желчном протоке, (таб. 22, 23).

Таблица 22.

Размеры холедоха

Холедох	1-Основная подгруппа
До 10 мм	17,9±3,1%* (n=27)
11-20 мм	79,5±3,3% (n=120)
21 и свыше	2,6±1,3%* (n=4)

Средние размеры холедоха в 1 подгруппе основной группы составили 13,7±2,9 мм.

Таблица 23.

Размеры конкрементов в холедохе.

Конкремент	1-Основная подгруппа
До 10 мм	88,7±2,6%* (n=134)
11-20 мм	11,3±2,6% (n=17)
21 и свыше	0%

Средние размеры конкрементов в этой подгруппе были −7,2±2,1 мм.

При поступлении пациентам в течение 12-24 часов проводили коррекцию нарушенных жизненно важных функций организма, затем приступали к выполнению малоинвазивных методов.

В качестве скрининг метода мы использовали УЗИ. Ультразвуковыми критериями для выполнения малоинвазивных вмешательств явились наличие конкрементов в холедохе, дилатация желчных протоков при невозможности визуализации камней в последних.

РПХГ позволяла выявить размеры холедоха, количество и размеры конкрементов, характер блока билиарной системы.

Принимая во внимание опыт других авторов, отмечавших кровотечение различной интенсивности из места выполненной папиллосфинктеротомии, прогрессирование ПН после одномоментной широкой ЭПСТ, мы применяли НБД или дозированную порционную ЭПСТ. Последнюю выполняли у больных с легкой степенью ПН при уровне билирубина менее 100 мкмоль/л, тяжести состояния больных более +5 баллов по шкале «весовых» коэффициентов. При этом вначале производили эндоскопическую папиллотомию длиной до 3-5 мм с рассечением слизистой и мышц собственно сфинктера большого сосочка 12-ти перстной кишки. Затем, обычно на 5-7 сутки, после улучшения общего состояния больных, нормализации билиарного давления, снижения уровня билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, нормализации показателей свертываемости крови, увеличивали размеры папиллотомного разреза до ЭПСТ необходимой длины в зависимости от размеров и количества камней желчных протоков и протяженности стеноза ТОХ и БДС/

У больных с длительностью желтухи более 10 дней, с уровнем билирубина свыше 100 мкмоль/л, временем свертываемости крови более 7 минут, тяжести состояния от +5 до −20 баллов накладывали НБД с осуществлением дозированной декомпрессии билиарной системы со скоростью, разработанной и предложенной А.М. Козыревым (1980). Папиллотомия, как и ЭПСТ, по данным других авторов, оказывалась неадекватной, приводила к повторному вклинению камней вследствие высокого билиарного давления. Кроме того, отмечались явления кровотечения при таком нарушении свертываемости крови.

У 4 больных визуализировать устье БДС не удалось. Им выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия.

При использовании такой тактики лечения у больных отмечена постоянная положительная динамика, проявившаяся улучшением общего состояния, снижением болей и дискомфорта в правом подреберье, уменьшением слабости, недомогания, исчезновением кожного зуда, нормализацией аппетита, сна, температуры тела.

Происходило достоверное постоянное снижение уровня билирубина в крови относительно исходного показателя, который у больных с легкой степенью ПН к 4-5 суткам снижался почти вдвое и нормализовался к 8-10 суткам после выполнения дозированной, порционной ЭПСТ. У больных со средней тяжестью показатели билирубина нормализовались к 13-15 суткам, тяжелой — к 21-25 суткам.

После ЭПСТ активность ферментов переаминирования в крови в первые несколько суток изменялась недостоверно, хотя отмечалась общая тенденция снижения этого показателя. К 5-7 суткам сравнительная оценка трансаминаз уже показывала их достоверную разницу. У больных с легкой степенью ПН концентрация этих ферментов приближалась к норме к 8-10 суткам, со средней степенью это происходило к 12-15 суткам, с тяжелой к 21-25.

Клинический пример. Больной С., 47 лет (и.б. № 7491) поступил в абдоминальное хирургическое отделение 2-клиники II-ТашГосМИ 17.05.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов, темную мочу.

Из анамнеза: 5 лет назад были выявлены камни в желчном пузыре, с тех пор отмечала частые приступы болей в правом подреберье, последний в течение последних 3 дней, который сопровождался желтушностью кожных покровов.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 120/80 мм рт.ст. Температура тела 36,8⁰С. Живот болезненный в правом подреберье, печень выступает на 1 см из-под ребра, плотная болезненная, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет.

Билирубин: общий — 97,0 мкмоль/л, прямой — 74,0 мкмоль/л, непрямой — 23,0 мкмоль/л, АСТ — 1,2 ммоль/л, АЛТ — 1,4 ммоль/л.

На УЗИ желчный пузырь 70×28 мм, стенки толщиной 3 мм, уплотнены. В полости желчного пузыря множество конкрементов от 5 до 15 мм. Холедох расширен до 13 мм.

17.05.99 произведена РХПГ, на которой отмечается расширение холедоха до 13-14 мм, в терминальном отделе его определяется тень конкремента до 11 мм. Минимальный диаметр холедоха над камнем 12 мм. Произведена порционная папиллотомия до 3-4 мм. Через выполненное отверстие отмечено поступление желчи.

Проводилась инфузионная, гепатотропная, дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия. Состояние больного улучшилось, боли в правом подреберье, диспепсические расстройства купировались на 1-е сутки. 22.05.99. показатель билирубина составил 32 мкмоль/л, АЛТ — 1,1 ммоль/л, АСТ — 1,2 ммоль/л. Желтушность кожных покровов значительно уменьшилась. Моча посветлела. Общую положительную тенденцию отражает динамика «весовых» показателей состояния больного.

23.05.99. на 6-е сутки после порционной папиллотомии при удовлетворительном состоянии больного произведена ЭПСТ до 15 мм. При контрольном УЗИ через 2 суток диаметр холедоха уменьшился до 6 мм. На повторной РХПГ в холедохе камня нет. В связи с наличием конкрементов в желчном пузыре, 26.05.99., на 9 сутки от начала 1 этапа, выполнено другое малотравматичное вмешательство — ЛХЭ.

При средней и тяжелой степени ПН, билирубинемии более 100 мкмоль/л, продолжительности желтухи более 10 дней первым этапом проводили НБД с дозированной декомпрессией, в последующем выполняли ЭПСТ.

Клинический пример. Больная Б., 69 лет (и.б. № 635) поступила в общехирургическое отделение 2-клиники II-ТашГосМИ 20.01.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность и зуд кожных покровов, слабость, слабость, недомогание.

Из анамнеза: Больна в течение 2-х лет, последний приступ в течение 11 дней, который сопровождался пожелтением кожи, склер, потемнением мочи, осветлением кала. Страдает ИБС, стенокардией напряжения, артериальной гипертонией.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 160/90 мм рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, печень увеличена +1+1,5 см, плотная, болезненна, небольшой дефанс мышц, слабо положительный симптом Грекова-Ортнера, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин: общий — 186,0 мкмоль/л, прямой — 119,0 мкмоль/л, непрямой — 67,0 мкмоль/л, мочевина 10,1 ммоль/л, АСТ — 1,8 ммоль/л, АЛТ — 2,4 ммоль/л, белок 61,3 г/л, свертываемость крови 7-8 мин. При УЗИ отмечено расширение холедоха до 20 мм.

Установлен НБД. Проводилась дозированная декомпрессия билиарной системы, гепатотропная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия, коррекция сердечной патологии. За сутки по НБД отходило 300-500 мл желчи. Состояние улучшилось. Регрессировали проявления МЖ, ПН. На 7 сутки функционирования НБД жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, моча обычной окраски, показатель билирубина составил 37 мкмоль/л, АЛТ — 1,2 ммоль/л, АСТ — 0,9 ммоль/л. Свертываемость крови 3-5 мин. Нормализовались другие лабораторные тесты. Общую положительную тенденцию отражает динамика «весовых» показателей состояния больного.

На 8 сутки произведена ЭПСТ необходимой длины. При контрольном УЗИ на 2-е сутки после ЭПСТ диаметр холедоха 5 мм. На повторной РХПГ в желчных протоках камней нет, в желчном пузыре два больших камня и мелкие. В связи с чем на 11 сутки от начала НБД и на 3 после широкой ЭПСТ применен еще один малотравматичный метод — ЛХЭ, которым завершено лечение этой тяжелой патологии.

У 8 больных не удалось провести НБД по техническим причинам, вследствие анатомических особенностей, вклинения камня, выраженного и протяженного стеноза, поэтому в 6 случаях произведена порционная папиллотомия, а в 2-х — супрапапиллярная холедоходуоденостомия (СП ХДС). После вмешательства у всех пациентов отмечено поступление желчи через произведенный разрез. Однако в последующем у 4 пациентов отсутствовала какая-либо положительная динамика, у 4, более того, выявлено прогрессирование явлений ПН. У 4 больных с наложенным НБД состояние оставалось стабильно тяжелым.

Следует отметить, что все эти 12 пациентов имели тяжелую степень ПН. Концентрация билирубина превышала уровень 200 мкмоль/л, ферментов — 2 ммоль/л. Билиарное давление было свыше 300 мм вод ст.

Причиной неэффективности порционной папиллотомии и НБД явилось отсутствие возможности проведения контролируемой дозированной декомпрессии билиарной системы в условиях выраженной МЖ, тяжелой степени ПН, высокого внутрипротокового давления. В связи с чем в дальнейшем у таких тяжелых пациентов лечение сразу начинали с ЧЧЭБВ.

Клинический пример. Больная Ш., 69 лет (и.б. № 5579) поступила в хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 24.04.99. с жалобами на тупые боли в правом подреберье, пожелтение и зуд кожных покровов в течение 3 месяцев, слабость, недомогание, плохой аппетит, сон, тошноту, периодически рвоту.

Из анамнеза: 10 лет выявлены камни в желчном пузыре. Отмечала частые приступы болей в правом подреберье после погрешностей в диете, приема жирной, жареной, грубой пищи. Последний приступ за 3 месяца до поступления, когда появились и постепенно развились вышеуказанные явления.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 150/90 мм рт.ст. В правом подреберье пальпируется болезненная увеличенная на 2 см плотная печень, положительный симптом Кера, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин крови: общий — 250,0 мкмоль/л, прямой — 187,0 мкмоль/л, непрямой — 63 мкмоль/л, АСТ — 2,3 ммоль/л, АЛТ — 2,9 ммоль/л, мочевина 10,3 ммоль/л, белок 59,2 г/л, свертываемость крови 8-9 мин.

На УЗИ выявлено расширение холедоха до 19 мм, в просвете которого определяются тени 2-х конкрементов 14 и 16 мм.

При дуоденоскопии канюлировать устье фатерова сосочка не удалось из-за вклиненного в ТОХ несмещаемого конкремента. Выполнена торцевым папиллотомом СП ХДС на камне до 3-4 мм. Отмечено небольшое поступление желчи из папиллотомного отверстия. Несмотря на это провести катетер в желчные протоки для осуществления НБД не удалось из-за выраженной девиации хода в холедох. Выполнение разреза большей длины было чревато повреждением стенки 12 перстной кишки из-за короткой продольной складки над БДС.

В 1-е сутки после вмешательства у больной отмечено кровотечение из ЖКТ — черный жидкий стул, снижение гемоглобина с 121 г/л до 102 г/л. Диагностировано кровотечение из эндоскопического разреза БДС и произведена его остановка диатермокоагуляцией.

В последующие дни отмечено некоторое ухудшение состояния. Больная стала более вялой, заторможенной, увеличилась иктеричность кожи, склер. Ухудшились и лабораторные показатели. Билирубин: общий — 258,0 мкмоль/л, прямой — 140,0 мкмоль/л, непрямой — 118 мкмоль/л. ммоль/л, АСТ — 2,3 ммоль/л, АЛТ — 2,7 ммоль/л, мочевина 10,4 ммоль/л, белок 57,5 г/л, свертываемость крови 8-9 мин.

Ввиду невозможности эффективного выполнения ЭРВ и прогрессирования ПН 28.04.99. больной выполнена ЧЧХГ, на которой установлено, что холедох расширен до 16 мм. В средней части его визуализируется тени 2-х конкрементов 16 и 12 мм, а в терминальной части тень конкремента до 7 мм, стеноз ТОХ протяженностью более 15 мм и контрастируется желчный пузырь с множеством конкрементов. Давление в ЖВП составило 340 мм вод. ст., наложена ЧЧХС.

Больной проводилась декомпрессия ЖВП по разработанной нами методике. На 5 сутки отмечалось снижение билиарного давления до 40 мм вод.ст. К 12 суткам жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, моча обычной окраски, билирубин составил 45 мкмоль/л, АЛТ — 1,1 ммоль/л, АСТ — 0,8 ммоль/л. Свертываемость крови 4-5 мин. Нормализовались другие лабораторные тесты. Общую положительную тенденцию отражает динамика «весовых» показателей состояния больного.

Ввиду наличия нескольких крупных камней в холедохе, протяженного стеноза ТОХ, невозможности коррекции этих патологических состояний эндохирургическими вмешательствами 15.05.99. произведена открытая операция: холецистэктомия, холедохолитотомия с глухим швом холедоха на чрескожном дренаже, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика. Благодаря примененным на 1 этапе малоинвазивным вмешательствам, объемная операция протекала при удовлетворительном состоянии больного, восстановленном гомеостазе. Это обеспечило благоприятное течение послеоперационного периода. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 10-е сутки после операции.

Таким образом, ЭРВ необходимо применять при холедохолитиазе, осложненным МЖ при показателях билирубина не более 100 мкмоль/л, продолжительности заболевания не более 10 дней и времени свертывания крови не более 7 минут. При этом тяжесть состояния должна быть не менее +5 баллов по шкале «весовых» коэффициентов.

При тяжести состояния от +5 до — 20 баллов, билирубинемии от 100 до 200 мкмоль/л необходимо накладывать НБД с проведением дозированной декомпрессии. В остальных случаях необходимо проведение ЧЧЭБВ.

< Предыдущая		Следующая >