Клинические примеры - боли в нижних конечностях

Клинический пример: Больной З., 61 лет поступил с отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в обеих нижних конечностях, онемение, похолодание конечностей, перемежающую хромоту через 90-100 метров. Из анамнеза болен в течении 2.5 лет. Получал стационарное консервативное лечение.

При поступлении: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожный покровы бледной обычной окраски. В легких: ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон. Сердце: тоны приглушены, ритмичные, АД 140/90 мм. рт. ст., пульс — 88, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Локально: при осмотре обе нижние конечности бледной окраски, холодная на ощупь, отмечается атрофия мышц, выпадение волос. Пульсация на бедренных артериях с обеих сторон не определяется. На УЗДГ нижних конечностей: кровоток на бедренных и подколенных артериях с обеих сторон коллатеральный, на артериях стопы звук. ЛПИ — 0.45.

Изучена агрегационная способность тромбоцитов. Скорость агрегации тромбоцитов — 1.98 см/мин, амплитуда агрегации — 2.78 см., агрегационная активность тромбоцитов — 1.99 мкмоль АДФ. Липидный обмен: общий ХС — 255.31 мг/дл, ТГ — 247.64 мг/дл, ХС ЛПНП — 183.28 мг/дл, ХС ЛПВП — 21.7 мг/дл.

На ангиограмме отмечается окклюзия наружных подвздошных артерии с обеих сторон, стеноз правой подвздошной и бедренной артерии. Периферическое русло состоятельное.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия подвздошных артерии с обеих сторон. Стеноз правой подвздошной и бедренной артерии. Ишемия IIБ степени обеих нижней конечности.

Больному произведено двухсторонне аорто-бедренное аллошунтирование. В послеоперационном периоде получал консервативную терапию. Через 12 дней после операции выписан в удовлетворительном состоянии. Ишемия левой нижней конечности I степени.

Через 2 месяца после первичной операции больной поступает с явлениями острого тромбоза левой бранши протеза. В анализах отмечается высокие показатели агрегационной активности тромбоцитов и липидного обмена. Скорость агрегации тромбоцитов — 2.02 см/мин, амплитуда агрегации — 2.97 см., агрегационная активность тромбоцитов — 1.97 мкмоль АДФ. Липидный обмен: общий ХС — 259.43 мг/дл, ТГ — 254.36 мг/дл, ХС ЛПНП — 194.32 мг/дл, ХС ЛПВП — 19.2 мг/дл. Больному выполнена тромбэктомия. Через 8 дней после повторной операции больной выписан на амбулаторное наблюдение.

Обследован через 6 месяцев. Высокие показатели агрегационной активности тромбоцитов и липидного обмена сохраняются. Скорость агрегации тромбоцитов — 2.04 см/мин, амплитуда агрегации — 2.89 см., агрегационная активность тромбоцитов — 2.02 мкмоль АДФ. Липидный обмен: общий ХС — 261.34 мг/дл, ТГ — 257.53 мг/дл, ХС ЛПНП — 196.43 мг/дл, ХС ЛПВП — 18.9 мг/дл.

Таким образом, изучение показателей показало, что достоверных изменений агрегационной способности тромбоцитов в раннем и ближайшем послеоперационном периоде не происходит. Сохраняющийся высокий уровень показателей агрегационной способности тромбоцитов обуславливает высокий риск развития тромбозов.

Сравнительный анализ показателей агрегационной способности тромбоцитов в контрольной и основных группах показал, что уже начиная со второй недели происходит достоверное отличие их показателей, и, в основной группе, уже к конце первого месяца показатели агрегационной способности тромбоцитов нормализуются.

Таким образом, анализ показателей агрегационной способности тромбоцитов показал высокую эффективность ГЛП и целесообразность ее применения в течении 1 месяца.

В группе, принимавшие гиполипидемические препараты, за время наблюдения и лечения прогрессирования атеросклеротического процесса не отмечено.

Для определения периодичности курса лечения, параллельно с изучением липидного обмена, изучалось степень изменения показателей агрегационной способности тромбоцитов у 10 больных после месячного курса лечения ГЛП с последующим прекращением приема препаратов. Критерием для определения периодичности курса лечения явилось статистически достоверное изменение показателей агрегационной способности тромбоцитов.

Изменение показателей агрегационной способности тромбоцитов после месячного курса лечения ГЛП.

Сравнительный анализ показателей агрегационной способности тромбоцитов в динамике показал, что скорость агрегации тромбоцитов начинает возрастать к началу 3 месяца, показатель амплитуды агрегации тромбоцитов начинает увеличиваться к концу 4 месяца послеоперационного периода и агрегационная активность тромбоцитов снижается к концу 3 месяца. Именно к этому моменту результаты показателей начинают достоверно отличаться от исходного уровня.

Таким образом, для коррекции показателей агрегационной активности тромбоцитов, аналогично показателям липидного обмена, и профилактики развития послеоперационных осложнений целесообразно применение гиполипидемических препаратов в течении 1 месяца с периодичностью курса лечения однократно в 3 месяца.

Клинический пример: Больной Д., 48 лет поступил с отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в правой нижней конечности, онемение, похолодание правой нижней конечности, затруднение ходьбы, перемежающую хромоту через 20-25 метров. Из анамнеза болен в течении 4 лет. Амбулаторно получал консервативное лечение. При поступлении: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожный покровы обычной окраски. В легких: ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон. Сердце: тоны приглушены, ритмичные, АД 140/100 мм. рт. ст., пульс — 82 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Локально: при осмотре правая нижняя конечность бледной окраски, холодная на ощупь, отмечается атрофия мышц с выпадением волос. Пульсация на бедренной артерии справа не определяется. Слева пульсация на бедренной и подколенной артериях ослаблены. На УЗДГ нижних конечностей: кровоток справа на бедренной и подколенной артерии коллатеральный, слева — на бедренной и подколенной артерии измененно магистральный кровоток. На артериях стопы справа звук, слева — коллатеральный кровоток. ЛПИ справа — 0.48, слева — 0.72.

На ангиограмме отмечается окклюзия правой подвздошной артерии и стеноз левой подвздошной артерии. Периферическое русло состоятельное.

Изучена агрегационная способность тромбоцитов. Скорость агрегации тромбоцитов — 1.99 см/мин, амплитуда агрегации — 2.82 см., агрегационная активность тромбоцитов — 1.97 мкмоль АДФ. Липидный обмен: общий ХС — 258.13 мг/дл, ТГ — 251.34 мг/дл, ХС ЛПНП — 183.32 мг/дл, ХС ЛПВП — 20.7 мг/дл.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия правой подвздошной артерии и стеноз левой подвздошной артерии. Ишемия III ст. правой нижней конечности.

Больному произведено двухсторонне аорто-бедренное аллошунтирование. В послеоперационном периоде

больному назначен колестид по 15 мг. в сутки.

Через 1 месяц после приема колестида показатели агрегационной активности тромбоцитов нормализовались. Скорость агрегации тромбоцитов — 0.34 см/мин., амплитуда агрегации — 0.65 см., агрегационная активность тромбоцитов — 4.71 мкмоль АДФ, показатели липидного обмена также нормализовались: общий ХС — 198.12 мг/дл, ТГ — 197.34 мг/дл, ХС ЛПВП — 35.2 мг/дл, ХС ЛПНП — 154.31 мг/дл.

Через 2 месяца после проведенной операции прогрессирование явлений ишемии не отмечается. Скорость агрегации тромбоцитов — 0.35 см/мин., амплитуда агрегации — 0.67 см., агрегационная активность тромбоцитов — 4.58 мкмоль АДФ, показатели липидного обмена также нормализовались: общий ХС — 199.45 мг/дл, ТГ — 199.43 мг/дл, ХС ЛПВП — 34.1 мг/дл, ХС ЛПНП — 156.23 мг/дл. Больной назначен повторный курс лечения ГЛП.

Больной обследован через 3 года после операции. Прогрессировании атеросклеротического процесса и нарастание явлений ишемии не отмечается.

Таким образом, включение в комплекс лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей гиполипидемических препаратов позволяет нормализовать показатели агрегационной способности тромбоцитов вместе с показателями липидного обмена и способствуют предупреждению развития послеоперационных осложнений и прогрессирования атеросклеротического процесса.