Клинико-аудиологическая характеристика

В связи с поставленными задачами под нашим наблюдением было 68 больных с ХГСО, находящихся на стационарном лечении во Второй клинике II — ТашГосМИ. Из них мужчин было 38, женщин 30. Возраст больных составил от 7 до 50 лет.

Больные нами условно разделены на две группы: в I — группу вошли 25 больных, которым проведена аттикоантротомия с мастоидопластикой по «закрытому» типу (основная группа), и во II — группу включены 43 больных с ХГСО, которым была проведена санирующая операция — аттикоантротомия по «открытому» типу (группа сравнения). Разделение больных на такие две группы было необходимо для того, что в I — группе нами был проведен полный комплекс клинико-аудиологических исследований в до и послеоперационном периоде, а во II — группе нами ретроспективно проанализированы данные истории болезни больных, а такие исследования, как отомикроскопия, компьютерно-томографические исследования, аудиометрия в расширенном диапазоне частот, надпороговые тесты и речевая аудиометрия в дооперационном периоде не была произведена. В данной группе только у 36 больных нами удалось изучить отдалённые результаты в послеоперационном периоде и эти данные явились основанием для сравнения эффективности результатов санирующих операций в морфологическом и функциональном аспекте.

Из 68 больных 13 или 19,1% поступило в экстренном порядке, 52 (76,4%) в плановом порядке. Среди нозологических форм заболеваний мезотимпанит диагностирован у 49 (72,7%) больных, эпимезотимпанит у 10 (14,7%) и эпитимпанит у 9 (13,2%). Обострение хронического гнойного среднего отита наблюдалось у 13 (19,1%) больных, часто рецидивирующая форма у 55 (76,4%) больных. 3 (4,4%) больных с обострениями были прооперированны в экстренном порядке. Этим больным произведена операция — аттикоантротомия. Остальные 10 (14,6%) больных с обострением процесса прооперированны через 5 дней после консервативной терапии. Больные с рецидивирующей формой ХГСО (55, 76,4%) ранее неоднократно получали консервативное лечение и после определённой предоперационной подготовки подвергались реконструктивно-пластическим операциям — аттикоантротомии с мастоидопластикой с аутокостью, аутофасцией и периостом височной мышцы.

Основными жалобами обследованных больных в стадии обострения ХГСО были на боли в ухе (у 11, 16,1%), головную боль (у 9, 13,2%), обильные гнойные выделения из больного уха (у 13, 19,1%), повышение температуры тела до 380С и выше (у 12, 17,6%), шум в ушах (у 8, 11,6%), общую слабость (у 12, 17,6%) и потливость (у 9, 13,2%).

При отоскопии гнойные выделения из ушей обнаружено у всех больных, мезотимпанит с центральной, субтотальной и тотальной перфорацией у 49 (72,7%) больных, эпимезотимпанит у 10 (14,7%) больных, эпитимпанит у 9 (13,2%) больных, грануляционная ткань у 19 (27,9%), полип уха у 5 (7,3%), холестеатомные чешуйки у 42 (61,7%), спаянность рукоятки молоточка с промонториальной стенкой у 3 (4,4%) больных. Следует отметить, что результаты отоскопии дают лишь общее представление о состоянии о состоянии барабанной перепонки и барабанной полости. Учитывая особенности течения хронических гнойных средних отитов, нами проведена отомикроскопия. Для этой цели использован отоскоп фирмы «Wellch Allyn» и операционный микроскоп — Operation microskop 220 фирмы «Carl Zeiss», при увеличении 4×20, после чего полученные результаты отоскопии и отомикроскопии были сопоставлены. При этом наше особое внимание было обращено на следующие признаки: наличие перфорации и её локализация, патологическое отделяемое и её характер, состояние остатков барабанной перепонки (спаянность с промонториальной стенкой, наличие участков атрофии и уплотнений), состояние слизистой оболочки барабанной полости, состояние цепи слуховых косточек, состояние окна преддверия и улитки, состояние устья слуховой трубы. Результаты этих исследований приведены в таблице № 3.1.1.

Результаты отоскопического и отомикроскопического обследования больных с ХГСО в дооперационном периоде

Отоскопические признаки

Количество выявленных признаков

Закрытый тип (n=25)

Открытый тип (n=43)

Отоскопия

 

Отомикроскопия

 

 

Отоскопия

 

 

Отомикроскопия

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

 

1.

 

 

 

2.

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

8.

Перфорация барабанной перепонки:

— центральная

— субтотальная

— тотальная

Нозологическая форма:

— мезотимпанит

— эпимезотимпанит

Патологическое отделяемое:

— гнойное

— слизисто- гнойное

— серозное

Состояние остатков

барабанной перепонки:

— спаянность с медиальной стенкой

— участки атрофии и уплотнений

— отложения солей

Состояние слизистой барабанной полости:

— нормальная

— эпидермизация

— мукозит

— холестеатома

— грануляции, полипы

— рубцовые спайки

Состояние цепи слуховых косточек:

— сохранено, подвижные

— спаянность с промонториальной стенкой

— кариес и разрушение: молоточка

наковальни

Состояние устья слуховой трубы:

-нормальная

-грануляции

-рубцы

-эпидермис

Состояние слизистой барабанной перепонки:

-фибромы

-тимпаносклеро-тические бляшки

 

 

 

 

8

6

4

 

3

4

 

 

16

 

5

1

 

 

 

 

3

 

2

6

 

 

7

5

4

6

 

13

2

 

 

 

12

 

 

3

 

 

4

1

 

 

18

2

2

3

 

 

-

 

1

 

 

 

 

32

24

16

 

12

16

 

 

64

 

20

4

 

 

 

 

12

 

8

24

 

 

28

20

16

24

 

52

8

 

 

 

48

 

 

12

 

 

16

4

 

 

72

8

8

12

 

 

-

 

4

 

 

 

 

6

5

4

 

4

6

 

 

16

 

5

1

 

 

 

 

8

 

9

9

 

 

5

12

8

16

 

6

7

 

 

 

8

 

 

9

 

 

8

3

 

 

10

6

5

4

 

 

3

 

8

 

 

 

24

20

16

 

16

24

 

 

64

 

20

4

 

 

 

 

32

 

36

36

 

 

20

48

32

64

 

24

28

 

 

 

32

 

 

36

 

 

32

12

 

 

40

24

20

16

 

 

12

 

32

 

 

 

 

16

12

5

 

6

6

 

 

28

 

12

3

 

 

 

 

4

 

6

-

 

 

32

-

-

36

 

23

8

 

 

 

-

 

 

-

 

 

-

-

 

 

-

-

-

-

 

 

-

 

-

 

 

 

 

37,2

27,9

11,6

 

13,9

13,9

 

 

65,1

 

27,9

7

 

 

 

 

9,3

 

13,9

-

 

 

74,4

-

-

83,7

 

53,5

18,6

 

 

 

-

 

 

-

 

 

-

-

 

 

-

-

-

-

 

 

-

 

-

 

 

 

 

-

-

-

 

-

-

 

 

-

 

-

-

 

 

 

 

-

 

-

-

 

 

-

-

-

-

 

-

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

-

-

 

 

-

-

-

-

 

 

-

 

-

 

 

 

-

-

-

 

-

-

 

 

-

 

-

-

 

 

 

 

-

 

-

-

 

 

-

-

-

-

 

-

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

-

-

 

 

-

-

-

-

 

 

-

 

-

 

 













Из таблицы № 3.1.1 видно, что сравнительная оценка данных отоскопии и отомикроскопии у исследуемой I — группы больных показала, что при отомикроскопии удаётся выявить ряд дополнительных признаков, характеризующих состояние звукопроводящей системы среднего уха, распространённость и особенности течения заболевания. Так, если при отоскопии нормальная слизистая барабанной полости выявлена в 7 случаях, то при отомикроскопии в 5, явления мукозита в 5 и 12, наличие холестеатомы в 4 и 8, грануляции и полипы в 6 и 8 случаях соответственно.

Наиболее ценная информация получена при осмотре устья Евстахиевой трубы: у 6 больных выявлены грануляции, у 5 рубцовые сужения, у 4 покрытие эпидермисом, что трудновато для визуализации при обычной отоскопии. Аналогичная картина отмечена и при изучении слизистой барабанной полости, так в 12 случаях выявлена эпидермизация слизистой барабанной полости, у 8 явления мукозита, у 8 тимпаносклеротические бляшки, у 3 фибромы в задненижних карманах. Отложение солей и окостенение остатков барабанной перепонки обнаружены в 9 случаях.

Нами не удалось сравнивать результаты отоскопии и отомикроскопии в дооперационном периоде у больных II — группы (хотя они приведены в таблице 3.1.1), так как отомикроскопия этим больным ранее не проводилась, а результаты отоскопических исследований как в I, так и во II — группе почти сходны. Хотелось бы отметить, что проведение отомикроскопии больным с гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха даёт ценную информацию о состоянии системы среднего уха, что имеет важное значение при проведении реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций.

Из приведенных данных видно, что проходимость слуховой трубы является одним из основных критериев эффективности реконструктивных операций на среднем ухе. В данной группе больных нами выявлена I степень — у 8 больных, II степень — у 21, III степень — у 28, IV степень — у 7, V степень — у 2. У тех больных, у которых причиной нарушения проходимости слуховой трубы были эпидермизация, вторичная мембрана и грануляции, то во время проведения санирующих операций производили удаление их, а имеющийся воспалительный процесс лечился консервативным методом.

При рентгенологических исследованиях у всех больных данной группы выявлены костно-деструктивные изменения в аттике, антруме и в клеточных структурах сосцевидного отростка. В 10 случаях было подозрение на наличие холестеатомных образований.

При оценке состояния звукопроводящей и звуковоспринимающей системы, а также уровня выраженности деструктивных процессов в среднем ухе, основное значение имеет комплексное аудиологическое исследование.

При исследовании остроты слуха живой речью в дооперационном периоде у 68 больных, установлено, что у 46 (67,6%) больных выявлено понижение шёпотной речи до 1 м, от 1,1 до 3 м — у 11 (16,1%) больных, от 3,1 до 5 м — у 8 (11,7%) больных, у 2 больных восприятие шёпотной речи было нормальным, у 3 (4,4%) больных восприятие шёпотной речи вообще отсутствовало. Нарушение разговорной речи выявлено у 67 обследованных: до 5 м — у 48 (70,5%) больных, от 5,1 до 10 м — у 15 (22%) больных, от 10,1 до 16 м — у 5 (7,3%) больных. Полной потери восприятия разговорной речи не наблюдалось ни у одного больного.

Восприятие шёпотной и разговорной речи у обследованных больных с ХГСО (n = 68)

Восприятие речи

Шёпотная речь

%

Разговорная речь

%

1.

Речь не воспринимает

3

4,4

-

-

2.

У ушной раковины

(до 1 м)

46

67,6

2

2,9

3.

От 1,1 до 3 м

11

16,1

12

17,6

4.

От 3,1 до 5 м

8

11,7

34

50

5.

От 5,1 до 10 м

-

-

15

22

6.

От 10,1 до 16 м

-

-

5

7,3

При проведении камертональных исследований звукопроводящий характер нарушения слуха выявлено почти у всех обследованных: латерализация Вебера в поражённую сторону, отрицательные опыты Ринне, Федеричи, Бинга, удлинение Швабаха.

При исследовании порогов слуха тональной пороговой аудиометрией у всех больных выявлено повышение порогов воздушной проводимости. Из них повышение порогов воздушной проводимости от 10 до 30 дБ при нормальном костном звукопроведении отмечено у 17 (25%) больных, причём аудиометрическая кривая имела горизонтальную линию, то есть повышение порогов наблюдалось по всей тон шкале.

У 68 больных отмечено понижение слуха на низких (125-500 Гц) и высоких частотах (4000-8000 Гц) на 45-50 дБ, при относительной сохранности слуха в речевой зоне (500-2000 Гц на 30-35 дБ). С повышением порогов воздушной проводимости на 55-60 дБ на низких и на 60-70 дБ на высоких частотах наблюдается присоединение сенсоневральной тугоухости. Это наблюдается у тех больных, которые болели 10-15 лет и более, и у них при отомикроскопии выявлены выраженные патоморфологические изменения.

Для оценки эффективности и прогнозирования реконструктивно-слухулучшающих операций необходимо было проанализировать степень потери слуха на каждой полосе частот по воздушной и костной проводимости. Поэтому, нами приведены особенности потери слуха по всей тон шкале по воздушной и костной проводимости. Так на частотах 125-250 Гц (мы объединили две эти близкие частоты с целью во-первых для удобства, и во-вторых выявленные пороги на этих частотах не имеют существенных различий) потеря слуха у 3 (4,4%) больных составило 30-35 дБ, у 32 (47%) больных составило 40-45 дБ, у 24 (35,3%) больных 50-65 дБ, у 9 (13,2%) больных 70-80 дБ. На частоте 500 Гц потеря слуха на 30-35 дБ отмечена у 31 (45,6%) больных, на 40-45 дБ у 24 (35,3%) больных, на 50-65 дБ у 10 (14,7%) больных, на 70-80 дБ и более у 3 (4,4%) больных. С повышением порогов воздушной проводимости у отдельных больных наблюдается и повышение порогов костной проводимости. Так, на частоте 500 Гц у 10 (14,7%) больных наблюдалось повышение порогов костной проводимости на 10-15 дБ, на 20-35 дБ у 3 (4,4%) больных, на 40-50 дБ у 2 (2,9%) больных.

В речевой зоне, то есть от 1000 до 2000 Гц в данной группе больных отмечено относительная сохранность слуха: повышение порогов воздушной проводимости на 30-35 дБ отмечено у 44 (64,7%) больных, на 40-45 дБ у 16 (23,5%) больных, на 50-65 дБ у 8 (11,8%) больных, в выраженной степени потери слуха на этих частотах не наблюдалось.

Повышение порогов костной проводимости на 10-15 дБ наблюдалось у 9 (13,2%) больных, на 20-35 дБ у 4 (5,9%) больных, на 40-50 дБ у 2 (2,9%) больных.

С увеличением частоты тон шкалы (4000-8000 Гц) наблюдалось увеличение числа больных с более выраженными повышениями порогов воздушной и костной проводимости. Так, повышение порогов воздушной проводимости на 30-35 дБ выявлено у 34 (50%) больных, на 40-55 дБ у 20 (29,4%) больных, на 60-65 дБ у 9 (13,2%) больных, на 70-80 дБ у 3 (4,4%) больных, на 85 дБ и выше у 2 (2,9%) больных.

Определённые сдвиги порогов отмечены и при костной проводимости. Так, повышение порогов костной проводимости на 20-30 дБ наблюдалось у 9 (13,2%) больных, на 40-50 дБ у 6 (8,8%) больных. Обрыв воздушной и костной проводимости выявлен у 2 (2,94%) больных. Эти больные длительное время страдали хроническим рецидивирующим гнойным средним отитом и носили слуховой аппарат.

Наиболее информативным в дифференциальной диагностике кондуктивной и сенсоневральной тугоухости при ХГСО является исследование слуха в низком (20-100 Гц) и расширенном диапазоне частот (10-20 КГц), что согласуется и с данными литературы.

Низкочастотная аудиометрия проведена у 22 больных, которые поступили в плановом порядке. Почти у всех обследованных больных выявлено повышение порогов, а в отдельных случаях и отсутствие воздушного звукопроведения на низких частотах, хотя при обычной тональной пороговой аудиометрии в определённой степени отмечалась сохранность воздушного звукопроведения по этим частотам.

Анализ восприятия звуков через воздух на низких частотах показал, что у 12 (54,5%) больных с ХГСО на частоте 20-40 Гц наблюдалось отсутствие и у этих больных на частоте 50-60 Гц отмечено повышение порогов воздушного звукопроведения на 45-60 дБ, а на частоте 80-100 Гц на 40-45 дБ. У тех больных, у которых на частотах 125-250 Гц наблюдалась высокая степень потери слуха на 55-80 дБ по воздушному проведению отмечено отсутствие восприятие на частотах от 20 до 80 Гц у 12 (54,5%) больных, то есть наблюдается сдвиг нижней границы тон шкалы вправо.

При изучении восприятия звуков на низких частотах отмечено, что в зависимости от состояния звукопроводящей системы могут наблюдаться в различной степени нарушения воздушной звукопроведения от повышенных порогов и до полной потери звукопроведения на этих частотах, хотя при тональной пороговой аудиометрии сохраняется воздушное звукопроведение по всей тон шкале. Таким образом, исследование слуха на низких частотах может быть объективным критерием для дифференциальной диагностики различных форм тугоухости.

Проведенное нами исследование слуха в расширенном диапазоне частот показало, что у 6 (8,8%) больных, у которых имелось повышение порогов костной проводимости при тональной пороговой аудиометрии, отмечено более выраженное повышение порогов на частотах 14-16 КГц, и составило 25-30 дБ, а у 2 больных наблюдался обрыв костной и воздушной проводимости с частоты 12 КГц. По-видимому, повышение порогов звуковосприятия на высоких частотах характерно для сенсоневральной тугоухости, причиной которого в наших исследованиях явилось длительное воздействие гнойно-воспалительного процесса на внутреннее ухо.

В плане проведения санирующих, и особенно когда решается вопрос о слухулучшающих операциях, необходимым условием является исследование слухового восприятия ультразвука и дифференциального порога восприятия интенсивности звуковых сигналов, потому что эти методы дополняют данные аудиологических исследований и дают ценную информацию о состоянии звуковоспринимающей системы. Так, повышение порогов слухового восприятия к ультразвуку (от 1,5 до 9 Вольт, в норме от 0,6 до 1,2 Вольт) выявлено у 5 (20%) больных, нормальные пороги у 17 (68%) больных. У 3 (4,4%) больных, у которых отмечен обрыв костно-воздушной проводимости на частотах 4-8 КГц, слуховое восприятие к ультразвуку отсутствовало.

Усреднённые показатели аудиограмм у больных с ХГСО (n=68)

Частота,

Гц

Состояние слуха, дБ

Воздушная проводимость

Костная проводимость

20

-

-

40

-

-

50

51,6±6,0

-

60

48,3±6,0

-

80

43,8±6,0

-

100

41,0±5,9

-

125

52,3±6,0

6,8±3,0

250

49,5±6,0

6,3±2,9

500

42,8±6,0

6,8±3,0

1000

39,5±5,9

4,3±2,4

2000

41,9±5,9

7,3±3,1

4000

42,3±5,9

3,5±2,2

6000

15,2±4,3

3,8­±2,3

8000

15,7±4,4

3,7±2,3

10000

19,0±4,7

5,0±2,6

12000

17,1±4,5

5,0±2,6

14000

17,5±4,6

5,0±2,6

16000

13,1±4,1

3,8±2,3

18000

-

10,7±3,7

20000

-

10,0±3,6

Результаты исследования величины дифференциального порога восприятия силы звука у большинства обследованных нами больных (у 18, 72%) выявил звукопроводящий тип тугоухости (1,2-1,8 дБ), только у 7 (28%) больных отмечено изменение интенсивности на 0,6-0,8 Вольт, что характерно для поражения звуковоспринимающей системы.

Анализ результатов речевой аудиометрии показал, что повышение уровня I порога отмечено у 25 (100%) больных в среднем 21,6±3,2: от 10 до 20 дБ — у 19 (76%), от 21 до 30 дБ — у 6 (24%), изменение III порога наблюдалось у 18 (72%) больных, в среднем 28,4±4,2: от 20 до 30 дБ — у 10 (40%), от 31 до 40 дБ — у 4 (16%), от 41 до 50 дБ — у 3 (12%), от 51 до 60 дБ — у 2 (8%). Повышение V порога отмечено у 14 (56%) больных, в среднем 52,4±5,6: от 30 до 40 дБ — у 7 (28%), от 41 до 50 дБ — у 4 (16%), от 51 до 60 дБ — у 6 (24%), от 61 до 70 дБ — у 4 (16%) обследованных. Только у 3 (12%) больных 100 % разборчивости речи добиться не удалось, а у 2 (8%) больных при увеличении интенсивности подаваемого речевого сигнала отмечено парадоксальное падение разборчивости речи.

Таким образом, результаты клинико-аудиологических исследований показали, что при хронических гнойно-воспалительных процессах в среднем ухе в основном происходит нарушение слуха по типу звукопроведения, но с увеличением продолжительности воспалительного процесса наблюдается поражение и звуковоспринимающей системы. Результаты этих исследований должны учитываться при планировании реконструктивно-слухулучшающих операций, при оценке эффективности и прогнозировании их результатов.


Похожие материалы: