Операции при хронических гнойно-воспалительных процессах в среднем ухе

Реконструктивно-пластические санирующие операции при хронических гнойно-воспалительных процессах в среднем ухе как первый этап слухулучшающих операций.

Проведенное нами комплексное обследование больных с ХГСО показало, что наряду с патоморфологическими изменениями в системе среднего уха, наблюдаются и функциональные изменения, приводящие к выраженной степени тугоухости. Поэтому, учитывая климатические и социально-бытовые условия, а также особенности течения ХГСО в нашем регионе (частые рецидивы и обострения процесса, высокая степень тугоухости и т. д.), нами запланирован поиск оптимальных вариантов реабилитации больных в плане санации очага воспаления и восстановление слуха.

В настоящее время в плане санирующих и слухулучшающих операций при хронических гнойных средних отитах и его осложнениях, предложено множество методик, среди которых наиболее широкое распространение получили «открытые» и «закрытые» способы с одномоментной или двухэтапной тимпанопластикой. Однако, анализ данных литературы свидетельствует о том, что при той или иной методике реконструктивно-слухулучшающих операций остаётся высокая частота рецидива резидуальной и рецидивирующей холестеатомы, частота которых колеблется от 13,7 % до 37-40 %. В связи с этим на сегодняшний день поиск наиболее эффективных методов санирующих и слухулучшающих операций продолжается.

Учитывая вышеизложенное, с целью сравнительной оценки эффективности «открытого» и «закрытого» вариантов санирующих операций, обследованные нами больные условно разделены на две группы: в I — группу вошли 25 больных, которым проведена аттикоантромастоидотомия с мастоидопластикой по «закрытому» варианту, во II — группу включены 43 больных, которым произведена щадящая радикальная операция, аттикоантротомия по «открытому» типу. В обеих группах слуховосстанавливающий этап операции — тимпанопластика произведена вторым этапом. Во второй группе проведен ретроспективный анализ 43 истории болезней больных, что и явилось группой сравнения. В данной группе 8 больных поступили с обострениями ХГСО (отогенные внутричерепные осложнения в разработку не включены с целью идентификации результатов) в экстренном порядке, из них 3 больных прооперированы в день поступления в стационар, 5 больных на 5-6 сутки после проведенных комплексных обследований и соответствующего консервативного лечения. Больные в данной группе оперировались традиционным методом: вскрытие антрума и барабанной полости со стороны сосцевидного отростка. У 4 больных произведена щадящая радикальная операция, 39 больным произведена аттикоантротомия.

При интраоперационной ревизии клеток сосцевидного отростка, антрума, аттика и барабанной полости рост холестеатомы обнаружено в 38 (55,9%) случаях: в клетках сосцевидного отростка 33 (48,5%), в антруме 38 (55,9%), в аттике и барабанной полости 36 (53%), выявленные холестеатомные образования имели гладкоповерхностную оболочку. В 16 (23,5%) случаях холестеатома сочеталась с кашицеобразным содержимым и гноем. В 32 (47,5%) случаях обнаруживались грануляции, у 8 (11,8%) больных полипы, у 39 (57,3%) кариозная деструкция костной ткани сосцевидного отростка, антрума, адитуса и аттика. Деструкция слуховых косточек выявлено в 29 (42,6%) случаях: разрушение тела и длинного отростка наковальни у 16, молоточка у 9, некроз ножек стремени в 4 случаях. Сочетание деструкции различных слуховых косточек отмечено в 9 случаях, часто сочеталось повреждение наковальни и головки молоточка.

Интраоперационные находки у оперированных больных с ХГСО

После удаления патологически изменённых тканей и холестеатомы, произведено снятие задней стенки наружного слухового прохода и удаление мостика, пластика наружного слухового прохода Г-образными или Т-образными способами. Удаление задней стенки слухового прохода и латеральной стенки адитуса произведена в 24 случаях, в остальных случаях произведено сглаживание шпоры, истончение «мостика», расширение адитуса, ревизия аттика. Дальнейшее ведение больных проводилось традиционным способом, по «открытому» варианту с учётом результатов бактериологических исследований.

При обострении хронического процесса и его осложнений, проведение одноэтапной тимпанопластики на наш взгляд, является неоправданным. И наоборот, при отсутствии выраженной деструкции костной ткани, также нецелесообразным является проведение мастоидэктомии со снятием задней костной стенки наружного слухового прохода. Наши наблюдения показали, что проведение одноэтапной реконструктивно-слухулучшающей операции, включая стапедопластику при гнойно-воспалительных процессах в среднем ухе, особенно при его обострении, чревато различными осложнениями в ближайшем и отдалённом периоде после операции. Поэтому проведение санирующих операций по «закрытому» типу требует тщательной подготовки больных в предоперационном периоде, разработки критериев для каждого конкретного случая.

Учитывая вышеизложенное обстоятельство, при планировании реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций, мы придерживались следующих принципов:

• При обострении хронического гнойного среднего отита и его осложнений, проводили санирующие операции, и после стихания воспалительного процесса через 7 — 10 дней проводили отсроченную мастоидопластику с аутокостью, височной фасцией, верхним надкостнично-мышечным и нижним надкостничным лоскутами на ножке. Костные стружки, удалённые во время санационной операции, консервировали в 0,5% растворе формальдегида и хранили при температуре 4⁰С.
• При часто рецидивирующих хронических гнойных средних отитах с распространенной холестеатомой проводили санирующие операции с мастоидопластикой с аутокостью, а слухулучшающие операции проводили как второй этап через 6 месяцев и более, после прекращения выделений из уха, восстановления нормальной слизистой барабанной полости и дренажной функции слуховой трубы.
• При отсутствии в слизистой оболочке барабанной полости патоморфологических изменений и при ограниченной холестеатоме, нами проводилась эндоуральная раздельная аттикотомия, антротомия, ревизия слуховых косточек с одномоментной тимпанопластикой.
• При отсутствии явных признаков воспалительного процесса в среднем ухе, подтверждённых отоскопией, отомикроскопией и рентгенологическими исследованиями, т.е. на сухом ухе, проводили тимпанопластику в различных его вариантах.

Следует отметить, что предоперационная информация о морфологическом и функциональном состоянии среднего уха не всегда соответствует тому, что мы обнаруживаем в ходе оперативного вмешательства. Поэтому, мы приводим этапы мастоидопластики, так как характер вмешательства на каждом этапе соответствует выраженности патологического процесса в среднем ухе и объёму деструктивных костных изменений.

Операции проводили под внутривенным обезболиванием в 19 случаях и в 6 случаях под местной инфильтрационной анестезией с 2% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (на 40 мл 2% раствора новокаина добавляли 0,5 мл 0,1% раствора адреналина). Заушную инфильтрационную анестезию дополняли эндоуральными инъекциями новокаина как и при проведении анестезии при тимпанопластике.

Первый этап: разрез мягких тканей и формирование лоскутов для последующей антро- и мастоидопластики. Разрез производили по заушной складке послойно, по направлению к костному краю наружного слухового прохода, обнажали периост сосцевидного отростка. По надкостнице производили косой разрез (сверху вниз от проекции spina Genli косо кзади операционной раны) и формировали два лоскута — нижний, имеющий широкое основание внизу и верхний, широкое основание которого находиться сверху. Затем отсепаровывали надкостницу вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода, обнажая spina Genli. Периостальный нижний лоскут заворачивали кпереди на ушную раковину, а верхний лоскут кзади, удерживая ранорасширителем.

Второй этап: производили поэтапную трепанацию сосцевидного отростка с экономным удалением задней костной стенки наружного слухового прохода. Удаление костной ткани проводили при помощи стамески Воячека без молоткового способа. Все удалённые здоровые костные стружки ложили в стерильный 0,9% физиологический раствор. Когда в ходе операции доходили до деструктивно измененной костной ткани, их мы не использовали для мастоидопластики. При наличии холестеатомы и разрушенной костной ткани, производили удаление всей патологически изменённой ткани, и вскрывали антрум. Из антрума также удаляли грануляции, холестеатомные массы, кариозно изменённую костную ткань.

Третий этап: уменьшение высоты задней костной стенки наружного слухового прохода, ревизия адитуса и аттика. После широкого вскрытия антрума приступали к сглаживанию шпоры, то есть в зависимости от выраженности костной деструкции максимально старались сохранять (до 2/3) заднюю костную стенку наружного слухового прохода, сохраняя латеральную стенку адитуса (мостик) и костное барабанное кольцо. Если отмечается выраженная костная деструкция, то снимаем и латеральную стенку адитуса, в противном случае при помощи микроложки с внутренней стороны максимально удаляем патологически изменённую ткань. При этом частично обнажается короткий отросток тела наковальни. Проводим ревизию аттика, и при отсутствии выраженных изменений, производим раздельную аттикотомию, осматриваем состояние рукоятки молоточка. Если длинный отросток наковальни полностью разрушен, то удаляли и наковальню. При наличии холестеатомы и выраженных кариозно-деструктивных изменений производили широкое вскрытие аттика с удалением патологически изменённых тканей, придерживаясь принципа щадящей тактики по отношению к слуховым косточкам.

Четвёртый этап: пластика адитусо-аттико-антральной полости. На данном этапе, если аттик был широко вскрыт и удалён мостик, проводили пластику латеральной стенки аттика и адитуса при помощи хрящевой пластинки, взятой из козелка ушной раковины по методике предложенной О.К. Патякиной, В.А. Лялиной [111]. Из глубокой височной фасции выкраивали фасциальный лоскут размером 1.5×1.5 см² и укладывали её на антрум, прикрывая вход в адитус.

Пятый этап: проведение мастоидопластики с аутокостью (костными стружками) и надкостнично-мышечными лоскутами. Нижний периостальный лоскут осторожно укладывали по задней костной стенке наружного слухового прохода и дистальной его частью прикрывали фасциальный лоскут. Затем поэтапно укладывали костные стружки, слегка тромбируя их. После укладывания костных стружек, сверху укладывали второй — верхний периостально-мышечный лоскут. На нижний край раны вставляли дренажную трубку, после чего рана ушивалась наглухо П-образными швами. Наружный слуховой проход тампонировали марлевыми турундами, смоченные в антисептическом растворе или мазью «Левомеколь» или 5% синтомициновой эмульсией.

В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную терапию, начатую ещё в предоперационном периоде с учётом чувствительности микрофлоры. Ежедневно проводилась обработка заушной послеоперационной раны с 5% настойкой йода. Швы удаляли на 8 сутки после операции, тампоны из наружного слухового прохода на 7-8 сутки. Удержание тампонов в наружном слуховом проходе на такой период обеспечивает приживление периостальных лоскутов и хорошую фиксацию костных стружек, а также расширение задней стенки слухового прохода.

После удаления тампонов, у всех больных отсутствовали выделения из барабанной полости. На следующий день отмечены слизисто-кровянистые выделения у 12 больных. Эти больные получали местную антибактериальную терапию — 30% раствор линкомицина 0,5 мл + эмульсия гидрокортизона 0,2 мл + 1% раствор хлоргексидина 0,5 мл, на турунде в наружный слуховой проход 2 раза в день и УФ-облучение с тубусом по схеме № 5. После проведенной местной терапии и санационной терапии носовой полости (адренализация слизистой носа), скудные слизистые выделения прекратились. В дальнейшем эти больные находились под периодическим наблюдением за состоянием среднего уха. При наличии искривления носовой перегородки и вазомоторного ринита, произведена их коррекция — подслизистая резекция носовой перегородки и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, восстанавливая таким образом носовое дыхание. Таким образом, подготавливаем больных ко второму этапу реконструктивно-слухулучшающих операций.