Исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры

Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее определение остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях.

Применение электроакустической аппаратуры для исследования слуха имеет ряд преимуществ перед другими методами исследования (речью, камертонами) слуховой функции: возможность дозирования силы звукового раздражителя в общепринятых единицах - децибелах, исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновременнo обоих ушей, проведения разнообразных диагностических тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного времени благодаря сгабильности напряжения тока. Хотя, с другой стороны, исследование речью имеет то преимущество, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для человека главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие, как часто называют, живой речи. Камертональный метод также необходим во врачебной практике, поскольку позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить основной характер нарушения слуха.

В зависимости от того, каким раздражителем пользуются при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометрические методики делят на три группы - тональную, речевую и шумовую. Кроме того, при необходимости применяют исследование слуха с помощью ультразвука по Б. М. Сагаловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чистых тонов различных частот - от 100 до 8000 Гц. Речевая аудиометрия использует словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку. При шумовой аудиометрии используется так называемый белый шум, получаемый с помощью звукового генератора в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиометрии делят на две группы: пороговые и надпороговые. Пороговая аудиометрия проводится звуками пороговой интенсивности, т. е. едва слышимыми. Надпороговая аудиометрия проводится достаточно громкими звуками, интенсивность которых значительно выше порогового восприятия.

С психофизиологической точки зрения, существующие методы делят на два вида: субъективные и объективные. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потребностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора.

Тональная пороговая аудиометрия

Тональная пороговая аудиометрия. Исследование включает определение порогов восприятия звуков различных частот при воздушном и костном приведении звуков. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот, подаваемых через воздушные наушники или костный телефон. Результаты исследования заносятся на специальный бланк-сетку, получившую название «аудиограмма». Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиометрия прежде всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т. с. установить, имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

Признаки нарушения звукопроведения: повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени - высоких, слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводимости имеется значительный, так называемый костно-воздушный разрыв.

Признаки нарушения звуковосприятия: воздушная и костная проводимость страдают в одинаковой степени, костно-воздушны и разрыв практически отсутствует, в начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах, наличие обрывов пороговых кривых, т. е. отсутствие восприятия на те или иные частоты, наличие «островков» слуха, где сохранено восприятие одной или двух частот, отсутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.

Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризуется наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопроведения и зауковосприятия, т. е. наряду с повышением порогов слуха при костном проведении имеет место «костно-воздушный интервал», когда потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костном проведении.

Согласно анатомической схеме деления звукового анализатора звукопроводящий отдел состоит из наружного, среднего и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретролабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить локализацию патологии по отделам звукового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной детализации. Уточнение формы тугоухости производят с помощью дополнительных методов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и исследования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.

Тональная надпороговая аудиометрия

Тональная надпороговая аудиометрия. Исследование тихими пороговой интенсивности звуками не дает полного представления о способности звукового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражители, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологических изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом нарастание восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем при здоровом слухе. Такое явление получило название феномена рекругирования или выравнивания громкости (recruitment phenomenon, s. loudness recruitment). Этот феномен известен как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Вся надпороговая аудиометрия прямо или косвенно выявляет данный феномен, имеющий большое дифференциально-диагностическое значение для топического определения уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепризнанными и наиболее распространенными считают классические методы Фаулера, Люшера, SISI-тест - индекс чувствительности к короткому нарастанию звука.

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом обследовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи - шепотную речь больной совсем не воспринимает или воспринимает у раковины, тогда как разговорную слышит на расстоянии более 2 м, при проведении опыта Вебера возникает смена или внезапное исчезновение латерализании восприятия звука, при камертональном исследовании внезапно прекращается слышимость камертона при медленном отдалении его от больного уха.

Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам

Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухости, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых час­тот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что уточняет характер поражения. Кроме того, большое значение имеет исследование латерализации ультразвуков. С одной стороны, оно уточняет наличие латерализации, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, диагностическое расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков весьма существенно, например, при болезни Меньера.

Речевая аудиометрия

Речевая аудиометрия. Внедрение в практику с 1930 г. исследования слуха с помощью речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как позволило более точно определить функциональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевая аудиометрия проводится тремя способами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.

Устройство речевого аудиометра сходно с тональным. Разница заключается в том, что помимо генератора частот, используемого для заглушения, применяется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц. При подборе слов для таблицы учитываются основные физические показатели речи: ее амплитудная характеристика (акустическая мощность звука), частотная характеристика (акустический спектр), временная характеристика (длительность звука) и ритмико-динамический со­став речи. Таблицы включают слова многосложные, односложные, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты, они рассчитаны для исследования взрослых, детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Речевая аудиометрия основывается на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных и выражаемую в процентах. Так, если из 10 данных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100% разборчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 сло­ва, это будет соответственно 80, 50 и 20% разборчивость или пороги 100. 80, 50, 20% разборчивости речи. Начальным, или первым, порогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости, этот порог характеризуется появлением у обследуемого восприятия звуков неопределенного характера. В норме он определяется на уровне 0-10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100% разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20-30 дБ, т. е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемому нормально слышащим человеком.

В отличие от тональной, на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи в децибелах, от 0 до 120 с интервалом в 10 дБ, по оси ординат - проценты разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100% с интервалом в 10%.

При нарушении звукопроведения обычно всегда достигается порог 100% разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и речевой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отстоит от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500-4000 Гц) по тональной аудиограмме,

При нарушении звуковосприятия порог слухового восприятия речи также соответствует средней степени тугоухости в диапазоне речевых частот по тональной аудиограмме. Что касается порога 100% разборчивости речи, здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выраженности феномена ускорения нарастания громкости (ФУНГ). При небольшой степени тугоухости и нерезко выраженном ФУНГ сохраняется порог 100% разборчивости, при резко выраженном ФУНГ этот порог может отсутствовать в силу резкого и даже болезненно нарастающего ощущения громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение громкости речи приводит к прогрессирующему падению разборчивости. У таких больных относительно небольшая степень тугоухости на тональной аудиограмме сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные данные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обусловленной резко выраженным феноменом ускорения нарастания громкости.

При ретро кохлеарных и ретролабиринтных поражениях также обнаруживается тонально-речевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется данным феноменом, так как при этой патологии он обычно отсутствует. Нарушение разборчивости здесь может объясняться органическими расстройствами в проводящих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковосприятия 100% порог разборчивости речи, как правило, не достигается.

Объективная аудиометрия

«Объективная аудиометрия». Такое исследование приобретает особое значение для оценки состояния функции звукового анализатора при поражении центральных его отделов, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакция в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс), закрывания век (ауропальпебральный, мигательный рефлекс). Чаще всего используются кожно-гальваническая и сосудистые реакции. При многократном звуковом раздражении кожно-гальванический рефлекс может угасать, при болевом раздражении он длительно стойкий. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожно-гальванический рефлекс и с его помощью определять слуховые пороги.

Сосудистая реакция регистрируется при помощи плетизмографии. Сочетая звуковое раздражение с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовый и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги.

У маленьких детей регистрируют чаще всего реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вначале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производится с помощью особого метода, сочетающего аудиометрию с регистрацией вызванных в коре головного мозга звуковыми сигналами потенциалов на ЭЭГ. Этот метод, получивший название СВП (слуховые вызванные потенциалы) может использоваться и у лиц с нормальной психикой, и он получил широкое использование в диагностической практике. Так как ответы в ЭЭГ на звуковые сигналы (обычно короткие - до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) очень малы - меньше 1 мкВ, для их регистрации пользуются усреднением их с помощью компьютера. Более широко используют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора. Но они не дают сколько-нибудь полного представления о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отношении более информативны длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т. е. имеющие определенную частоту, звуковые сигналы, и их можно использовать для выведения слуховой чувствительности на разных частотах, т. е. выводить своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудиограмма, основанная на осознанных пациентом ответах, не может найти себе применения. В то же время ДСВП легко дают артефакты и требуют для своей регистрации использования нейротропных успокаивающих средств, а в ряде случаев и погружения обследуемого ребенка в наркоз.

В целом СВП - весьма заманчивая перспектива в аудиологической диагностике. Они совершенствуются и дополняются новыми возможностями в процессе своего научного изучения и практического использования. Понятно, однако, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как и субъективном восприятии, и надо проявлять известную осторожность в трактовке результатов их регистрации во избежание неправильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.

Наконец, «объективным» методом является широко используемая в современной практической аудиологии акустическая импедансометрия. Она включает в себя две процедуры: 1) тимпанометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного изменения внешнего (атмосферного) давления от максимума до минимума и 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в основном - стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение барабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить подвижность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Оба метода в сочетании с тональной аудиометрией существенным образом улучшают диагностику ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обычной аудиометрии не представляется возможным.

< Предыдущая		Следующая >