Заключение по лечению острой кишечной непроходимости
Острая кишечная непроходимость является одним из заболеваний, при котором наблюдается самая высокая летальность. Это заставляет вновь и вновь возвращаться к поиску патогенетически обоснованных принципов ее лечения.
Сегодня принципиально важными в хирургическом лечении ОКН, кроме устранения вызвавшей ее причины, считают проведение адекватной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, а также устранение в послеоперационном периоде нарушений гомеостаза.
Существующие открытые способы декомпрессии приводят к большому числу осложнений и технически трудно выполнимы. Кроме того, декомпрессия ЖКТ не всегда решает стоящие перед ней задачи. В связи с этим, в литературе последних лет отдается предпочтение закрытым способам декомпрессии кишечника. Однако, в силу ряда технических недоработок, неопределенности режимов ее выполнения данная проблема остается до конца нерешенной.
Для коррекции гомеостаза у больных ОКН чаще всего предпочитают использовать парентеральный путь. В то же время, учитывая необходимость постоянного контроля количественного и качественного состава вводимых препаратов, возможные осложнения при ее проведении, а также дороговизну ряда вводимых препаратов, коррекция данным способом не всегда проводится адекватно.
Решение этой проблемы у больных ОКН ряд клиницистов видят в энтеральном зондовом питании (ЭЗП). Однако возможности его проведения у таких больных, как показывает обзор литературы, изучены недостаточно. В частности, не определены сроки проведения ЭЗП, нет четких рекомендаций относительно выбора вводимого препарата.
В связи с этим целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения больных ОКН путем совершенствования методов декомпрессии кишечника (ДК) и энтеральной коррекции метаболических нарушений организма питательной смесью «Perative».
Для решения этой проблемы мы проанализировали результаты лечения 119 пациентов ОКН, находившихся в клинике кафедры факультетской и госпитальной хирургии Второго Ташкентского государственного медицинского института в период с 1990 по 2004 год.
Условно, эти больные были разделены на 3 группы, в зависимости от использованного комплекса лечебных мероприятий.
В контрольную группу вошли 56 пациентов (I группа), которые получали комплекс лечебных мероприятий включавших: общепринятую дооперационную подготовку, хирургическое устранение причины кишечной непроходимости и установку желудочного зонда для декомпрессии ЖКТ из-за невозможности по ряду технических причин установить назоэнтеральный зонд, общепринятую послеоперационную парентеральную коррекцию гомеостаза и антибактериальную терапию.
Первую часть основной группы составили 30 пациентов (II группа), которым комплекс лечебных мероприятий был дополнен интраоперационной ДК назоэнтеральным зондом, с продолжением ее в послеоперационном периоде в активном режиме, а также КЛ.
Во вторую часть основной группы вошли 33 больных (III группа), которых комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде дополнен еще ЭЗП питательной смесью «Perative».
Необходимо отметить, что в данной работе мы проводили анализ больных, у которых эффекта от консервативных мероприятий по разрешению ОКН достичь не удалось. Всем им, для устранения причины ОКН, были выполнены оперативные вмешательства.
Декомпрессию ЖКТ у больных первой группы осуществляли с помощью обычного желудочного зонда, а у больных второй и третьей групп использовали неприсасывающийся двухканальный полиэтиленовый зонд (D — 12 мм) усовершенствованной конструкции (рац. предложение № 421) длиной 180 см. Этот зонд позволял интраоперационно осуществлять ДК без присасывающего эффекта, а также способствовал более легкому удалению пищевых масс.
Вышеуказанные возможности усовершенствованного зонда позволили решить ряд спорных моментов, возникающих у клиницистов в связи с невозможностью проведения адекватной декомпрессии ЖКТ закрытым методом и отдающих предпочтение открытому способу. Обосновывая свои доводы, они указывали на ряд осложнений в раннем послеоперационном периоде, возникающих после установки толстого зонда, позволяющего провести адекватную интраоперационную декомпрессию кишечника.
Однако чтобы избежать таких осложнений, мы в своей практике в ходе дальнейших мероприятий заменяли такой зонд на более тонкий (D — 8 мм) двухканальный силиконовый зонд, предложенный Ш. И. Каримовым с соавт. (1985) и использованный в своей работе нашим сотрудником А. А. Асраровым (1986), для проведения в раннем послеоперационном периоде активной ДК и КЛ. Активная аспирация содержимого ЖКТ и КЛ осуществлялся разработанным способом ведения больных ОКН (рац. предложение № 422).
Предложенный способ ведения больных ОКН был использован в раннем послеоперационном периоде у больных второй и третьей групп.
Для КЛ использовали солевой раствор идентичный и изоионичный химусу тонкого кишечника, предложенный К. С. Симоняном (1971).
Необходимо отметить, что через этот зонд у больных третьей группы по мере нормализации функциональной активности ЖКТ, оцениваемой нами по результатам тестовой пробы, осуществляли ЭЗП.
В качестве смеси для ЭЗП применялась сбалансированная полисубстратная питательная смесь «Perative», относящаяся к категории «элементных» смесей. Отличительной ее особенностью является ее относительно низкая осмолярность (385 мосм/кг) при достаточной калорийности (1000 мл смеси имеет калорийность 1310 ккал). Следует отметить, что ингредиенты этой смеси не требуют предварительного расщепления. Кроме того, в состав «Perative» в достаточном количестве входит ряд витаминов и минералов, необходимых для жизнедеятельности.
Для оценки эффективности проводимого лечения мы определяли в послеоперационном периоде степень эндогенной интоксикации (ЛИИ, МСМ, мочевина) и изучали клинико-биохимические показатели крови и мочи с помощью стандартных методик.
Состояние двигательной активности ЖКТ в послеоперационном периоде контролировалось с помощью динамического рентгенконтроля и периферической полиэлектроэнетрографии по Г.Д. Собакину на аппарате ЭГС-4м со встроенными специальными фильтрами. Полученные кривые оценивали путем расчета средней величины амплитуды (АКср) в мВ за 5 минут, а частоту (ЧКср.) — по количеству зубцов на этот же промежуток времени.
При анализе результатов лечения у 33,9% больных контрольной группы был отмечен ряд осложнений: несостоятельность швов у 2 (3,6%), продолжающийся перитонит у 2 (3,6%), эвентрация у 1 (1,8%), тонкокишечный свищ у 1 (1,8%), ранняя спаечная непроходимость у 2 (3,6%), пневмония у 1 (1,5%), острый инфаркт миокарда у 3 (5,3%), нагноение послеоперационное раны у 5 (8,9%) больных. Причинами столь большого числа осложнений и летальных исходов, на наш взгляд, были сохраняющийся парез кишечника и высокая степень эндотоксемии.
Использование у данной группы больных назогастральной интубации в большинстве случаев не позволяло интраоперационно осуществить полноценную декомпрессию ЖКТ, особенно из нижних его отделов. Продолжающийся в послеоперационном периоде парез кишечника, также затруднял пассивный отток содержимого через желудочный зонд, а активная аспирация оказалась безуспешной вследствие присасывающего эффекта слизистой желудка. Подтверждением стойкого пареза кишечника служили данные электрографий — появление перистальтических волн наблюдалось лишь на 4-5-е сутки после операции.
Сохраняющийся парез кишечника способствовал усугублению эндогенной интоксикации, показатели которой имели тенденцию к нормализации у больных этой группы только к концу
Необходимо отметить, что не всем больным можно было провести полноценную парентеральную детоксикацию. Так, у 5 больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы ее проведение способствовало усилению явлений сердечной недостаточности, которая и без того усугублялась потерями электролитов, особенно К+. Сохраняющийся эндотоксикоз, на наш взгляд, в свою очередь способствовал дальнейшему парезу кишечника. Возникал как бы порочный круг.
Таким образом, как показал анализ, основными причинами столь неблагоприятного течения послеоперационного периода у больных контрольной группы был длительно сохраняющийся парез кишечника и высокий уровень эндогенной интоксикации.
Необходимость в проведении адекватной ДК у больных ОКН послужило поводом для анализа результатов лечения больных, которым в комплекс стандартного лечения была включена интра- и послеоперационная ДК в сочетании с КЛ. Для проведения последней мы использовали предложенные выше назоэнтеральные зонды, которые без каких-либо технических трудностей можно провести в кишечник. Хотелось бы подчеркнуть, что после установки такого зонда мы ни разу не слышали от больных жалоб на одышку, сердцебиение, слабость, потливость.
Применение активной интраоперационной ДК, а также продолжение ее в послеоперационном периоде способствовало появлению перистальтики кишечника у больных второй группы на 3-4-е сутки после операции.
Кроме того, на третьи сутки появилась тенденция к нормализации показателей уровня эндогенной интоксикации.
Снижение эндогенной интоксикации у данного контингента больных, объясняли также проведением ежедневных сеансов КЛ, начиная с первых суток после операции. В результате этого, у больных второй группы достигнуто снижение числа послеоперационных осложнений до 26,6%. Летальный исход в этой группе наблюдался в 2 (6,6%) случаях.
Однако, применение интраоперационной ДК и ее продолжение в послеоперационном периоде в сочетании с КЛ существенно изменили структуру послеоперационных осложнений. Так, не наблюдались такие осложнения как ранняя спаечная непроходимость, продолжающийся перитонит, эвентрация. В то же время, возросло число осложнений со стороны ССС (6,7%) и осложнения, связанные с длительным пребыванием катетера в вене (6,7%). Причиной таких изменений связывали с «перегрузкой» сосудистого русла парентерально вводимыми препаратами. Следовательно, у больных второй группы, несмотря на значительное снижение степени эндогенной интоксикации, количество парентерально вводимых препаратов не уменьшалось, а даже имело тенденцию к увеличению. Необходимость этого была обусловлена существенным нарушением водно-электролитного и белкового баланса у больных этой группы и стремлением его коррекции
Причиной сохранения осложнений со стороны ССС мы считали «перегрузку» сосудистого русла парентерально введенными лекарственными препаратами. И хотя, степень эндотоксемии у больных второй группы значительно снизилась по сравнению с таковой у больных первой группы, количество парентерально вводимых препаратов мы не уменьшали, даже увеличивали. Необходимость этого была обусловлена резким нарушением водно-электролитного и белкового баланса у больных этой группы.
При анализе динамики потерь воды организмом больных в послеоперационном периоде мы установили, что для их компенсации необходимо увеличить объем парентерального введения растворов до 4 л в первые трое суток послеоперационного периода. Однако, коррекции водного баланса не у всех больных оказалась возможной из-за возникающих гемодинамических нарушений. Так, на фоне введения увеличенного объема препаратов, особенно в первые трое суток, сохранялись тахикардия, относительно низкое систолическое АД. При этом показатели ЦВД в этот период, даже при введении диуретиков, находились на верхней границе нормы. В дальнейшем наблюдалась медленная нормализация гемодинамических параметров.
При анализе динамики электролитного баланса у больных второй группы был выявлен выраженный дисбаланс между потерями электролитов и их восполнением. Увеличить концентрацию вводимых электролитов, особенно К+, по нормам парентерального введения не представлялось возможным. В результате этого концентрация электролитов в плазме крови у больных этой группы приблизилось к норме лишь на
Анализ динамики потерь белка и путей их компенсации у больных этой группы выявил также выраженный белковый дисбаланс. Этим, возможно, и объясняется сохранение в послеоперационном периоде, несмотря на нормализацию показателей эндотоксемии и снижение внутрикишечного давления, такого осложнения, как тонкокишечный свищ. При этом содержание белка в крови остается низким, несмотря на парентеральное введение белковых препаратов.
В заключение следует подчеркнуть важную роль ДК, осуществляемой как интраоперационно так и в послеоперационном периоде. Благодаря ее проведению гораздо раньше появляется перистальтика кишечника и снижаются показатели эндотоксемии. В результате уменьшается частота развития осложнений и летальности у больных этой группы.
Однако, проведение декомпрессии, как показали наши наблюдения, сопровождалось значительными нарушениями метаболического статуса организма, в частности водно-электролитного и белкового баланса. Для коррекции этих нарушений требовалось введение парентеральным путем в среднем до 4 л различных коллоидных растворов. В результате этого нормализация показателей гемодинамики происходила поздно, что в одном случае привело к летальному исходу. Кроме того, гипопротеинемия в послеоперационном периоде являлась причиной развития тонкокишечного свища.
Естественно, что для восполнения потерь организма необходим поиск дополнительных путей коррекции нарушений гомеостаза.
Одним из таких путей явилось ЭЗП через назоэнтеральный зонд. Кроме того, по мнению ряда авторов, этот способ введения препаратов является наиболее физиологичным и не требует постоянного контроля качественного и количественного состава вводимого нутриента. Необходимо отметить еще тот факт, что при ЭЗП развивается саморегулирующий эффект в определении восполнения недостающих питательных веществ.
Хотелось бы подчеркнуть, что комплексное лечение больных третьей группы не исключало коррекцию гомеостаза парентеральным путем. ЭЗП являлось дополнением к нему.
Проведение больным указанной группы активной интраоперационной декомпрессии кишечника, а также продолжение ее в послеоперационном периоде совместно с КЛ, способствовали, как и у больных второй группы, ранней нормализации показателей эндогенной интоксикации.
Результаты тестовых проб, проведенные в первые и вторые сутки у больных третьей группы свидетельствовали о значительных нарушениях всасывательной функции ЖКТ.
Очевидно, что в этих условиях энтеральный путь введения питательных веществ был блокирован и зонд использовался только для декомпрессии и КЛ, который проводили идентично так же, как у больных второй группы.
В этот период коррекция гомеостаза проводилась лекарственными препаратами, вводимыми парентерально.
На третьи сутки в результате лечения наметилась тенденция к нормализации показателей эндотоксикоза. Кроме того, к этому сроку появляются нормальные перистальтические волны, что подтверждалось электрографически.
У больных, получающих ЭЗП, количество отделяемого по назоэнтеральному зонду оказалось меньше, чем у больных других групп. Вследствие этого можно предположить, что энтеральное питание стимулирует моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, препятствуя развитию застойных явлений в нем.
Подтверждением восстановления функциональной активности кишечника также служили данные повторных тестовых проб. К
Таким образом, ЭЗП стимулирует моторную и секреторную функции ЖКТ.
На фоне проведения ЭЗП питательной смесью «Perative» у больных третьей группы, в отличие от больных второй группы, мы не наблюдали резких гемодинамических сдвигов, так как водно-электролитный и белковый баланс поддерживался дополнительным введением нутриентов через назоэнтеральный зонд.
Рассматривая динамику потерь воды и пути ее компенсации в послеоперационном периоде, мы обратили внимание на ее неадекватность лишь в первые сутки. В дальнейшем, в отличие от больных второй группы, баланс был положительным. Подтверждением этого явились нормализация ЧСС и пульса без увеличения ЦВД, которая наблюдалась на третьи сутки послеоперационного периода.
Таким образом, применение ЭЗП позволяет избежать дополнительной коррекции водного баланса путем парентеральной коррекции, что, в свою очередь, не создает функциональных нагрузок на ССС.
Анализ динамики потерь электролитов и возможностей их восполнения у больных третьей группы показал, что можно достичь положительного электролитного баланса на
Таким образом, ЭЗП позволяет в ранние сроки после операции восстановить электролитный баланс организма и поддерживать нормальную сократительную активность ЖКТ и других функций организма.
Рассматривая динамику потерь белка и пути их компенсации, мы отметили явное преимущество ЭЗП, так как при его применении концентрация общего белка и его фракций нормализовывались уже к 4-5-м суткам послеоперационного периода.
Что касается удельного веса альбуминов в общем количестве белка, то он, наоборот, в первые 5 суток был ниже у больных третьей группы за счет увеличения удельного веса глобулинов, которые отвечают за работу иммунной системы. Поэтому можно предположить, что ЭЗП стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет.
Следовательно, ЭЗП позволяет у больных с ОКН в ранние сроки после операции восстановить белковый состав крови, кроме того, оно является определенным стимулом в работе иммунной системы организма.
Хотелось бы отметить, что применение у больных с острой кишечной непроходимостью вышеописанных методов декомпрессии и энтерального зондового питания приводит к резкому уменьшению частоты развития осложнений (до 6%). Летальных же исходов в третьей группе мы не наблюдали.
Таким образом, сегодня применение стандартных методов лечения больных с острой кишечной непроходимостью без декомпрессии кишечника неэффективно. Для достижения хороших результатов в комплекс лечебных мероприятий необходимо обязательно включать как интраоперационную, так и послеоперационную декомпрессию кишечника. При этом для адекватной декомпрессии рекомендуем применение разработанных нами назоэнтеральных зондов. Декомпрессию, по нашим данным, необходимо проводить в активном режиме с ранним началом кишечного лаважа. По мере нормализации всасывательной функции кишечника для коррекции гомеостаза целесообразно проведение энтерального зондового питания. При этом рекомендуются «элементные» смеси с низкой осмолярностью, такие как питательная смесь «Perative». Введение ее энтеральным способом позволяет ускорить восстановление как всасывательной, так и моторной функции кишечника. Кроме того, энтеральный способ коррекции гомеостаза является экономически более выгодным, по сравнению с парентеральным путем введения лекарственных препаратов.
Естественно, в своей работе мы не смогли ответить на все интересующие вопросы, например, касающиеся фармакокинетики, фармакодинамики «Perative». Для их изучения необходима сложная дорогостоящая аппаратура и дальнейшие исследования, которые, как мы надеемся, будут проведены в ближайшие годы.
В то же время, мы предлагаем разработанный алгоритм ведения больных ОКН, где на основании проведенных выше исследований, предлагаются лечебные мероприятия, неукоснительное выполнение которых, может способствовать улучшению результатов лечения данного контингента больных.
Согласно этому алгоритму всех поступающих больных ОКН следует рассматривать как потенциально идущих на операцию. В связи с эти им проводится предоперационная подготовка, направленная, по-возможности, на коррекции гомеостаза и сопутствующих заболеваний. В этом периоде, кроме того, проводятся мероприятия по консервативному разрешению явлений ОКН, при ее показанности. Длительность этого периода не должна превышать 3 часов от момента поступления больного. При безуспешности консервативного разрешения явлений ОКН выполняется хирургическое вмешательство, которое направлено на: устранение источника ОКН и санацию брюшной полости, интубацию тонкого кишечника с активной интраоперационной ДК, реинтубацию тонкого кишечника для проведения в послеоперационном периоде ДК, КЛ и ЭЗП, а также, при наличии разлитого перитонита, дренирование брюшной полости по методике Ш. И. Каримова. В послеоперационном периоде проводятся: целенаправленная антибактериальная терапия, коррекция нарушений гомеостаза и сопутствующих заболеваний, детоксикационная терапия и форсированный диурез, парентеральное питание, стимуляция деятельности ЖКТ, а при наличии разлитого перитонита — проведение перитонеального диализа.
Кроме того, целесообразно проведение энтеральной терапии, которая включает в себя: активную ДК и динамический R-контроль, КЛ солевым раствором, ЭЗП питательной смесью «Рerative».
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|