Комплекс профилактики раневой инфекции

Приступая к анализу клинических результатов профилактических мероприятий прежде всего следует остановиться на критериях оценки результатов. Мы старались отталкиваться от таких наиболее объективных критериев как частота и тяжесть раневых осложнений, результат заживления послеоперационной раны, степени риска развития раневой инфекции. Анализ клинических результатов в сравниваемых группах осуществлялось по степеням риска развития раневых осложнений.

Анализ показателей степени риска развития раневой инфекции

Средние показатели риска развития раневой инфекции, который определялся на основании 50-балльной шкалы, при I степени риска развития раневой инфекции составило 4.19±0.09 баллов, при II степени 7.42±0.09 б., при III ст. 13.99±0.30 б., при IV степени 23.67±0.45 б., при V степени 34.50±2.12 б. В целом, показатель риска развития раневой инфекции в данной группе больных составило 8.03±0.23 балла (таб. 5).

Анализ клинических результатов по частоте раневой инфекции осуществлялся по следующим видам раневых осложнений: серомам, инфильтратам послеоперационных ран, нагноениям ран, свищам и эвентерациям.

При I степени риска развития раневой инфекции отмечено 7 сером, что составило 4.3±1.6%, в 3 наблюдениях (1.8±1.0%) отмечено нагноение послеоперационной раны, по 1 случаю (0.6±0.6%) отмечена инфильтрация и эвентерация операционной раны. В целом, при I степени риска развития раневых осложнений в 11 случаях (7.3±2.0%) наблюдались различные раневые осложнения.

При II степени риска развития раневой инфекции отмечено 10 сером (4.3±1.3%), 15 нагноений (6.5±1.6%), в 4 случаях отмечено инфильтрация послеоперационной раны (1.7±0.9%), у 1 больной (0.4±0.4%)развилась эвентерация и у 2 больных (0.9±0.6%) отмечены лигатурные свищи. В целом, при II степени риска частота раневых осложнений составила 13.8±2.3% (32 наблюдения).

При III степени риска развития раневой инфекции в 8 случаях развилась серома (8.9±3.0%), у 12 больных отмечено нагноение послеоперационной раны (13.3±3.6%), у 1 больной (1.1±1.1%) развилась эвентерация и в 2 случаях (2.2±1.6%) отмечено развитие лигатурных свищей. Общее количество раневых осложнений при III степени риска в контрольной группе составило 23 случая (25.5±4.6%).

При IV степенях риска по 1 случаю (6.7±6.7%) отмечено развитие серомы и лигатурный свищ, в 4 наблюдениях (26.7±11.8%) отмечено нагноение послеоперационной раны. В целом, при данной степени риска частота раневых осложнений составила 40.1±13.1% (6 больных).

При V степени риска в 1 наблюдении (50±50%) развилась эвентерация послеоперационной раны на фоне нагноения.

В целом, при применении традиционного комплекса профилактических мероприятий у 26 пациентов развилась серома (5.2±1.0%), у 34 больных отмечено нагноение послеоперационной раны (6.8±1.1%), в 3 случаях развилась эвентерация послеоперационной раны (0.6±0.3%), инфильтрация и свищи отмечены по 5 случаев (1.0±0.4%). В целом, частота раневых осложнений в данной группе составила 14.8±1.6% (таб. 5).

Оценка состояния послеоперационной раны осуществлялось по 50 балльной шкале. Оценивались средние максимальные показатели состояния послеоперационной раны в динамике наблюдения. При I степени риска развития раневой инфекции тяжесть раневой инфекции составило 0.18±0.06 б., при II степени — 0.68±0.15 б., при III степени — 1.37±0.32 б., при IV степени — 2.47±1.19 б., при V степени риска развития раневой инфекции состояние послеоперационной раны оценено в 0.50±0.71 баллов. В целом, в контрольной группе тяжесть раневых осложнений (состояние послеоперационной раны) оценено в 0.54±0.10 баллов. (таб. 5).

Таблица № 5

Клинические результаты традиционного комплекса профилактики раневой инфекции

Оценка результатов заживления послеоперационных ран осуществлялась по 5 балльной шкале путем определения средних показателей для каждой степени риска развития раневой инфекции. При I степени результат заживления послеоперационной раны составило 0.08±0.02 баллов, при II степени — 0.24±0.05 б., при III степени — 0.52±0.11 б., при IV степени −0.93±0.29 б и при V степени риска развития раневой инфекции результат заживления послеоперационной раны составил 4.00 балла. В целом, в контрольной группе результат заживления послеоперационной раны составило 0.27±0.03 баллов (таб. 5).

Приводим пример из клинического наблюдения.

Клинический пример: Больной, Д., 43 лет (1 балл по шкале распределения операций на группы риска развития раневых осложнений) (и.б. № 5697), поступил в отделение экстренной хирургии с жалобами на сильные боли в эпигастрии, тошноту, резкую слабость. Из анамнеза: болен в течение 12 часов. Объективно: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, положение вынужденное с приведенными к животу нижними конечностями. Живот в акте дыхания не участвует. Пальпаторно живот «доскообразной» консистенции, резко болезненный во всех отделах. Печеночная тупость не определяется. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости обнаружен свободный газ под правым куполом диафрагмы. Больному установлен диагноз: Язвенная болезнь 12 п.к., осложненный перфорацией. Сопутствующих заболеваний не выявлено (0 баллов). Больной в экстренном порядке оперирован (3 балла). Продолжительность операции составила 3 часа (2 балла). Подкожно-жировая клетчатка выраженная, ожирение II ст. (2 балла). Произведена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости гнойно-фибринозный выпот (4 балла) в объеме 350 мл. (3 балла; количество баллов по критерию выпот в брюшной полости 4×3 = 12 баллов). На передней стенке луковицы 12 перстной кишки (2 балла) имеется перфоративное отверстие до 0.5 см. в диаметре (1 балл; количество баллов по критерию «вскрытый орган» составило 2×1 = 2 балла). Произведена санация брюшной полости, ушивание перфоративной язвы 12. п.к. Операция выполнялась с умеренными техническими трудностями (1 балл). Риск развития раневой умеренный (III степень. Количество баллов по балльной шкале риска развития раневой инфекции составило 23). Интраоперационная профилактика раневой инфекции осуществлялась традиционным способом. В послеоперационном периоде отмечено развитие подкожного нагноения послеоперационной раны в средней части. Вокруг раны отмечалась незначительная гиперемия (1 балл), отечности и инфильтрации тканей не отмечалось (0 баллов), сохранялась незначительная боль в области послеоперационной раны (0 баллов), в средней части раны (1 балл) отмечалось выделение гнойного отделяемого (4 балла; количество баллов по критерию «отделяемое» 1×4 = 4 балла). Состояние раны оценено в 5 баллов. Рана зажила вторичным натяжением на 19 сутки после операции. Результат заживления послеоперационной раны оценено в 2 балла (ограниченное нагноение).

Таким образом, как показали проведенные нами исследования, частота раневых осложнений при традиционной профилактике остается высоким.

Анализ литературных данных позволил выявить, что одним из факторов развития раневых осложнений является микробное загрязнение операционной раны во время операции (Каншин Н.Н., 1988) и наличие имплантационной инфекции (Кузин М.И., 1990).

В связи с этим, нами были проведены микробиологические исследования по изучению бактериального загрязнения операционной раны и роли имплантационной инфекции в развитии раневых осложнений.