Заключение по липидному обмену при атеросклерозе

Среди осложнений после реконструктивных операций в аорто-подвздошно-бедренной зоне наиболее часто встречаются тромбозы, которые по данным различных авторов достигает до 16.8%, а в сроки более 10 лет достигает от 15 до 42%.

Другим наиболее грозным осложнением является развитие стенозов и рестенозов, которые нередко являются причинами тромбозов. Показатели этих осложнений по литературным данным достигают от 8.7% до 15.3%. В результате частых тромбозов и ретромбозов, инфицирования протезов и невозможности выполнения реконструктивных операций хирургам нередко приходится выполнять ампутации нижних конечностей, а в некоторых случаях из-за продолжения инфицирования культи и прогрессирования инфекционного процесса приходится выполнять реампутации и экзартикуляции нижних конечностей. По данным различых авторов процент ампутаций достигает от 7.4% до 10.7%. Кроме этих осложнений нередко встречаются и другие осложнения, такие как нагноения ран, лимфорея, кровотечения в области послеоперационных ран, эвентерации, нередки случаи возникновения спаечной непроходимости даже при выполнении первичных операции из забрюшинного доступа.

Суммируя частоту этих осложнений мы получаем довольно большие цифры послеоперационных осложнений, который достигает до 10% и более. В совокупности эти осложнения, а также наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний приводит к большой летальности после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей, которая достигает до 16.3%. При всем многообразие теорий, объясняющих развитие атеросклероза, большинство авторов солидарны во мнении, что основной причиной заболевания является гиперхолистеринемия. Этим обусловлено применение в последние годы в комплексном лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей гиполипидемических препаратов. Однако, до сих пор, в фармакокинетике этих средств, остаются не изученными агрегационные способности тромбоцитов, изменения липидного обмена, состояния регионарной гемодинамики у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов. Этим самым был обусловлен выбор нашего научного направления.

В данной научно-исследовательской работе анализу подвергались результаты лечения и обследования 138 больных, находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов 2 клиники ТашГосМИ № 2 за период с 1992 по 1996 гг.

В зависимости от медикаментозной коррекции гиперхостеринемии, все больные были разделены на две группы: основная, в которым в послеоперационном периоде были назначены гиполипидемические препараты, и контрольная.

Анализу были подвергнуты состояние липидного обмена и агрегационной способности тромбоцитов с целью определения эффективности использования гиполипидемических препаратов и определения продолжительности курса лечения и периодичности.

Проводился анализ отдельных показателей липидного обмена и агрегационной способности тромбоцитов.

В контрольной группе больных, несмотря на клиническое улучшение состояния, показатели липидного обмена оставались на высоких цифрах.

За время наблюдения в контрольной группе средние показатели уровня липидов особенно не изменялись, несмотря на клиническое улучшение состояния больных, гиперхолистеринемия сохранялась. Так, если до операции уровень общего ХС составлял в среднем 284.12+6.42 мг/дл, то после операции этот показатель особенно не изменялся, составляя в среднем 280.21+6.51 мг/дл, через 2 недели этот показатель был 280.09+8.39 мг/дл, а через 3 месяца он составил 283.53+9.87 мг/дл.

Изучение динамики изменения показателей липидного обмена на фоне применения глирофама в I-основной группе выявил, что нормализация показателей происходит в течении первого месяца их использования. Так, если до операции уровень общего холестерина составлял в среднем 284.95+5.77 мг/дл, то после операции этот показатель почти не изменялся. На фоне применения глирофама снижение уровня общего ХС начинается уже на 2-3 сутки применения и к концу 2 недели снижается в среднем до 200.45+7.11 мг/дл, когда данный показатель в контрольной группе особенно не изменяется. В последующие месяцы использования глирофама уровень общего ХС особо не изменяется.

На фоне применения колестида во II -основной группе выявил, что нормализация показателей происходит тоже в течении первого месяца их использования, однако динамика изменения показателей общего холестерина более медленная, чем в I-основной группе. Так, если до операции уровень общего холестерина составлял в среднем 284.95+5.77 мг/дл, то после операции этот показатель почти не изменялся. На фоне применения колестида снижение уровня общего ХС начинается к концу 6-7 суток применения и к концу 2 недели снижается в среднем до 225.54+7.43 мг/дл и лишь к концу 1 месяца снижается до нормы. В последующие месяцы использования колестида уровень общего ХС особо не изменяется.

В контрольной группе аналогичную динамику изменений показателей сохраняли и триглицериды. Если в дооперационном периоде уровень ТГ в среднем был равен 224.12+6.13 мг/дл, то в послеоперационном периоде он особенно не изменялся, имея тенденцию к незначительному увеличению и к концу 3 месяца составил в среднем 226.32+9.21 мг/дл.

В I-основной группе динамика изменения содержания триглицеридов на фоне применения глирофама была следующей: если в до- и послеоперационном периоде уровень ТГ особо не отличается, и составляет в среднем 223.72+5.62 мг/дл, то на Фоне использования глирофама уровень ТГ начинает снижаться на 2-3 сутки и концу 2 недели снижается в среднем до 200.14+6.12 мг/дл. Последний оставаясь на достигнутом уровне статистически достоверно не изменялась через 1, 2, 3 месяца после начала лечения.

Аналогично изменению показателей общего холестрерина происходит изменение уровня триглицеридов во II-основной группе на фоне применения колестида: если в до- и послеоперационном периоде уровень ТГ остается на высоких цифрах, то на Фоне применения колестида уровень ТГ начинает снижаться на 5-6 сутки и концу 2 недели снижается в среднем до 210.17+5.31 мг/дл и лишь к концу 1 месяца снижается до нормы и через 1, 2 и 3 месяца после начала лечения статистически достоверно не изменялась.

Анализ данных ХС ЛПНП в контрольной группе также выявил высокие показатели уровня их содержания в крови в течении послеоперационного периода. Так, если средний показатель после операции составил 215.31+6.41 мг/дл, то спустя 3 месяца он достоверно не отличался и был равен 219.17+9.65 мг/дл.

Характер изменения ХС ЛПНП в I-основной группе отличается от динамики показателей общего ХС и ТГ. Уровень ХС ЛПНП на фоне использования глирофама снижался более медленно и концу 2 недели лечения снизился с 215.10+5.05 мг/дл до 180.15+6.17 мг/дл. Лишь к концу 1 месяца уровень ХС ЛПНП нормализовался, составляя в среднем 160.24+6.85 мг/дл. В последующие месяца на фоне применения глирофама уровень ХС ЛПНП статистически не изменялась.

Аналогичная картина изменений показателей ХС ЛПНП во II-основной группе. К концу 2 недели использования колестида отмечается снижение уровня ХС ЛПНП приблизительно на 15% и к концу 1 месяца снижается до нормы.

За счет высоких показателей ХС ЛПНП, в контрольной группе показатель ХС ЛПВП оставался на низких цифрах и как в до-, так и в раннем и ближайшем послеоперационном периоде особенно не изменялся, оставаясь на низких цифрах. Если после операции ХС ЛПВП в среднем был 25.1+1.22 мг/дл, то через 3 месяца после реконструктивной операции он составлял 24.4+1.63 мг/дл.

В I-основной группе на фоне снижения показателей общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП происходит увеличение ХС ЛПВП. Так, после операции уровень ХС ЛПВП составил в среднем 24.9+1.12 мг/дл, через 2 недели применения глирофама уровень повышается приблизительно на 20%, составляя в среднем 30.5+1.25 мг/дл, а через 1 месяц уровень ХС ЛПВП повышается до нормы — 35.2+1.48 мг/дл. В последующие месяцы применение глирофама уровень ХС ЛПВП остается на нормальных значениях.

Во II-основной группе происходит аналогичные изменения: на фоне снижения показателей общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП происходит увеличение ХС ЛПВП. Так, если до- и послеоперационном периоде низкий уровень ХС ЛПВП сохранялся, то через 2 недели применения колестида уровень повышается до 30.2+1.32 мг/дл, а через 1 месяц уровень ХС ЛПВП повышается до нормы — 36.1+1.34 мг/дл и в последующие месяцы применение колестида уровень ХС ЛПВП остается на нормальных показателях.

В основных группах анализ показателей липидного обмена показал высокую эффективность глирофама и колестида и целесообразность их применения в течении 1 месяца.

Для определения периодичности курса лечения изучалось степень изменения показателей липидов у 10 больных после месячного курса лечения ГЛП с последующим прекращением приема препаратов. Критерием для определения периодичности курса лечения явилось статистически достоверное изменение показателей липидного обмена относительно предыдущего показателя. Сравнительный анализ показателей липидного обмена в динамике показал, что уровень общего холестерина и триглицеридов изменялся к концу 3 месяца, содержание ХС ЛПНП и ХС ЛПВП изменялись к началу 4 месяца после лечения гиполипидемическими препаратами. Именно к этому моменту результаты показателей начинают достоверно отличаться от исходного уровня.

Таким образом, для коррекции показателей липидного обмена и профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса целесообразно применение гиполипидемических препаратов в течении 1 месяца с периодичностью курса лечения однократно в 3 месяцев.

Анализ показателей агрегационной способности тромбоцитов в послеоперационном периоде в сроки до 3-х месяцев показало, что несмотря на клиническое улучшение показатели АСТ остаются высокими, что обуславливает высокий риск развития послеоперационных осложнений.

В зависимости от вида использованного ГЛП, аналогично показателям липидного обмена, показатели агрегационной способности тромбоцитов изменялись неодинаково. Поэтому оценка изменений АСТ проводился отдельно в зависимости от вида использованного ГЛП. Изучались средние показатели АСТ на фоне использования всех видов ГЛП.

Так, если в контрольной группе до операции скорость агрегации тромбоцитов составляла в среднем 1.95±0.35 см/мин, то после операции этот показатель на фоне проводимой терапии реопрепаратами, дезагрегантами и т.д. снизился до 1.13±0.32 см/мин, через 2 недели после выписки и прекращения массивной консервативной терапии курса этот показатель вновь незначительно повышается в среднем до 1.24±0.34 см/мин и концу 1 месяца приближается к исходным цифрам, уровень которого сохраняется в последующем.

Изучение динамики изменения показателей АСТ на фоне применения глирофама выявил, что нормализация показателей происходит в течении первого месяца их использования. Если до операции показатель агрегационной скорости тромбоцитов составлял в среднем 1.96±0.28 см/мин, то на фоне применения глирофама снижение уровня общего ХС начинается уже на 2-3 сутки применения и к концу 2 недели снижается в среднем до 0.91+0.10 см/мин, а к концу 1 месяца снижается до нормы, составляя в среднем 0.34+0.07 см/мин. В последующие месяцы использования глирофама скорость агрегации тромбоцитов особо не изменяется.

Изучение динамики изменения показателей АСТ на фоне применения колестида показал, что нормализация показателей происходит в течении первого месяца, аналогично группе больных, принимавших глирофам. Если до операции показатель агрегационной скорости тромбоцитов составлял в среднем 1.95±0.32 см/мин, то на фоне применения колестида к концу 2 недели снижается в среднем до 1.01+0.11 см/мин, а к концу 1 месяца снижается до нормы, составляя в среднем 0.38+0.08 см/мин. В последующие месяцы использования колестида скорость агрегации тромбоцитов достоверно не изменялась.

Аналогично скорости агрегации изменялись показатели амплитуда агрегации тромбоцитов. Если в дооперационном периоде он в среднем был равен 2.74+0.67 см., то в послеоперационном периоде он на фоне консервативной терапии незначительно снизился и составил 2.13±0.71 см., к концу 1 месяца отмечается вновь повышение амплитуды агрегации до 2.69±0.79 см., и к концу 3 месяца составил в среднем 2.80+0.78 см.

На фоне применения ГЛП динамика изменения амплитуды агрегации отличалась от контрольной группы. Так, если в до- и послеоперационном периоде показатели амплитуды агрегации особенно не отличались от показателей в контрольной группе, то на фоне использования глирофама данный показатель начинает снижаться на 2-3 сутки и концу 2 недели снижается в среднем до 1.72+0.38 см., и к концу 1 месяца достигает нормального значения, составляя в среднем 0.65+0.13 см. Последний оставаясь на достигнутом уровне статистически достоверно не изменялся через 2, 3 месяца после начала лечения. Аналогичным образом происходит изменение показателей амплитуды агрегации на фоне использования колестида.

При облитерирующих заболеваниях на фоне повышенных показателей скорости и амплитуды агрегации отмечается низкое потребление АДФ. Анализ данных агрегационной активности тромбоцитов в контрольной группе показал, что в течение первой недели после операции на фоне консервативного лечения происходит увеличение потребления АДФ с 1.99±0.82 мкмоль АДФ до 2.46±0.93 мкмоль АДФ. Однако, после курса традиционной терапии к концу 1 месяца отмечается снижение потребления АДФ до исходного уровня, составляя в среднем 2.00±0.84 мкмоль АДФ, который сохраняется в этих пределах в последующие месяцы наблюдения.

В группе больных, принимавших гиполипидемические препараты доза потребления АДФ в до- и послеоперационном периоде была аналогична контрольной группе. Однако, к концу 2 недели применения глирофама отмечаются повышение агрегационной активности тромбоцитов до 3.14±0.45 мкмоль АДФ, и через 1 месяц после лечения глирофамом потребление АДФ повышается до нормальных показателей, составляя в среднем 4.76±0.21 мкмоль АДФ. В последующие месяцы применения глирофама статистически достоверного изменения показателя агрегационной активности тромбоцитов не отмечалось. Аналогичная динамика изменений агрегационной активности тромбоцитов отмечалось на фоне лечения колестидом.

Таким образом, анализ показателей агрегационной способности тромбоцитов показал высокую эффективность ГЛП и целесообразность ее применения в течении 1 месяца.

Для определения периодичности курса лечения, параллельно с изучением липидного обмена, изучалось степень изменения показателей агрегационной способности тромбоцитов у 10 больных после месячного курса лечения ГЛП с последующим прекращением приема препаратов. Критерием для определения периодичности курса лечения явилось статистически достоверное изменение показателей агрегационной способности тромбоцитов. Сравнительный анализ показателей агрегационной способности тромбоцитов в динамике показал, что скорость агрегации тромбоцитов начинает возрастать к началу 3 месяца, показатель амплитуды агрегации тромбоцитов начинает увеличиваться к концу 4 месяца послеоперационного периода и агрегационная активность тромбоцитов снижается к концу 3 месяца. Именно к этому моменту результаты показателей начинают достоверно отличаться от исходного уровня.

Таким образом, для коррекции показателей агрегационной активности тромбоцитов, аналогично показателям липидного обмена, и профилактики развития послеоперационных осложнений целесообразно применение гиполипидемических препаратов в течении 1 месяца с периодичностью курса лечения однократно в 3 месяца.

Ультразвуковая допплерография выявила положительную динамику показателей, свидетельствующих об улучшении переферического кровообращения на фоне применение гиполипидемических препаратов. Качественная интерпретация спектрограмы показала увеличение интенсивности кровотока по сравнению с исходной. Количественная оценка допплерофских сигналов подтвердила качественную характеристику пульсовой волны.

Сравнительный анализ частоты и тяжести осложнений в основной и контрольной группах показал высокую эффективность применения гиполипидемических препаратов в комплексном лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.

В основных группах у 3 больных наблюдали гемодинамически незначимый стеноз дистального анастомозов; у 1 — на 16 сутки после приема глирофарма отмечался острый тромбоз левой бранши протеза — произведена успешная тромбэктомия. У 3 пациентов отмечено развитие раневых осложнений. Из них в 1 случае после приема колестида из-за развития инфекции протеза и невозможности проведения реконструктивной операции выполнена ампутация нижней конечности. Летальный исход был в 2 случаях. Причиной смерти в обеих случаях был острый инфаркт миокарда, который развился в послеоперационном периоде.

В контрольной группе у 1 больного отмечено развитие гемодинамически незначимых стенозов дистального анастомоза, у 4 пациентов после аорто-бедренного аллошунтирования развился выраженный стеноз дистального анастомоза, что потребовало проведение повторной операции — резекции дистального анастомоза с реконструктивной операцией. В 5 наблюдениях развился тромбоз протезов — из них в 4 случаях выполнена тромбэктомия, у 1 больного выполнена тромбэктомия с реконструктивной операцией. Из них, в последующем, в результате развития повторного тромбоза, неэффективности тромбэктомии и невозможности выполнения реконструктивной операции у 4 больных выполнена ампутация нижней конечности. У 3 больных развилаясь ложная аневризма дистального протеза. В 3 случаях отмечено развитие раневых осложнений. Из них в 1 случае из-за развития инфекции протеза и невозможности проведения реконструктивной операции выполнена ампутация нижней конечности. В 1 в области проксимального конца протеза развилась забрюшинная гематома, в 1 случае отмечено развитие гематомы и кровотечения в области дистального анастомоза.

Во всех случаях осложнения ликвидированы повторным оперативным вмешательством. За период наблюдения умерло 8 больных. Причинами смерти в 6 случаях явился острый инфаркт миокарда, в 1 наблюдении летальный исход наступил в результате острого нарушения мозгового кровообращения с последующим инсультом и в 1 случае причиной смерти явился острый мезентериальный тромбоз.

Сравнительный анализ в основной и контрольной группах показывает, что на фоне применения гиполипидемических препаратов, наряду с комплексным лечением облитерирующего атеросклероза, происходит достоверное снижение частоты развития послеоперационных стенозов анастомоза; достоверное снижение летальности и развития тромбозов протезов. Наряду со снижением частоты осложнений происходило снижение тяжести каких-либо осложнений.

Таким образом, гиполипидемические препараты снижая показатели липидного обмена способствуют предупреждению прогрессирования атеросклеротического процесса, а снижая показатели агрегационной способности тромбоцитов способствует снижению частоты послеоперационных осложнений.

В связи с этим мы считаем целессобразно использовать гиполипидемические препараты для профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса и предупреждения развития осложнений у пациентов, перенесших реконструктивные оперативные вмешательства на аортобедренном сегменте.