Исследования раневых осложнений

Анализу подвергнуты результаты обследования 831 больных, находившихся на лечении во 2-й клинике II-ТашГосМИ с мая 1998 по декабрь месяцы 1999 года, оперированных в экстренном и плановом порядке по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости.

Все больные были разделены на 2 группы: контрольная, где осуществлялась традиционная интраоперационная профилактика раневой инфекции; основная группа, где комплекс профилактических мероприятий в контрольной группе был дополнен интраоперационной экспресс-обработкой шовных материалов и обработкой зоны оперативного действия ЭВР гипохлорита натрия в разработанных нами режимах.

В контрольную группу вошли 502 больных. Из них мужчин было 306(60.9±1.9%), женщин 196 (39.1±1.9%) (таб.№ 1).

Таблица № 1

Распределение больных по полу

	Мужчины	Женщины
Контрольная группа	306 (60.9±1.9%)	196 (39.1±1.9%)
Основная группа	195 (59.3±2.8%)	134 (40.7±2.8%)

Возрастной состав был от 15 до 79 лет, составляя в среднем 36.5+1.7 лет. Из них до 20 лет — было 84 (16.7%) больных, с 21 до 30 лет — 138 (27.5%) больных, с 31 до 40 лет — 102 (20.3%) больных, с 41 до 50 лет — 75 (14.9%), с 51 до 60 лет — 45 (9.0%) больных, с 61 до 70 лет — 40 (8.0%) больных и 18 (3.6%) больных были в возрасте 71 лет и выше (таб.№ 2).

Таблица № 2

Возрастной состав больных

Возраст (лет)	контрольная	Основная
до 20	16.7±1.6%	24.0±2.7%*
21-30	27.5±1.8%	34.6±2.8%*
31-40	20.3±1.7%	18.0±2.1%
41-50	14.9±1.4%	9.7±1.3%*
51-60	9.0±1.2%	9.1±1.3%
61-70	8.0±1.1%	8.8±1.3%
> 70	3.6±1.0%	5.8±1.2%

Примечание: * - результат достоверно отличен (P<0.05).

174 (34.6%) больных были оперированы по поводу острого аппендицита, 76 (15.1%) больных перенесли грыжесечение, 139 (27.7%) больных оперированы по поводу язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, 46 (9.2%) оперированы по поводу различных локализаций эхинококковых кист, 20 (4.0%) больным выполнены оперативные вмешательства по поводу острого холецистита и механической желтухи и 47 (9.4%) больных оперированы по поводу различных заболеваний органов брюшной полости (таб.№ 3).

В основную группу вошли 329 больных. Из них мужчин было 195 (59.3±2.8%), женщин 134 (40.7±2.8%) (таб.№ 1).

Возрастной состав был от 15 до 77 лет, составляя в среднем 35.3+1.8 лет. Из них до 20 лет — было 79(24.0%) больных, с 21 до 30 лет — 81(24.6%) больных, с 31 до 40 лет — 59 (18.0%) больных, с 41 до 50 лет — 32(9.7%), с 51 до 60 лет — 30 (9.1%) больных, с 61 до 70 лет — 29 (8.8%) больных и 19 (5.8%) больных были в возрасте 71 лет и выше (таб.№ 2).

Таблица № 3

Распределение больных по нозологическим формам

Нозология	Контрольная группа	Основная группа
Острый аппендицит	174 (34.6±2.2%)	147 (44.7±3.4%)*
Грыжи живота	76 (15.1±1.7%)	53 (16.1±2.5%)
Язвенная болезнь	139 (27.7±2.1%)	70 (21.3±2.0%)*
Эхинококк	46 (9.2±1.4%)	18 (5.5±1.6%)*
Прочие	67 (13.4±1.6%)	20 (6.0±1.7)*

Примечание: * - результат достоверно отличен (P<0.05).

147 (44.7%) больных были оперированы по поводу острого аппендицита, 53 (16.1%) больных перенесли грыжесечение, 70 (21.3%) больных оперированы по поводу язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, 21 (6.4%) оперированы по поводу различных локализаций эхинококковых кист, 18 (5.5%) больным выполнены оперативные вмешательства по поводу острого холецистита и механической желтухи и 20 (6.0%) больных оперированы по поводу различных заболеваний органов брюшной полости (таб.№ 3).

Как видно из сравнительного результата контрольной и основной групп отмечается статистически достоверное отличие в возрастном отношении больных, по некоторым нозологическим единицам. Проведение в этих условиях сравнительной оценки результатов профилактических мероприятий различных способов было бы неадекватным, из-за различного исходного состояния групп.

Для адекватного сравнительного анализа с целью распределения больных на группы риска развития раневой инфекции, для оценки состояния послеоперационной раны, для оценки результатов заживления послеоперационных ран нами использована балльная клиническая система, разработанная проф. Нишановым Х.Т. с соавт (1998 г).

Максимальное количество баллов по шкале распределения операций на группы риска развития раневой инфекции составило 50. В зависимости от риска развития раневой инфекции все брюшнополостные операции были разделены на 5 степеней риска развития раневой инфекции: I степень, с минимальным риском — 0-5 баллов; II степень, с малым риском — 6-10 баллов; III степень, с умеренным риском — 11-20 баллов; IV степень, с повышенным риском — 21-30 баллов и V степень, с высоким риском развития раневой инфекции — 31 и более баллов.

I. Возраст:

• 0 баллов — до 40 лет.
• 1 балл — 40 — 60 лет.
• 2 балл — свыше 60 лет.

II. Продолжительность операции:

• 0 баллов — продолжительность до 1 часов.
• 1 балл — продолжительность от 1 до 2 часов.
• 2 балла — продолжительность от 2 до 3 часов.
• 3 балла — продолжительность от 3 до 5 часов.
• 4 балла — продолжительность свыше 5 часов.

III. Экстренность операции:

• 0 баллов — плановая операция.
• 1 балл — отсроченная (от 2 до 7 суток).
• 2 балла — срочная операция (до 12 часов).
• 3 балла — экстренная операция (до 6 часов).

IV. Выраженность подкожно-жировой клетчатки:

• 0 баллов — п/к практически не выражена.
• 1 балл — умеренно выраженная п/к.
• 2 балл — выраженная п/к, ожирение I-II степени.
• 3 балла — выраженная п/к, ожирение III степени.
• 4 балла — выраженная п/к, ожирение IV степени.

V. Наличие сопутствующих заболеваний:

• 0 баллов — сопутствующих заболеваний нет.
• 1 балл — заболевания внутренних органов, полная компенсация.
• 2 балла — заболевания внутренних органов в стадии субкомпенсации.
• 3 балла — сахарный диабет, нарушения иммунного статуса.
• 4 балла — общесоматически тяжелые, крайне тяжелые больные с декомпенсацией функции внутренних органов.

VI. Травматизация краев раны во время операции:

• 0 баллов — практически без травматизации.
• 1 балл — умеренное давление ранорасширителей на края раны по части ее периметра, периодически во время операции.
• 2 балла — умеренное давление ранорасширителей по большей части периметра раны постоянно в течение всей операции или периодическое сильное давление на края раны во время операции.
• 3 балла — постоянное и сильное давление ранорасширителей на края раны по всему ее периметру в течение всей операции.

VII. Вскрытие полого органа при операциях (результат А х Б):

А. Вскрытый орган:

• 0 баллов — операция без вскрытия полого органа.
• 1 балл — во время операции вскрыт желудок, желчный пузырь, ненагноившиеся кистозные образования брюшной полости.
• 2 балл — 12 п.к., начальный отдел тонкого кишечника.
• 3 балла — средний и терминальный отдел тонкого кишечника, мочевой пузырь.
• 4 балла — толстый кишечник, раздутые петли тонкого кишечника.
• 5 баллов -вскрытие абсцесса, гнойной полости, раздутых петель толстого кишечника.

Б. Объем вскрытия:

• 0 баллов — операция без вскрытия полого органа.
• 1 балл — вскрыта незначительная часть, до 3-5 см, стенки полого органа, удаление кистозных образований брюшной полости.
• 2 балла — вскрыто более 3-5 см стенки полого органа.

VIII. Характеристика экссудата: (результат равен А х Б).

А. характер выпота:

• 0 баллов — выпота в брюшной полости нет.
• 1 балл — серозный выпот, обычные грыжевые воды.
• 2 балла — серозно-геморрагический, геморрагический, серозно-фибринозный выпот.
• 3 балла — серозно-гнойный, желчный, ферментативный, мочевой выпот.
• 4 балла — гнойный, гнойно-фибринозный, желчно-гнойный выпот.
• 5 баллов — ихорозный, гнилостный, гнойно-некротический выпот.

Б. Объем выпота:

• 0 баллов — выпота нет.
• 1 балл — до 50 мл.
• 2 балл — 50 — 200 мл.
• 3 балла — 200 — 500 мл.
• 4 балла — 500 мл и более.

Клиническая балльная система состояния послеоперационной раны включала в себя следующие критерии: гиперемия краев ран, отечность краев ран, инфильтрация парараневых тканей, боль в области послеоперационной раны, характер и объем отделяемого из раны, характер и объем эвентерации в области послеоперационной раны. Максимальное количество баллов по данной шкале составило 50 баллов.

I. Гиперемия краев раны:

• 0 баллов — гиперемии нет.
• 1 балл — незначительная гиперемия (до 1 см).
• 2 балла — умеренная гиперемия (до 2 см).
• 3 балла — выраженная гиперемия (свыше 2 см).

II. Отечность краев раны:

• 0 баллов — отечности нет.
• 1 балл — незначительная отечность.
• 2 балла — умеренная отечность.
• 3 балла — выраженная отечность.

III. Инфильтрация паравульнарных тканей:

• 0 баллов — инфильтрации нет.
• 1 балл — незначительная инфильтрация.
• 2 балла — умеренная инфильтрация.
• 3 балла — выраженная инфильтрация.

IV. Боль в области послеоперационной раны:

0 баллов — боль в области раны обычного характера, в динамике снижается ко 2 — 4 дням.

1 балл — значительное усиление боли в области раны по сравнению с обычным течением, требующее дополнительного введения анальгетиков в течении более 2-4 дней.

V. Отделяемое (результат равен А х Б):

А. Характер отделяемого:

• 0 баллов — отделяемого нет.
• 1 балл — серозное отделяемое.
• 2 балла — серозно-геморрагическое, серозно-желчное, серозно — фибринозное, геморрагическое.
• 3 балла — серозно-гнойное, желчное.
• 4 балла — гнойное, фибринозно-гнойное, отделение некротических участков.
• 5 баллов — гнилостный экссудат, обширные зоны нек­ротических тканей.

Б. Локализации патологического процесса в ране:

• 0 баллов — отделяемого нет.
• 1 балл — в ограниченной части раны (например: с угла раны и т.д.).
• 2 балла — до половинной протяженности раны.
• 3 балла -более половинной протяженности раны, подапоневротическое нагноение.
• 4 балла — полное вовлечение в патологический процесс всех слоев до мышечного слоя.
• 5 баллов — тотальное вовлечение в процесс всех слоев раны, включая мышечный и более глубоких слоев.

V. Эвентерации в области послеоперационной раны (резу­льтат равен А х Б):

А. Характер и тяжесть эвентерации:

0 баллов — эвентерации нет.

• 1 балл — эвентерация без нагноения.
• 2 балла — эвентерация с нагноением.
• 3 балла — эвентерация с нагноением, некрозом и перфорацией внутренних органов.

Б. Объем эвентерации:

• 0 баллов — эвентерации нет.
• 1 балл — подкожная эвентерация менее 1/3-1/2 раны.
• 2 балла — подкожная эвентерация большей части раны (> 1/3-1/2).
• 3 балла — подкожная эвентерация всей раны.
• 4 балла — полная эвентерация менее 1/3-1/2 раны. 5 баллов — полная эвентерация более 1/3-1/2 раны.

В зависимости от характера и сроков задержки заживления, максимальное значение по балльной шкале оценки результатов заживления послеоперационных ран составило 5 баллов.

• 0 баллов — первичное заживление.
• 1 балл — серома.
• 2 балла — ограниченное нагноение и гематома подкожной клетчатки.
• 3 балла — подкожное нагноение раны, свищи.
• 4 балла — подапоневротическое нагноение раны, либо ограниченная эвентерация без нагноения.
• 5 баллов — некроз раны с полным расхождением краев и эвентерацией, требующий дополнительного оперативного закрытия раны.

В зависимости от риска развития раневой инфекции (согласно балльной шкале по распределению брюшнополостных операций на группы риска) больные, как в контрольных, так и в основной группах были разделены на 5 степеней риска развития раневой инфекции (таб. № 4).

Таблица № 4

Распределение больных по степеням риска развития раневой инфекции

Степень риска	Контрольная группа	Основная группа
I	164 (32.7±2.3%)	111 (33.7±3.1%)
II	230 (45.8±2.1%)	157 (47.8±3.2%)
III	91 (18.1±0.9%)	57 (17.3±2.1%)
IV	15 (3.0±0.7%)	3 (0.9±0.5%)
V	2 (0.4±0.2%)	1 (0.3±0.3%)

Как видно из результатов, достоверного отличия по количеству больных в сравниваемых группах по степеням риска развития раневой инфекции нет.

Данное распределение больных позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов профилактических мероприятий.

< Предыдущая		Следующая >