Передняя риноскопия, исследование функций носа
Перед исследованием следует внимательно расспросить больного о его жалобах в данный момент: боли в носу, затруднённое носовое дыхание, наличие патологического отделяемого, расстройство обоняния и т.д. Затем выясняют время и условия возникновения и течение заболевания (острый или хронический процесс). Далее, учитывая, что некоторые заболевания носа могут быть следствием ряда, как инфекционных болезней, так и заболеваний внутренних органов, нужно выяснить все предшествующие заболевания носа и определить их связь с бывшими или настоящими общими заболеваниями.
1. Подготовка рабочего места:
В начале студентам объясняется, что для проведения исследования носа необходимо иметь в кабинете:
1) стол для размещения инструментов для осмотра больного,
2) источник света (в качестве источника света на столе для размещения инструментов должна находиться настольная электрическая лампа),
3) два стула,
4) оснащение рабочего места:
Инструменты:
— зеркала носовые (носорасширители),
— носовые зонды,
— лобный рефлектор (Симановского),
Медикаменты:
— 0.1% раствор адреналина,
Растворы для определения функции обоняния:
— 0.5% раствор уксусной кислоты (раствор № 1 — слабый запах),
— винный спирт 70% (раствор № 2 — средней силы запах),
— настойка валерианы простая (раствор № 3 — сильный запах),
— нашатырный спирт (раствор № 4 — сверхсильный запах),
— вода дистиллированная (раствор № 5 — контроль).
Перевязочный материал:
— вата гигроскопическая,
Порядок усаживания больного для проведения осмотра:
1. Посадите больного так, чтобы источник света был справа и кзади от него на уровне ушной раковины, в
2. Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от ваших.
3. Столик с инструментами поставьте слева от себя.
2. Наружный осмотр:
Методика проведения наружного осмотра:
Осмотрите наружный нос, кожу этой области (фурункулёз, экзема, сикоз), места проекции околоносовых пазух на лице. Форма наружного носа (не изменена, если изменена, то как, наличие деформаций), области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух (без особенностей, если есть особенности, то какие).
3. Пальпация:
Методика проведения пальпации:
1. Пропальпируйте наружный нос: указательные пальцы обеих рук расположите вдоль спинки носа и лёгкими массирующими движениями ощупайте область корня, ската, спинки и кончика носа. Осмотрите преддверие носа. Большим пальцем правой руки приподнимите кончик носа и осмотрите кончик носа и преддверие носа. В норме преддверие носа свободное, имеются волосы.
2. Пропальпируйте переднюю и нижнюю стенки лобных пазух: большие пальцы обеих рук расположите на лбу над бровями и мягко надавите, затем переместите большие пальцы в области верхней стенки глазницы к внутреннему углу и также надавите. Пропальпируйте точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна.
3. Пропальпируйте передние стенки верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук расположите в области клыковой ямки на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавите. Пропальпируйте точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.
4. Пропальпируйте подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).
4. Определение дыхательной и обонятельной функций носа:
Методика определения данных функций:
1. Для определения носового дыхания, прежде всего, понаблюдайте за лицом обследуемого: открытый рот служит признаком затруднённого носового дыхания.
2. Для более точного определения предложите пациенту дышать носом, при этом попеременно поднесите к одной и другой ноздре ватную пушинку, марлевую ниточку или полоску бумаги, движение которых в струе вдыхаемого воздуха укажет на степень проходимости одной и другой половины носа. Для этого правое крыло носа прижмите к носовой перегородке указательным пальцем левой руки, а правой рукой поднесите небольшой кусочек ваты к левому преддверию носа и попросите больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ватки определяется степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа прижмите левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки, а левой рукой поднесите кусочек ваты к правому преддверию носа и также попросите сделать больного короткий вдох и выдох. По отклонению ватки вы должны решить вопрос о дыхательной функции носа: по амплитуде движения «пушинки» оно может быть расценено как «свободное», «удовлетворительное», «затруднённое» или «отсутствует». Также для исследования носового дыхания можно пользоваться зеркалом: выдыхаемый тёплый влажный воздух, конденсируясь на холодной поверхности зеркала, образует пятна запотевания (правое и левое). По величине или отсутствию пятен запотевания судят о степени носового дыхания.
3. Определение обонятельной функции (одориметрия) производите поочередно каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометрического набора или с помощью прибора — ольфактометра. Наиболее частый и распространённый способ исследования обоняния заключается в распознавании обследуемым различных пахучих веществ. Для этой цели применяйте следующие стандартные растворы в порядке восходящих по силе запахов:
- Раствор № 1 — 0.5% раствор уксусной кислоты (слабый запах).
- Раствор № 2 — винный спирт 70% (средней силы запах).
- Раствор № 3 — настойка валерианы простая (сильный запах).
- Раствор № 4 — нашатырный спирт (сверхсильный запах).
- Раствор № 5 — вода дистиллированная (контроль).
Обоняние проверяйте по шкале Бернштейна, оно может быть сохранено или нарушено (I, II, III и IV степени).
Для определения обонятельной функции справа прижмите указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой возьмите флакон пахучего вещества и поднесите к правому преддверию носа, попросите больного сделать вдох правой половиной носа и определить запах данного вещества. Определение обоняния через левую половину носа производится аналогично, только правое крыло носа прижимается указательным пальцем левой руки, а правой рукой подносится ольфактивное вещество к левой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), отсутствовать (аносмия), а также быть извращенным (кокасмия). При восприятии всех запахов — обоняние 1 степени, среднего и более сильных запахов — обоняние 2 степени, сильного и сверхсильного запахов — обоняние 3 степени. При восприятии только запаха нашатырного спирта делается вывод об отсутствии обонятельной функции, но сохранившейся функции тройничного нерва, так как нашатырный спирт вызывает раздражение веточек последнего. Неспособность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости тройничного нерва. Флакон с водой применяется для выявления диссимуляции.
5. Правила пользования лобным рефлектором:
Для направления света на осматриваемую область пользуйтесь лобным рефлектором.
1) Возьмите в руки рефлектор.
2) Укрепите рефлектор на голове при помощи повязки.
3) Отверстие рефлектора поместите против своего левого глаза. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на
4) Направьте пучок отраженного от рефлектора света на нос больного (свет падает слева от исследующего). Затем закройте свой правый глаз, а левым смотрите через отверстие рефлектора, и поворачивайте его так, чтобы был виден пучок света на лице больного. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние. Лобный рефлектор наведён на исследуемую область правильно тогда, когда «зайчик» при взгляде обоими глазами и только левым глазом (правый закрыт) не смещается с места.
6. Правила пользования инструментом при проведении передней риноскопии (ввод и вывод из носа):
Переднюю риноскопию производите поочередно — одной и другой половины носа.
1. На раскрытую ладонь левой руки положите носорасширитель клювом вниз, большой палец левой руки положите сверху на винт носорасширителя, указательный и средний пальцы — снаружи па браншу, четвертый и пятый должны находиться между браншами носорасширителя. Локоть левой руки опустите, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки положите на теменную область больного, чтобы придать голове нужное положение.
2. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводится на 0,5 см в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа).
3. Указательным и средним пальцами левой руки нажмите на браншу носорасширителя и раскройте правое преддверие носа так, чтобы кончики клюва носа носорасширителя не касались слизистой оболочки носа.
4. Осмотрите правую половину носа, при прямом положении головы.
5. Осмотрите правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу. При этом хорошо видны передние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме нижний носовой ход свободен.
6. Осмотрите правую половину носа при несколько откинутой голове больного кзади и вправо. При этом виден средний носовой ход.
7. Четвертым и пятым пальцами отодвиньте правую браншу так, чтобы бранши носорасширителя сомкнулись, но не полностью и выведите носорасширитель из носа.
8. Осмотр левой половины носа производится аналогично: левая рука держит носорасширитель, а правая рука лежит на темени. При этом правая половина клюва носорасширителя находится в верхневнутреннем углу преддверия носа слева, а левая — в нижненаружном.
7. Риноскопическая картина и интерпретация данных:
Передняя риноскопия: преддверие носа (в норме преддверие носа свободное, имеются волосы), перегородка носа (по средней линии или указать характер искривления, наличие шипов, гребней), слизистая оболочка носа (розовая, влажная, гладкая или синюшная, белесоватая, отечная, гипертрофированная, сухая, атрофичная). Осмотр имеющихся в каждой половине носа трёх носовых раковин (верхняя, средняя и нижняя) и четырёх носовых ходов (верхний, средний, нижний и общий). Носовые раковины в норме редко бывают одинаковой величины, тем не менее необходимо отмечать чрезмерно большие различия. Отёчные и мягкие носовые раковины синюшно-серого или бледно-розового цвета часто являются симптомом аллергии. Носовые ходы (свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет или конкретно описать патологию — гной, полипы). Полипы в носовых ходах могут проявляться в виде образований круглой или продолговатой формы, выступающих на стенках среднего носового хода. Обозримыми обычно являются передние концы передней и средней носовых раковин, нижний, средний и общий носовые ходы.
8. Тактика поведения исследователя:
Последовательно выполняйте действия, необходимые для осуществления данного метода исследования. Уверенные, отработанные движения рук исследующего и инструментов рождают чувство веры у больного, которое впоследствии играет немаловажную роль в успехе лечения. Исследование проводите в спокойной обстановке с учётом возраста и состояния больного. У детей осмотр пройдёт более эффективно, если исследователь не будет пользоваться многочисленными оториноларингологическими инструментами. Часто нос ребёнка можно успешно осмотреть без применения носового зеркала, слегка приподняв его кончик, а, также используя вместо носорасширителя ушную воронку, чтобы избежать травмирования при резких движениях ребёнка.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|