Методы профилактики раневой инфекции
Из 5 млн. человек, ежегодно подвергаемых в бывшем союзе оперативному лечению, более 50% оперируются по поводу острых хирургических заболеваний. У
Проблема профилактики раневой инфекции, в связи с увеличением количества больных, сохраняет свою актуальность и имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение. Процент послеоперационных раневых инфекций остается стабильно высоким, достигая при гнойном перитоните до 48.7%. Несмотря на прогресс науки, в настоящее время нет способа абсолютно предотвратить развитие послеоперационных осложнений. Основную роль при этом играет микрофлора, вызвавшая раневую инфекцию, которая в
Основными методами профилактики раневой инфекции являются два основных способа: это асептика, которая обеспечивает предупреждение попадания микробов в операционную рану путем использования физических факторов и химических препаратов, и антисептика, сущность которого заключается в комплексе мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или в организме целом.
В настоящее время наиболее оправданной является комплексная профилактика гнойно-септических осложнений со стороны операционных ран, основанная на комбинации методов асептики и антисептики.
Существующие на сегодняшний день способы профилактики раневой инфекции нами классифицированы следующим образом:
I. По механизму воздействия на патогенетическое звено, приводящее к развитию раневой инфекции:
1. Асептика — предупреждение попадания микробов в операционную рану:
а. антиконтаминационная асептика или собственно асептика, предупреждающее попадание бактерий на операционное поле или операционную рану;
б. контаминационная асептика — мероприятия, направленные на уничтожение микроорганизмов, находящиеся на операционном поле;
в. комбинированная асептика.
2. Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране:
- а. разрушающее воздействующие на микроорганизмы ;
- б. усиливающие иммунитет организма ;
- в. методы, способствующие механическому очищению раны.
II. По отношению к моменту операции:
- 1. Дооперационные.
- 2. Интраоперационные.
- 3. Послеоперационные.
- 4. Комбинированные.
Асептика получила широкое применение в практической хирургии. В частности, современные операционные блоки предусматривают специальную систему вентиляции с применением воздушных антибактериальных фильтров, путем создания ламинарного потока стерильного воздуха в области операционной раны. Эти системы позволили резко снизить частоту послеоперационных раневых осложнений, однако полностью не решили эту проблему. Кроме того, системы ламинарного стерильного воздушного потока, являясь чисто асептическим мероприятием, не могут предупредить развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений при наличии инфекции в операционном поле, например, при перитоните, при вскрытии полых органов брюшной полости и т.д.
Учитывая большое число разнохарактерных факторов риска и многообразие возбудителей, которые не свойственны ни одной из нозологических форм при традиционных инфекциях, следует признать несостоятельными попытки рассматривать вопросы профилактики гнойных хирургических осложнений по аналогии с традиционными инфекциями и рассчитывать на высокую эффективность однонаправленных мероприятий.
Были предложены множество методов профилактики нагноений послеоперационных ран. В частности, для предупреждения возможного проникновения микроорганизмов с операционного белья, через халаты, особенно при увлажнении последних, предлагают применение халатов из синтетических нетканых материалов, а в отдельных случаях использование систем типа скафандров, полностью изолирующих хирургов от внешней среды.
Для предупреждения проникновения инфекционного агента в рану важное значение имеет предоперационная обработка кожи в области операции. В настоящее время наряду с традиционной йодно-спиртовой обработкой используются значительное количество более мощных антисептиков, таких как дегмин, родолон, перспективно наклеивание на предварительно обработанную кожу специальных стерильных пленок, через которые делаются разрез и которые снимаются после наложения кожных швов.
Продолжаются обсуждаться в литературе вопросы обработки рук хирурга, поскольку ни один из существующих методов не может обеспечить стерильности рук во время длительных операций, при которых частота повреждения перчаток высока. Хотя эта проблема на сегодняшний день считается решенной, однако на практике, несмотря на применение самых современных средств, при выборочной проверке в
I. длительность обработки не более
II. эффективность обработки — не менее 95% стерильных посевов;
III. отсутствие побочных действий, используемых растворов, на руки хирурга.
Возможна также контаминация перчаток при увлажнении рукавов халатов. Основное направление борьбы с имплантационной инфекцией в общей хирургии — создание и внедрение в практику шовного материала, обладающего антимикробными свойствами и не вызывающего тканевой воспалительной реакции, способствующий развитию раневой инфекции.
Вопросам применения антимикробных средств, с целью профилактики послеоперационных раневых осложнений, посвящено значительное количество работ. При антибиотикопрофилактике основная задача — достижение высокой тканевой концентрации действующего агента в области операции в момент вмешательства. Только в этом случае применение антибиотиков может быть эффективно. Установлено, что если возбудитель находится в ране более 3 часов без воздействия антибактериального агента, то профилактическое применение бесперспективно, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Исходя из этого, выбираются доза и оптимальный путь введения лекарственного препарата. При внутривенном введении быстро достигается пик концентрации в ткани. Поэтому препарат вводят незадолго до начала операции или во время вводного наркоза.
По мнению ряда авторов, предпочтительно местное применение антибиотиков и препаратов, стимулирующих заживление раны, путем обкалывания раны в начале операции или послеоперационного лаважа. Возможно применение метронидазола в виде ректальных свечей за
Выбор препарата следует основывать на данных о видах возбудителей, вызывающих осложнения. Обычно используется препараты с широким спектром действия: некоторые аминогликозиды, метронидазол, цефалоспорины. Предпочтительна монотерапия, необходимо избегать применения препаратов с сильным токсическим действием и вызывающих частые аллергические; при равной эффективности следует выбирать более дешевый препарат. При выборе антибиотика и его дозы необходимо также учитывать состояние функциональных систем, ответственных за метаболизм этого препарата в организме.
В настоящее время признана нецелесообразность и даже вредность длительного применения антибиотиков. Продолжительность профилактического курса, как правило, не превышает
Широко рекомендуется применение в хирургии протеолитических ферментов, в том числе и с целью профилактики раневой инфекции. Однако развитию воспалительного процесса может способствовать не только низкая, но и высокая активность ферментов в ране, что может быть одним из признаков гипериммунных реакций. В этих случаях целесообразно применение ингибиторов протеолитических ферментов. Однако, здесь должен быть дифференцированный подход.
Применение препаратов, стимулирующих заживление ран, в частности, ксимедона, способствовало снижению частоты нагноений послеоперационных ран с 8% до 3.3%.
Учитывая, что недостаток некоторых витаминов и прежде всего аскорбиновой кислоты приводит к нарушению микроциркуляции и синтеза коллагена, а также способствует развитию скрытой надпочечниковой недостаточности, ряд авторов предлагают применение с профилактической целью и для лечения аскорбиновой кислоты местно в виде присыпок в сочетании с протеолитическими ферментами или метилурацилом.
Нарушения различных звеньев иммунной защиты являются важнейшими факторами, способствующими развитию гнойно-септических осложнений. Конечно, в условиях экстренной хирургии полноценная оценка иммунного статуса невозможна. Поэтому специфическая иммунопрофилактика применяется в отношении наиболее вероятных возбудителей или используются средствами, неспецифически воздействующие на иммунитет.
Эффективным является также использование с профилактической целью различных иммуномодуляторов — как естественных продуктов иммунной системы, лимфокинов и интерлейкинов, так и чаще применяемых адъювантов. Используются пирогенал, продигиозан, метилурацил, пентоксил. Предложено применение тимостимулина, тималина, левамизола и др.. Выбор того или иного метода иммунопрофилактики, безусловно, должен основываться на данных о состоянии иммуннореактивности, и необходима большая работа по созданию экспресс-методов для оценки иммунного статуса. Не следует также забывать, что далеко не всегда целесообразна стимуляция и без того напряженно работающих физиологических механизмов защиты.
Уровень функционирования иммунной системы зависит от состояния питания; неблагоприятно воздействует на иммунитет анемия и гиповолемия. Поэтому лечение анемии, коррекция водно-электролитных нарушений, а также нормализация питания энтеральным или парентеральным путем — это меры, способствующие профилактике гнойных осложнений и лучшему заживлению ран.
В последние годы широкое применение в хирургии получил озон, как для лечения хирургической инфекции, так и для профилактики раневых осложнений.
По литературным данным озон в концентрации от 1 до 5 мг/л приводит к гибели 99.9% Е.сoli, Streptococcus faecalis, Cryptosporidium parvum в течение
Кудрявцев Б.П. с соавт. использовал озоносодержащие растворы в комплексном лечении распространенного перитонита. Местное применение озоносодержащих препаратов включало интраоперационную санацию брюшной полости и перитонеальный диализ в послеоперационном периоде. В ходе операции после устранения источника перитонита брюшную полость промывали озоносодержащим раствором фуррациллина с концентрацией озона
В.И. Булынинным с соавт. разработан в эксперименте и применен в клинике новый способ лечения инфицированных ран, основанный на местном применении мелкодисперсного потока озонированного раствора под высоким давлением. Этим достигалось качественное очищение раневой поверхности с проникновением раствора в глубокие слои мягких тканей. Благодаря выраженным антисептическим и антиоксидантным свойствам озона, растворенного в физиологическом растворе, получали высокий бактерицидный эффект как в отношении аэробной микрофлоры, так и в отношении анаэробной неклостридиальной инфекции. Применение метода гидропрессивного озонового воздействия способствовало более быстрой грануляции ран, раннему очищению ран от микробной контаминации и сокращению сроков пребывания больных в стационаре. Таким образом, экспериментальные исследования и клиническая апробация метода гидропрессивного озонового воздействия оказалось эффективным как в лечении гнойных ран, в том числе инфицированных анаэробной микрофлорой, так и в профилактике нагноения свежих ран.
Безусловно, необходимо и проведение общих организационных мероприятий: раннее выявление и перевод больных с гнойными осложнениями из общих отделений, отстранение от работы персонала с гнойно-септическими заболеваниями, регулярная дезинфекция в отделении, в том числе и мягкого материала и т.д. Необходимо тщательное выявление, регистрация и анализ всех случаев нагноений. Рекомендуется также создание координационных центров по борьбе с раневой хирургической инфекцией.
Использование различных медикаментозных средств не способствуют адекватной профилактике раневой инфекции, в связи с чем особый интерес привлекает разработка и усовершенствование технических моментов операций. Н.Е. Николаев предложил способ ушивания операционной раны, сущность которого заключается в ушивании кожи и подкожной клетчатки после послойного ушивания всех слоев раны с захватыванием апоневроза. Этим самым удалось снизить процент нагноений с 15.4% до 7.8% при экстренных и с 8.6% до 2.9% при плановых операциях. А.А. Алиевым предложена обработка подкожно-жирового слоя 3% раствором перекиси водорода, что способствовало снижению частоты раневой инфекции с 30% до 13.8%. В.М. Буяновым была предложена методика, которая заключалась в следующем: после обработки, операционное поле покрывают полимеризующей пленкой.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки брюшину подтягивают вверх, в центре пленки делают разрез меньше длины разреза брюшины. Края разреза прикрепляют к брюшине зажимами с внутренней поверхностью резины, что предупреждало попадание содержимого брюшной полости в операционную рану. Процент гнойно-септических осложнений при использовании данной методики снизился с 48.7% до 16.8%. В.М. Кузнецов предложил способ обкладывания подкожно-жировой клетчатки большими марлевыми салфетками, каждая из которых укладывается в вертикальном направлении по отношению к ране с перекрытием предыдущей салфетки на 1/3 в виде черепицеобразного покрытия. Данный способ обкладывания подкожно-жировой клетчатки способствовал снижению количества послеоперационных нагноений с 10.4% до 7.8%. Не утратили своей актуальности методы дренирования послеоперационных ран. В частности Н.Н. Каншин предложил активное дренирование послеоперационных ран двухпросветными трубками с промыванием раны растворами антисептиков в послеоперационном периоде в течение
Таким образом, в настоящее время предложено множество различных мероприятий, направленных на уменьшение числа раневых осложнений. Ни одно их них само по себе не решает эту проблему.
Профилактика должна быть комплексной с учетом конкретных факторов риска у данного больного и наиболее вероятных возбудителей и путей инфицирования при конкретной нозологической форме.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|