Клинический материал по профилактике раневой инфекции

Анализу подвергнуты результаты обследования 643 больных, находившихся на лечении во 2-й клинике II-ТашГосМИ с мая по декабрь месяцы 1998 года, оперированных в экстренном и плановом порядке по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости.

Все больные были разделены на 2 группы: контрольная и основная. Наряду с общепринятыми профилактическими мероприятиями, в контрольной группе предоперационная обработка рук хирурга осуществлялась 0.05% спиртовым раствором биглюконата хлоргексидина, 10% раствором йодопирона; интраоперационная обработка хирургических перчаток и инструментария осуществлялась 0.05% раствором биглюконата хлоргексидина, 0.02% раствором фурацилина. В основной группе предоперационная обработка рук хирурга, интраоперационная обработка хирургических перчаток и инструментария осуществлена с использованием ЭВР гипохлорита натрия по разработанным нами экспресс-методам, наряду с общепринятыми профилактическими мероприятиями.

В контрольную группу вошли 453 больных. Из них мужчин 276, женщин 177 .

Таблица № 1.

Распределение больных по полу.

	Мужчины	Женщины
Контрольная группа	276	177
Основная группа	124	66
P Стьюдента	P>0.05	P>0.05

Возрастной состав был от 14 до 78 лет, составляя в среднем 36.3+1.7 лет. Из них до 20 лет — было 76 больных, с 21 до 30 лет — 124 больных, с 31 до 40 лет — 92 больных, с 41 до 50 лет — 70, с 51 до 60 лет — 42 больных, с 61 до 70 лет — 32 больных и 17 больных были в возрасте 71 лет и выше.

Таблица № 2.

Возрастной состав больных.

Возраст	Контрольная	Основная	P Стьюдента
до 20	16.8±1.8%	29.5±3.3%	P<0.05
21-30	27.4±2.1%	32.1±3.4%	P>0.05
31-40	20.3±1.9%	16.9±2.7%	P>0.05
41-50	15.5±1.2%	6.9±1.8%	P<0.05
51-60	9.2±1.4%	8.4±2.0%	P>0.05
61-70	7.0±2.1%	3.1±1.3%	P<0.05
> 70	3.8±0.9%	3.1±1.3%	P>0.05

150 больных были оперированы по поводу острого аппендицита, 69 больных перенесли грыжесечение, 128 больных оперированы по поводу язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, 43 оперированы по поводу различных локализаций эхинококковых кист, 16 больным выполнены оперативные вмешательства по поводу острого холецистита и механической желтухи и 47 больных оперированы по поводу различных заболеваний органов брюшной полости.

Таблица № 3.

Распределение больных по нозологическим формам.

	Острый аппендицит	Грыжи	Язвенная болезнь	Эхинококк	Прочие
Контроль-ная	150	69	128	43	63
Основная	121	32	14	5	18
Итого	P<0.05	P>0.05	P<0.05	P<0.05	P>0.05

В основную группу вошли 190 больных. Мужчин было 124, женщин 66 . Возраст больных был от 14 до 80 лет, составляя в среднем 31.1+2.8 лет. Из них до 20 лет — было 56 больных, с 21 до 30 лет — 61 больных, с 31 до 40 лет — 32 больных, с 41 до 50 лет — 13, с 51 до 60 лет — 16 больных, с 61 до 70 лет — 6 больных и 6 больных было в возрасте 71 лет и выше.

121 больных были оперированы по поводу острого аппендицита, 32 пациента перенесли грыжесечение, 14 больных были оперированы по поводу язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, 5 оперированы по поводу различных локализаций эхинококковых кист и 18 больных оперированы по поводу различных заболеваний органов брюшной полости.

В половом отношении обе группы были одинаковы. Достоверного отличия количества больных по полу в сравниваемых группах не отмечено. В возрастном отношении в контрольной группе количество больных в возрасте до 20 лет, от 41 до 50 и 61-70 лет достоверно отличалась от количества больных в основной группе. По характеру оперативных вмешательств в основной группе количество больных оперированных по поводу острого аппендицита, язвенной болезни и эхинококкоза достоверно отличалась от количества больных в контрольной группе.

Учитывая такую разнообразность в возрасте больных и характере заболевания, для адекватной оценки результатов профилактики была разработана балльная клиническая система распределения операций на группы риска развития раневой инфекции при различных видах оперативных вмешательств.

На основе анализа ряда клинических шкал мы разработали следующие принципы создания клинических систем для ран:

• — адекватное распределение операций на группы риска развития раневой инфекции;
• — независимость результатов оценки по шкале от применяемых методов лечения;
• — применение клинических экспертных оценок степени выраженности отдельных клинических признаков с последующим простым суммированием полученных баллов;

Для создания балльных клинических шкал мы разработали следующие требования:

• — для клинической практики необходимо разработка балльной системы по распределению полостных операций на группы риска развития раневой инфекции с тем, чтобы они стали основой для выбора метода профилактики раневой инфекции;
• — при разработке балльных шкал необходимо ориентироваться на приемлемое количество критериев и градаций их выраженности.

На основе вышеизложенных принципов и требований нами была разработана шкала распределения операций на группы риска развития послеоперационных раневых осложнений. Для разработки данной балльной системы нами были выбраны 7 основных критериев, которые по литературным данным, наиболее часто являются причинами развития раневых осложнений, а количество баллов для каждого критерия было подобрано на основании частоты раневых осложнений по литературным данным и в зависимости от характера и выраженности того или иного критерия, который может способствовать развитию гнойно-септических осложнений со стороны послеоперационных ран. Например, характеристике экссудата в брюшной полости отдается максимально 20 баллов. Максимальное количество баллов по данному критерию соответствует картине разлитого гнойного перитонита, при котором частота раневых осложнений по данным различных авторов достигает до 40-48%. Максимальное количество в 20 баллов по данному критерию составляет 40% от максимального количества баллов по данной 50-балльной шкале, что соответствует частоте раневых осложнений по литературным данным. В последующем, при сборе клинического материала проводили корректировку балльных систем.

На основании вышеизложенных принципов и требований, нами разработана балльная шкала распределения операций на группы риска развития раневой инфекции, которая выглядит следующим образом:

I. Возраст:

0 баллов — до 40 лет.

1 балл — 40 — 60 лет.

2 балл — свыше 60 лет.

II. Продолжительность операции:

0 баллов — продолжительность до 1 часов.

1 балл — продолжительность от 1 до 2 часов.

2 балла — продолжительность от 2 до 3 часов.

3 балла — продолжительность от 3 до 5 часов.

4 балла — продолжительность свыше 5 часов.

III. Экстренность операции:

0 баллов — плановая операция.

1 балл — отсроченная.

2 балла — срочная операция.

3 балла — экстренная операция.

IV. Выраженность подкожно-жировой клетчатки:

0 баллов — п/к практически не выражена.

1 балл — умеренно выраженная п/к.

2 балл — выраженная п/к, ожирение I-II степени.

3 балла — выраженная п/к, ожирение III степени.

4 балла — выраженная п/к, ожирение IV степени.

V. Наличие сопутствующих заболеваний:

0 баллов — сопутствующих заболеваний нет.

1 балл — заболевания внутренних органов, полная компенсация.

2 балла — заболевания внутренних органов в стадии субкомпенсации.

3 балла — сахарный диабет, нарушения иммунного статуса.

4 балла — общесоматически тяжелые, крайне тяжелые больные с декомпенсацией функции внутренних органов.

VI. Травматизация краев раны во время операции:

0 баллов — практически без травматизации.

1 балл — умеренное давление ранорасширителей на края раны по части ее периметра, периодически во время операции.

2 балла — умеренное давление ранорасширителей по большей части периметра раны постоянно в течение всей операции или периодическое сильное давление на края раны во время операции.

3 балла — постоянное и сильное давление ранорасширителей на края раны по всему ее периметру в течение всей операции.

VII. Вскрытие полого органа при операциях :

А. Вскрытый орган:

0 баллов — операция без вскрытия полого органа.

1 балл — во время операции вскрыт желудок, желчный пузырь, ненагноившиеся кистозные образования брюшной полости.

2 балл — 12 п.к., начальный отдел тонкого кишечника.

3 балла — средний и терминальный отдел тонкого кишечника, мочевой пузырь.

4 балла — толстый кишечник, раздутые петли тонкого кишечника.

5 баллов -вскрытие абсцесса, гнойной полости, раздутых петель толстого кишечника.

Б. Объем вскрытия:

0 баллов — операция без вскрытия полого органа.

1 балл — вскрыта незначительная часть, до 3-5 см, стенки полого органа, удаление кистозных образований брюшной полости.

2 балла — вскрыто более 3-5 см стенки полого органа.

VIII. Характеристика экссудата:.

А. характер выпота:

0 баллов — выпота в брюшной полости нет.

1 балл — серозный выпот, обычные грыжевые воды.

2 балла — серозно-геморрагический, геморрагический, серозно-фибринозный выпот.

3 балла — серозно-гнойный, желчный, ферментативный, мочевой выпот.

4 балла — гнойный, гнойно-фибринозный, желчно-гнойный выпот.

5 баллов — ихорозный, гнилостный, гнойно-некротический выпот.

Б. Объем выпота:

0 баллов — выпота нет.

1 балл — до 50 мл.

2 балл — 50 — 200 мл.

3 балла — 200 — 500 мл.

4 балла — 500 мл и более.

По степени риска развития раневой инфекции все операции были разделены на 5 групп:

I. с минимальным риском — от 0 до 5 б.

II. с малым риском — от 6 до 10 б.

III. с умеренным риском — от 11 до 20 б.

IV. с повышенным риском — от 21 до 30 б.

V. с высоким риском — от 31 до 50 б.

Пример: больной Т., 48 лет посту­пил по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки, осложненной перфорацией. Больной в экстренном порядке оперирован. Продолжительность операции составила 3 часа. Подкожно-жировая клетчатка не выражена, сопутствующей патологии не выявлено, операция прошли без технических трудностей. Во время операции выявлена перфоративная язва луковицы 12 перстной кишки размером 0.7 см., в брюшной полости гнойный выпот в объеме 600 мл.. Суммируя количество баллов по всем критериям получаем 25 баллов. Риск развития раневой инфекции повышенный. У больного на 6-е сутки послеоперационного периода развилось нагноение средней трети послеоперационной раны. Интраоперационная профилактика осуществлялось традиционным способом.

В зависимости от риска развития раневой инфекции больные, как в контрольной, так и в основной группе были разделены на 5 подгрупп.

Таблица № 4.

Распределение больных по степеням риска развития раневой инфекции.

Группа	I	II	III	IV	V
Контрольная	152	201	86	12	2
Основная	66	92	29	2	1
P Стьюдента	P>0.05	P>0.05	P>0.05	P>0.05	P>0.05

Как видно, из результатов распределения больных по подгруппам, в сравниваемых группах достоверного их отличия не отмечается. Это позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов профилактических мероприятий в сравниваемых группах.

Таким образом, разработанная система клинической балльной шкалы позволяет количественно и качественно оценить прогноз раз­вития раневой инфекции, дифференцировано подходить к выбору метода профилактики раневой инфекции, сравнивать результаты профилактики и лечения раневой инфекции при применении разных методов.

< Предыдущая		Следующая >