Грыжа диска

Дегенеративные заболевания позвоночника, остеохондроз, грыжа диска, спондилез.

Цель лекции: Научить студентов распознавать, знать способы инструментального исследования, консервативное лечение, показания к операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника.

Вопросы:

1. Патогенез дегенеративных изменений позвоночного столаба.
2. Симптомы и признаки межпозвоночных грыж и спондилолиза костных элементов.
3. Симптомы и признаки наиболее часто встречающихся межпозвоночных грыж.
4. Диагностика поражения нервов при грыжах межпозвоночных дисков.
5. Лечение грыж дисков.

Вертикальная сила позвоночника поддерживается столбом тел позвонков с расположенными между ними дисками. Расположенные с двух сторон ножки помогают поддерживать смещение позвонков и также вертикальную стабильность.

Межпозвоночные диски состоят из центрального ядра,студенистое ядро,окруженного фиброзной тканью, фиброзное кольцо. Хрящевые пластинки отделяют тела верхних и нижних позвонков от дисков. Передние и задние продолговатые связки сливаются и укрепляют фиброзные кольца.

В младенчестве и раннем детстве студенистое ядро гелеобразное, содержит гидрофильные полисахариды, в которых более 80% воды. Фиброзные кольца состоят из концентрических слоев коллагеновых волокон, связанных со смежными позвонками. Волокна по отношению к позвонкам расположены косо, перпендикулярными слоями по отношению к друг другу. Эластичность межпозвоночных дисков поддержвается во многом благодаря фиброзным кольцам.

С возрастом межпозвоночный диск изменяется. Структура полисахаридов подвергается изменениям и диск теряет гидрофильные свойства. Волокна внутреннего слоя растут по направлению студенистого ядра. Диск становится аморфным, иногда изменяется цвет и фиброзируется. В нем образуются разрывы, теряется его масса и часто через хрящевую пластинку прорывает в тело позвонка и окружающее пространство. Это приводит к давлению смежных пространств и является причиной развития гипертрофии краев смежных костей, развитию остеофитов, процесс при сильном развитии называется «тракционными шпорами».

Спинной мозг в нервном канале дает нервные корешки выходящие из нервных отверствий-пространств образованных с ростральной и каудальной стороны ножками позвонков, с вентральной стороны телами позвонков и межпозвонковыми дисками и дорзальной стороны суставами позвонков.

Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков и тел позвонков или костных суставей сужает спинальный канал и нервные отверстия. Образуется протрузия диска или грыжа. Развиваются остеофиты на краях позвонков или суставов, или происходит смещение позвонков. Грыжа диска и гипертрофия костных элементов происходит по передним и латеральным поверхностям позвоночного канала, с вентральной стороны нервных отверстий. Это приводит к дисфагии, если случается в шее и боли в спине если в нижних сегментах, наряду с многими менее выраженными симптомами связанными с сжатием нервных элементов в спинном канале. Такие изменения в общем виде характерны для сподилеза.

Диск может смещаться медиально, сжимая спинной мозг или конский хвост или латерально,под нервными корешками приближаясь или сужая нервные отверстия. Латеральные грыжи характерно дают боль с нарушением двигательной функции в соответствующем корешке. Боль по ходу нерва может быть вследствие отека.

Спондилез — больше выраженный в эпифизеальных пластинках тел позвонков и в суставах — представляет собой дегенеративные изменения которые ренгенологически проявляются в молодом возрасте и клинически позже.

Экзостоз тел позвонков смежных межпозвоночным дискам выраженнее в местах травмы или напряжения и больше происходит в шейном и поясничном отделе. Остеофиты могут быть связаны большей частью выростом периоста, с последовательным натяжением или смещением коллагеновых связок позвоночника. Суставы позвонков гипертрофируются с костных краев как и дегенерация хрящевых элементов. Связки обеспечивающие структурную стабильность у молодых, становится жесткими при прогрессировании дегенерации, частично в результате натяжения или разрыва и также в результате снижения высоты межпозвонковых дисков и дегенерации хрящевых пластинок суставов.

Гипертрофия задних краев тел позвонков приводит к сужению передне-заднего диаметра спинального канала. Может также добавится сужение вызванное задней протрузией межпозвоночного диска. Радиологически передне-задний диаметр канала сужается больше между передне-нижним краем тела позвонка и передне-верхним краем пластинки позвонка. Сужение канала может быть усилено из-за утолщения желтой связки (часто «гипертрофия»), в большей степени снижения межпластинчатых пространств из-за дегенеративных процессов описаных ранее.

Сужение латеральных частей спинального канала происходит из-за гипертрофии задне-латеральных краев тел позвонков и суставов. Сужение латеральных частей спинального канала часто дает признаки со стороны нервных корешков. Такие симптомы усиливаются протрузиями дисков где бы они не происходили. В последующем, эти симптомы могут уменьшаться удалением фрагментов материала диска, даже если большие остеофиты могут быть первично действующими элементами.

Сужение нервных отверстий при спондилезе часто происходит из-за неравномерности суставов. Гипертрофия часто происходит в верхних и нижних отростках. В поясничной области гипертрофия верхних отростков сдавливает выходящий нервный корешок, когда как гипертрофия нижнего отверстия сдавливает верхние части спинального канала и в последующем центральную часть канала.

Изменения суставов добавляется сужению латеральных частей канала, особенно в поясничной области. Когда верхний суставной отросток нижнего позвонка смещается кпереди на верхний отросток нижнего позвонка может произойти прямое сдавление нервного корешка. Такие нарушения усиливаются при стоянии или хождении и уменьшаются при лежании или сидении.

Когда дегенерация суставов становится сильнее и связки жестче происходит вертебролистез. В пояничной области, спондилолистез, как результат дегенеративного процесса может быть на уровне L4-L5, но может быть и на уровне L5-S1. Ретролистез может быть на смежном уровне, но больше характерен для С3-С4 и С4-С5. Такие изменения сужают спинальный канал и нервные корешки в шейной области и дистальную часть конского хвоста в поясничной области.

Даже более сильные нарушения могут быть связаны с сколиозом. Вдобавок, спинальный канал может быть сужен из-за оссификации задней продолговатой связки, что приводит к радикулопатиям и/или миелопатии. Эти нарушения больше характерны Азиатам, но встречаются и у Европейцев. В большинстве могут быть в шейной области, но есть сообщения о выявлении в грудной и поясничной областях тоже.

Межпозвонковые диски или их фрагменты могут выбухать в любом возрасте, но больше это происходит в молодых и средних возрастах. Остеоартритические краи, хотя часто видимое на радиограммах у молодых, становится более выраженным годами и источником появления симптомов после 40 лет.

Острые вклинение межпозвоночного диска может произойти на любом уровне, но чаще на нижнешейном и нижнепоясничном уровнях. Около 90% вклинений в поясничной области происходит на уровне L4-L5 и L5-S1 уровнях и остальные на уровне L3-L4. В грудном отделе также происходит вклинение, но меньше чем в шейных и поясничных отделах. Спондилез тоже может случится на любом уровне, но он тоже имеет предрасположенность к вышеуказанным отделам.