Состояние больных острым панкреатитом
Медицинское и социально-экономическое значение проблемы острого панкреатита заключается в том, что наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости, остается высоким показатель летальности, который в большинстве случаев обусловлен осложненными формами болезни при панкреонекрозе. Начальным моментом панкреонекроза является отек ПЖ, который может развиваться динамично, иногда с трагической стремительностью. В этих условиях оценка тяжести состояния и прогнозирование течения заболевания требует столь же пристального внимания, как определение адекватного объема и характера лечения.
Принятый в Великобритании стандарт оказания помощи пациентам с ОП «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis» требует адекватной оценки тяжести госпитализированных больных ОП в течение 48 часов пребывания в лечебном учреждении. Основная цель оценки тяжести — это необходимость прогнозирования течения заболевания, «заглянуть в будущее, чтобы обогнать болезнь, которая мчится во весь упор, увидеть некроз, когда его еще нет».
До сегодняшнего дня были предложены множество систем оценки тяжести ОП, которые можно разделить на следующие группы:
- 1) шкалы, основанные на клинико-лабораторных исследованиях (шкалы, разработанные в НИИСП им. И.И. Джанелидзе, Ho H.S., Frey C.F.);
- 2) методы, опирающиеся на результаты инструментальных исследований (системы Краснорогова В.Б., Ranson J.H.);
- 3) многопараметрические шкалы (шкала Прудкова М.И., шкалы APACHE, APACHE-II, APACHE-III, TISS, TISS-28, TISS-76, SAPS, SAPS-2, MPM).
Проблема количественной оценки тяжести состояния пациентов стала наиболее актуальной в течение последних десятилетий. Это связано, с тем, что объективизация состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки общей госпитализации и пребывания в отделении, оценивать эффективность проводимой терапии. О необходимости объективизации оценки тяжести состояния больных пишут многие исследователи.
Указанные первые две группы клинических шкал основаны на динамике лишь нескольких или даже единичных клинических или инструментальных параметров, что не позволяет адекватно отразить всю сущность клинической картины заболевания. В связи с этим они не нашли должного применения в клинической медицине, а вместо них были разработаны множество других, принципиально отличающихся систем объективной оценки тяжести состояния больных.
Система TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) предложена в 1974 г. Cullen D.. Система позволяет оценивать тяжесть состояния пациента по количеству и сложности методов исследования. Все диагностические и лечебные мероприятия, необходимые для ведения больного, разделяют на 4 группы, в которых каждая процедура оценивается в баллах от 1 до
В
Несмотря на отсутствие возможности непосредственного прогнозирования летального исхода, Smith L. (1999) на основании анализа имеющегося клинического материала выявил прямую зависимость между показателями TISS и частотой летальности. Было установлено, что у больных с 20 и более баллами по TISS вероятность летального исхода составляет 21,4% по сравнению с 3,7% у пациентов с 10 баллами и ниже.
Неудовлетворенность исследователями системой TISS способствовала поиску новых путей оценки тяжести состояния пациентов. В 1981 г. Knaus W. разработал принципиально новую, лишенную многих недостатков системы TISS — систему APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation). Данная шкала была создана на основании экспертной оценки клинико-лабораторных параметров, которые, по данным различных специалистов, оказывают вероятную возможность на тяжесть состояния больных. Система APACHE включает 35 пунктов, отражающих функциональное состояние различных органов и систем.
В 1985 г. Knaus W. предложил для использования новую систему — APACHE II. Данная система была более упрощенной и включала фактор экстренности госпитализации больного в стационар. Аналогично системе APACHE, APACHE II позволяет определять вероятность летального исхода. Данная система состоит из трех частей. Первая — показатель острых физиологических нарушений, которую определяют с помощью 12 критериев. Вторая — возрастной показатель, который выражается в
Дальнейшие научные исследования обусловили появление на свет очередной версии — APACHE III, которую представил в 1991 г. Knaus W.. Система включает физиологические параметры, показатели кислотно-основного состояния, оценку неврологического статуса, показатели возраста и характер сопутствующих хронических заболеваний.
В отличие от АРАСНЕ II, в систему АРАСНЕ III были включены новые параметры, такие как показатель глюкозы в крови, общий билирубин, белковые фракции крови, уровень суточного диуреза, остаточный азот. Кроме того, для оценки неврологического статуса была разработана шкала оценки сознания, зависящая от словесной и двигательной реакций больного. Проведенные расчеты по оценке состояния больных в зависимости от возраста позволили пересмотреть взгляды на роль данного фактора и предложить новую балльную градацию для возрастного параметра. В системе АРАСНЕ III был учтен характер сопутствующей патологии, чего не имелось в АРАСНЕ II. Итоговый результат по системе APACHE III складывался из балльных показателей физиологических параметров, показателя кислотно-основного состояния, оценки неврологического статуса, показателя возраста и характера сопутствующих заболеваний.
Несмотря на высокую специфичность системы APACHE III, она является громоздкой и трудной в использовании. Учитывая это, авторы данной системы указывают, что APACHE III разрабатывалась не для оценки тяжести индивидуального больного или прогноза лечения, а с целью классифицирования групп пациентов.
Brivet F. (2000), проанализировав преемственность различных систем APACHE для оценки тяжести состояния среди различных хирургических больных, пришел к выводу, что они являются малопригодными для количественного выражения состояния пациентов, за исключением случаев панкреонекроза.
Le Gall J. уже в 1984 г., после того, как была предложена первая версия APACHE, подверг ее резкой критике, указав на практическую невозможность ее применения для количественной оценки состояния больных ввиду наличия множества клинических критериев, а порой невозможности выполнения ряда исследований в некоторых клиниках. Кроме того, для проведения бактериологических посевов крови и микробиологических тестов на наличие грибков необходимо не менее суток. Учитывая эти недостатки, автор поставил перед собой цель создания простой, удобной в использовании системы. Немаловажным моментом была репрезентативность прогностических результатов с системой APACHE. В 1984 г. Le Gall J. была предложена система SAPS (Simplified Acute Physiology Score).
Данная система состоит из 14 клинико-лабораторных критериев, каждый из которых оценивается от 0 до 4 баллов. Анализ зависимости частоты летальности от количества баллов по системе SAPS выявил прямую корреляционную связь: при количестве баллов до 4 — летальность нулевая, при
В 1993 г. Le Gall J. предложил новую версию системы SAPS — SAPS II. Предложенные до этого времени количественные системы оценки тяжести состояния больных и способы прогнозирования исходов лечения были основаны на экспертной оценке клинических критериев, которые оказывают свое влияние на тяжесть состояния больных. При разработке SAPS II была использована модель логистической регрессии и методика статистического моделирования, которые заключаются в оценке состояния больных и вероятности летального исхода без учета первичного диагноза.
В 1985 г. предпринята попытка упрощения шкалы SAPS, целью которой было создание системы, которая по информативности не уступала бы предложенным ранее шкалам. Lemeshow S. (1985) на основании статического анализа из сотен критериев выбрал те, которые с наибольшей вероятностью могут обусловливать летальный исход. В результате этого была разработана система МРМ (Mortality Prediction Model).
Клиническое применение Teres D. (1987) данной системы в прогнозировании летальных случаев выявил ее недостатки. Один из критериев — «количество пораженных систем» — на взгляд исследователя является субъективным, так как требует оценки состояния всех систем организма.
В тех случаях, когда состояние больных оценивается как тяжелое, выяснить точное количество пораженных органов и систем не представляется возможным. Однако необходимо указать, что вероятность летального исхода при наличии сердечно-легочной недостаточности выше, чем при наличии патологии со стороны других органов и систем. Учитывая этот факт, Teres D. (1987) предложил вторую модель системы МРМ, где критерий «количество пораженных систем» был заменен на «наличие сердечно-легочного заболевания».
Lemeshow S. (1987) показал, что шкала МРМ позволяет прогнозировать летальный исход лишь на момент поступления, а не в процессе динамического наблюдения. С учетом создавшейся ситуации в 1988 г. Lemeshow S. разработал модификации МРМ для возможности прогнозирования летального исхода через 24, 48 часов и через
Сравнительный анализ различных систем показал, что АРАСНЕ переоценивает, SAPS недооценивает вероятность летального исхода, и только MPM наиболее точно определяет прогноз.
Часто при позднем поступлении прогнозировать исход заболевания несложно. Когда ясно, что панкреатит легкий, можно с большой вероятностью успокоиться. С другой стороны, при наличии тяжелого панкреонекроза в стадии шока больших проблем для предсказания ближайшего будущего также не возникает. Проблемы начинаются при раннем поступлении больных. Ведь начальная симптоматика ОП любой тяжести всегда бурная. Как выделить панкреонекроз среди ОП? И тем более, как узнать неблагоприятный исход с самого его начала? Поэтому время и место прогнозирования — это первые сутки от начала заболевания. В более поздние сроки речь может идти не о раннем прогнозировании тяжести, а о ее диагностике, т.е. о регистрации уже свершившегося деструктивного процесса.
Прогнозирование требует: 1) поиска и выявления особых симптомов, которые появляются у больных именно тяжелым острым панкреатитом с первых часов заболевания — «маркеров» некроза; 2) анализа динамики симптомов с выявлением скорости их прогрессирования. Существующие прогностические схемы для ОП построены в основном на регистрации «маркеров некроза», которые иначе называются факторами риска и складываются в многопараметрические системы.
Наиболее часто в хирургической практике используют систему Рэнсона. Согласно данной шкале тяжесть больного с ОП зависит от этиологического фактора. Причем наиболее тяжело протекает билиарный панкреатит. При выявлении не более двух прогностических признаков вероятность летального исхода не превышает
Ряд авторов анализировали эффективность шкалы Рэнсона и пришли к заключению, что данная система недостаточно достоверна и требует совершенствования.
Прудков М.И. (2001) анализировал факторы, влияющие на эффективность балльных систем, и пришел к выводу, что развернутая характеристика изменений, обусловленных панкреонекрозом, будет далеко не полной, если в ней не отразить основные виды системных нарушений — легочной, сердечной, почечной систем и т.д. Кроме того, оценка состояния пациента по предлагаемым шкалам и системам (APACHE, TISS, SAPS) осуществима только при соответствии лабораторно-диагностических возможностей научного центра, разработавшего шкалу. Автором была разработана шкала, где каждое выявленное системное нарушение было классифицировано как компенсированное, суб- и декомпенсированное. Декомпенсация любой из жизненно важных систем — это непосредственная угроза жизни. Поэтому балльная оценка любой подобной дисфункции была оценена в 100 баллов, субкомпенсированным нарушениям присвоено по 10 баллов (на порядок меньше декомпенсации), а компенсированным — по 1 баллу (на порядок меньше субкомпенсации).
Предложенные системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью.
Несмотря на столь широкое применение систем объективной оценки тяжести состояния пациентов, необходимо отметить, что в них задействованы многие показатели, определение которых в экстренных условиях всем поступившим больным невозможно. Кроме того, в большинстве предложенных схем «маркеры некроза» служат не столько для прогнозирования, сколько для диагностики тяжести ОП на период исследования.
Необходимо отметить, что потребность в прогнозировании возникла вместе с пониманием исключительной важности этого короткого периода, в котором, по сути, заложена ближайшая судьба больного. Только тогда принципиально возможны радикальные лечебные воздействия, направленные на достижение основной цели — обрыва, или, хотя бы, ограничения деструктивного процесса. Конечно, такое изложение цели, на первый взгляд, является формальным. Ведь количественная оценка состояния, без учета данных УЗИ, не может определить объем поражения ПЖ. Однако констатация и оценка потенциальной деструктивной силы заболевания делает статистику репрезентативной, а анализ результатов лечения приближенным к истинному положению вещей. Кстати, зарубежные панкреатологи, в основном, пользуются именно функциональной классификацией, подразделяя острый панкреатит на тяжелый и легкий, оставляя детальное определение объема поражения органа патологоанатомам. Такой подход, на наш взгляд, чересчур узок. Ведь судьба больного определяется массивностью поражения ПЖ, которую вполне можно определить в клинике.
Немаловажным является и тот факт, что большинство больных поступают в поздние сроки от начала заболевания, когда в ПЖ начинают развиваться деструктивные процессы. И тут уже управлять процессом или прогнозировать результат крайне трудно. Конечно, разработанные системы не являются идеальным в плане прогнозирования результатов лечения, однако они вполне позволяют адекватно оценить состояние больных с ОП в момент исследования и в динамике лечения. Необходимо отметить, что при этом ни один из методов оценки тяжести не дает возможности достоверно определить распространенность патологического процесса в ПЖ.
Большое количество учитываемых параметров, необходимость технического оснащения для компьютерной обработки данных делает все перечисленные системы оценки тяжести и прогнозирования течения ОП неудобными и, чаще, неприемлемыми в условиях большинства отечественных стационаров. Поэтому целесообразна разработка критериев легко применимых на практике в широкой сети лечебных учреждений.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|