Рост числа заболеваний острым панкреатитом

За последние десятилетия отмечается рост частоты острого панкреатита в ургентной абдоминальной хирургии, но неизменными остаются результаты его лечения и летальность, которая составляет 1,5% — 26,5%. При панкреонекрозе этот показатель колеблется от 5,95 до 82%. Также отмечается увеличение частоты более тяжелых форм панкреатита, все чаще наблюдается панкреонекроз, сопровождающийся тяжелыми осложнениями, как в ранней, так и в поздней стадии заболевания. Инфицирование панкреатического некроза наблюдается в 4-9% случаев среди всех больных ОП. В структуре летальности от ОП на долю вторичной инфекции приходится от 40 до 80%. В 97% случаев летальность обусловлена осложненными формами болезни. При этом, патологический процесс в ПЖ может прекратиться, а осложнения принимать доминирующее значение. В этих условиях важную роль играет своевременная диагностика заболевания, которая, в настоящее время, заметно улучшилась, однако проблемы остаются и по сей день. Установление диагноза панкреонекроза до операции представляет значительные трудности. Вместе с тем, это имеет большое значение при выборе рациональной тактики лечения больного.

Кубышкин В.А. (1986) на основании анализа сводных данных 74 авторов установил, что на этапе доклинической диагностики отмечено 59% ошибок; 31% ошибок наблюдалось при поступлении больных в стационар и 10% — при постановке окончательного диагноза. У 47% пациентов методом диагностики ОП явилось оперативное вмешательство. Нередко (6-50%) правильный диагноз устанавливали только на секционном исследовании.

Костюченко А.Л. (2000) показал, что на догоспитальном этапе диагностические ошибки составили 75,8%, а в приемном отделении у 65,5% больных диагностировали другие заболевания органов брюшной полости. По данным Нестеренко Ю.А. (2004), на догоспитальном этапе только у половины больных ставят правильный диагноз панкреонекроза. Остальные больные поступают в стационар с диагнозами острого холецистита, прободной язвы, острой кишечной непроходимости и других острых заболеваний брюшной полости.

Диагностика острого панкреатита складывается из трех этапов. На первом этапе устанавливают предварительный диагноз ОП. При панкреонекрозе течение заболевания может быть прогрессирующим и требуется применение второго этапа диагностики, на котором устанавливают клинико-морфологическую форму, прогнозируют его течение. Комплекс диагностических приемов на третьем этапе направлен на своевременное выявление инфицированного панкреонекроза.

Своевременная диагностика постнекротических гнойных осложнений панкреонекроза возможна только при ежедневном наблюдении за больным. Однако диагностическая ценность клинических данных невысока, т.к. они неспецифичны. Улучшить результаты диагностики позволяет комплексная оценка клинических симптомов, данных специальных инструментальных исследований (УЗИ, лапароскопия, КТ) и лабораторных показателей.

При анализе клинической картины у всех больных был выявлен болевой синдром различной степени интенсивности. Перитонеальные симптомы, частота которых достигла до 13,1%, неспецифичны для ОП и всегда требовало дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями. Динамическая кишечная непроходимость, выявляемая у 74% пациентов, указывало на распространение некротического и воспалительного процессов на брыжейку поперечной ободочной кишки, корень брыжейки тонкой кишки и параколические клетчаточные пространства. Сохранение или прогрессирование паралитического илеуса в течение 3 суток указывало на обширность поражения забрюшинной клетчатки и необходимость решения вопроса в пользу хирургического вмешательства. Инфильтрат верхней половины живота сопровождал панкреонекроз у 84% больных, из них у 56% наступило инфицирование некроза. Учитывая забрюшинное расположение ПЖ, нередко, сохраняющийся метеоризм или динамическая кишечная непроходимость являются ведущими симптомами, заставляющими решить вопрос в пользу хирургического лечения, даже при отсутствии признаков нагноения, которые обычно выявляются при УЗИ и лабораторном наблюдении.

Одним из диагностически значимых лабораторных исследований является определение уровня амилазы крови. При панкреонекрозе отмечается резкое повышение активности амилазы в крови с последующим быстрым значительным снижением в течение первых суток. Кроме того, уровень амилазы может повышаться при эпидемическом паротите, почечной недостаточности, сахарном диабете. Как следствие этого чувствительность и специфичность определения амилазы крови при ОП достигает 71%.

Уровень трипсин-активируюшего пептида играет важную роль в определение формы ОП, но для окончательного подтверждения этой зависимости требуется рандомизированное клиническое исследование. В настоящее время единственными сывороточными маркерами, имеющими диагностическую ценность для определения тяжести ОП, является С-реактивный белок, лактатдегидрогенеза, антипротеазы альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин. Точность определения панкреонекроза на основании уровня С-реактивного белка достигает до 93%.

Одним из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза и стратификации больных по тяжести состояния в научно-практических исследованиях является определение концентрации прокальцитонина — маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования.

Меньшее практическое значение имеет определение активности липазы и трипсина. Многочисленные исследования показали, что активность липазы в крови больных ОП в первые сутки заболевания лишь умеренно повышается и не достигает статистически достоверных отличий от нормального уровня. Изменения уровня активности липазы выявляется, начиная с третьих суток заболевания. При отечной форме заболевания существенных отличий от нормальных показателей не наблюдается.

Активность трипсина при всех формах панкреатита в течение первых двух недель сохраняется на уровне нормальных показателей. Повышение активности трипсина наступает на 3-9-е сутки от начала заболевания в зависимости от формы панкреатита.

Таким образом, показатели активности протеолитических ферментов не имеют существенного значения для диагностики и дифференциального диагноза ОП, особенно в начале заболевания.

Одним из высокоэффективных тестов в диагностике ОП является определение тканевых ферментов ПЖ — эластазы и трансамидиназы, которые в норме не определяются. Динамическое наблюдение в первые пять дней болезни показало повышение активности эластазы и снижение активности трансамидиназы при абортивном течении заболевания и противоположные изменения — при прогрессирующем течении. Однако в практике лечебных учреждений исследование данных ферментов производится редко ввиду сложности и трудоемкости лабораторной методики.

Существенное значение при ОП придают нарушениям электролитного состава крови. Наибольшие изменения возникают при панкреонекрозе. Чаще наблюдается плазменная гипокалемия, однако может определяться и гиперкалемия. Последняя возникает в тех случаях, когда течение заболевания осложняется шоком или острой почечной недостаточностью. Это свидетельствует об отсутствии определенной закономерности изменений уровня калия при ОП.

Менее существенны колебания уровня натрия. В одних исследованиях о гипонатриемии упоминается лишь тогда когда речь идет о тяжелых случаях, в других исследованиях, напротив, отмечено незначительное повышение уровня натрия в сыворотке. Таким образом, противоречивые работы, посвященные изучению микроэлементов при ОП не позволяют говорить о диагностической ценности определения микроэлементов.

Для подтверждения диагноза ОП, установления стадии и причины заболевания важное значению играют инструментальные методы исследований: рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография, лапароскопия и гастродуоденоскопия.

Накопление клинического опыта позволяет отметить сегодня неоценимое значение высокоинформативных томографических методик, однако широко использовать данную методику в клинической практике из-за экономических проблем не удается.

Высоко информативна методика лапароскопии и ангиографии в диагностике ОП, однако их применение ограничено в связи с инвазивностью последних, и в настоящее время указанные методы используют в лечебных целях.

Среди инструментальных исследований менее эффективными являются обзорные рентгенологические исследования грудной клетки и брюшной полости, гастродуоденоскопия, которые лишь косвенно могут указывать на ОП.

В этих условиях наиболее приемлемым диагностическим методом является УЗИ. У ряда больных с ОП отсутствует параллелизм между клиническими проявлениями заболевания и морфологическими находками. Точность УЗИ при распространенном поражении ПЖ достаточно высока — 87-94%, однако при ограниченном поражении органа этот показатель ниже — 59-73%. Кроме того, к сожалению, при любой форме ОП существуют серьезные препятствия для обследования забрюшинного пространства. Прежде всего — это скопление газов при сопровождающем ОП парезе кишечника, а также ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику.

КТ является самым чувствительным методом диагностики, которым позволяет получить информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, выявить некроз паренхимы железы, жидкостные образования, абсцессы и т.д..

При оценке тяжести ОП по данным КТ, Baltazar E.J. (1990) выделял следующие топографические варианты: А — нормальная ПЖ (0 баллов); В — локальное или диффузное увеличение ПЖ с очагами размягчения ткани, с нечеткими контурами, расширением вирсунгова протока, небольшие очаги скопления жидкости в паренхиме ПЖ (1 балл, объем поражения ПЖ менее 30%); С — к указанным изменениям присоединяется воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке (2 балла, объем поражения 30-50%); D — единичные, плохо дифференцируемые очаги скопления жидкости вне паренхима ПЖ или образование флегмоны (3 балла, объем поражения ПЖ более 50%); Е — два или более очага скопления жидкости вне паренхимы ПЖ или формирование абсцесса (4 балла).

Стандартные КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от твердых воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают дифференцировку стерильного и инфицированного панкреонекроза. В этой связи методом ранней диагностики и лечения при септических осложнениях является чрескожная аспирация под контролем УЗИ или КТ с последующим микробиологическим анализом. Тонкоигольная аспирационная биопсия показана пациентам с высокой степенью вероятности развития инфицирования некротического очага, на что указывает панкреонекроз вариантов D или Е по шкале Baltazar Е., лихорадка и лейкоцитоз. Биопсию выполняют из областей пониженной плотности. Перед проведением вмешательства необходимо провести топографическую оценку, что позволяет избежать повреждения полого органа, экзогенного инфицирования зон стерильного некроза и получения ложно-положительных результатов.

Таким образом, проведенный анализ литературных данных показывает, что, несмотря на бурное развитие лабораторных и инструментальных методов, проблема диагностики ОП имеет место в ургентной хирургии. Несмотря на многолетнюю историю изучения ОП, точное установление характера патологических изменений в ПЖ и окружающей ее забрюшинной клетчатке представляет большие затруднения.

Это связано как с разной эффективностью того или иного метода исследования и сложностью правильной интерпретации полученных данных, так и с невозможностью у некоторых больных применять высокоинформативные диагностические приемы. В этих условиях основное значение играет клиническая картина заболевания. Это указывает на то, что, на сегодняшний день, назрела необходимость разработки клинической системы диагностики ОП, состоящей из клинико-лабораторных критериев, определение которых в экстренном порядке занимает непродолжительное время. Кроме того, необходим поиск новых критериев инструментальной диагностики различных форм ОП.