Двухмерная ультрасонография в наблюдении за больными

Двухмерная ультрасонография, как метод динамического наблюдения за больными с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Двухмерная ультрасонография проста в применении, безвредна и экономична. Все это обуславливает планомерность широкого использования этого метода для динамического наблюдения за больными с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Под нашим наблюдением находилось 44 больных, из них мужчин-24, женщин-20, в возрасте от 14 до 76 лет. Всего 67 пораженных пазух. С катаральной формой острого гайморита — 5 больных, с гнойной формой острого гайморита — 10 больных, с пристеночно-гиперпластической формой хронического гайморита — 5 больных, с гнойной формой хронического гайморита — 22 больных. Всем больным первоначальный диагноз устанавливался на основании результатов тщательного клинико-инструментального и радиологического исследований. Диагностические пункции проведены 32 больным, гайморотомии-5. Всем больным с гнойной формой острого и хронического гайморита до и после лечения (лекарственная терапия, пункции, гайморотомия) проведено сонографическое исследование на пятые сутки после пункции и/или начала медикаментозного лечения, а так же на 30-35 сутки.

Известно, что динамическое рентгенологическое наблюдение за больными острым гайморитом показывает, что выпот при лечении исчезает в течение 6-12 дней, а изменения слизистой оболочки пазухи выявляются в течение значительно более длительного срока- до 30 дней. Однако при правильном лечении через 30-35 дней состояние пазухи полностью нормализуется. При хроническом гайморите периоды обострения характеризуются наличием выпота или/и выраженной гиперплазии слизистой. В период ремиссии симптом утолщения слизистой оболочки на всех или некоторых стенках пазухи обнаруживается постоянно и в течение ряда лет по характеру не изменяется.

Так как двухмерная ультрасонография не несет лучевой нагрузки на пациента, то мы позволили себе использовать этот метод более часто. 32 пациентам (51 пазуха) с гнойной формой острого и хронического гайморита сонография была проведена в течение первых пяти суток после пункции, для контроля проведенной манипуляции. Сонографически у этих больных выпот в полости пазухи отсутствовал или определялся в небольшом количестве, но сохранялась гиперплазия слизистой, эхогенность ее была повышенной. Контур задненижней стенки пазухи становился округлорй формы (при наличии выпота он имел прямолинейную форму). Выявляемый после пункции небольшой выпот был показанием к повторным пункциям. В трех случаях сонографическое исследование после пункции позволило выявить кистозные образования, что явилось показанием к гайморотомии. Следует отметить, что рентгенологически и сонографически нет возможности выявить кистозные образования в пазухах, где сочетаются гиперплазия слизистой и выпот, в таких случаях они остаются нераспознанными и часто являются источником обострения процесса, проявляются лицевыми и зубными болями.

Для наглядности приводим клинический случай.

04.04.01. Больной Н-в, 17 лет обратился с жалобами на общее недомогание, повышение температуры тела, головную боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа, чувство распирания в верхнечелюстной области, снижение обоняния, неприятный запах в носу. Считает себя больным в течение 2 лет, год назад -диагностическая пункция слева, содержимое гнойное. При осмотре мягкие ткани лица не изменены. При пальпации над верхнечелюстными пазухами отмечалась болезненность. При передней риноскопии определялись гиперемия, отек и симптом гнойной полоски в области среднего носового хода.

На рентгенограмме верхнечелюстных пазух (прямая проекция, носо-подбородочная укладка) от 04.04.01. с обеих сторон отмечались интенсивные пристеночные затемнения и уровни жидкости.

На сонограммах верхнечелюстных пазух от 04.04.01. мягкие ткани и передние костные пластинки не изменены. Слизистая справа −7-9мм, слева-9-10мм толщиной, повышенной эхогенности, негомогенной эхоструктуры. В полости с обеих сторон определялся уровень жидкости, задненижняя стенка визуализировалась с обеих сторон, контур ее прямолинейный.

Сонограмма левой гайморовой пазухи больного Н-ва до диагностической пункции.

После проведенных диагностических пункций, при которых получено гнойное содержимое на пятые сутки после пункции больному проведена повторная сонография, в результате которой в обеих гайморовых пазухах определена гиперплазия слизистой, а слева кистозное образование 1.6×1.5см.

Для уточнения диагноза больному через 10 дней после сонографического исследования назначена магнитно-резонансная томография, при которой в левой гайморовой пазухе было выявлено кистозное образование 1.4×1.3см.

17.04.01. Больному была проведена гайморотомия слева, удалена киста.

31.05.01. На сонограммах верхнечелюстные пазухи этого больного пневматизированы.

Данный клинический случай наглядно подтверждает, что всем больным после диагностической пункции желательно провести сонографическое исследование, что поможет выявить имеющиеся кистозные образования. Мы наблюдали еще в трех случаях подобную ситуацию.

При сонографическом исследовании на 12-14 сутки у 19 больных (34 пораженных пазух) отмечалась положительная динамика, выражающаяся в уменьшении гиперплазии слизистой, снижении ее эхогенности. У 9 больных (11 пораженных пазух) сонографически динамики не отмечалось — гиперплазия слизистой не уменьшалась, эхогенность ее продолжала оставаться повышенной. В одной пазухе помимо гиперплазии слизистой отмечалось умеренное количество остаточного выпота. Пять больных (10 пораженных пазух) с катаральной формой острого гайморита и пять больных (6 пораженных пазух) с пристеночно-гиперпластической формой хронического гайморита были обследованы в этот же срок после начала медикаментозного лечения. В 12 пазухах отмечалось уменьшение гиперплазии слизистой (положительная динамика), в четырех определялся выпот (отрицательная динамика).

Далее всем больным сонография была проведена на 30-35 день от начала лечения с целью определения адекватности лечения или предсказания возможности хронизации процесса. У 24 больных (44 пораженных пазухи) сонографически определялась картина нормальной пазухи. У 15 больных (18 пораженных пазух) гиперплазия слизистой сохранялась, но эхогенность ее становилась менее повышенной, задняя стенка визуализировалась (в пяти пазухах нечетко), контур ее был округлым. Все это позволяло высказаться о возможности хронизации процесса в данных пазухах, хотя у всех этих больных клинических симптомов не отмечалось. Пять больных (5 пораженных пазух) были обследованы после гайморотомии для выявления реактивного воспалительного процесса.

Приведем пример. Больная С-а, 65 лет 15.08.01 обратилась с жалобами на головную боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния, неприятный запах в носу, лицевую и зубную боли. Считает себя больной в течение 4 месяцев. При осмотре мягкие ткани лица не изменены. Слева над пораженной пазухой отмечалась болезненность при пальпации. При передней риноскопии отмечалась незначительная атрофия слизистой.

На рентгенограммах верхнечелюстных пазух отмечалось тотальное затемнение левой гайморовой пазухи.

На сонограммах верхнечелюстных пазух от 15.08.01 правая верхнечелюстная пазуха пневматизирована, в левой определялась киста 2.9см в диаметре, задненижняя стенка пазухи визуализировалась, контур ее округлый. Для подтверждения диагноза, больной в этот же день проведена магнитно-резонансная томография, при которой выявлена киста левой гайморовой пазухи, размерами 2.5×2.7см, заполняющая почти весь объем пазухи.

28.08.01 в ЛОР-отделении 1-ого ТашГосМИ больной проведена гайморотомия слева, удалена киста.

09.10.01. проведено повторное сонографическое исследование. На сонограммах правая гайморова пазуха пневматизирована, в левой определялась гиперплазия слизистой 0.7-1.7-1.9см, умеренно повышенной эхогенности, негомогенной эхоструктуры, задненижняя стенка визуализировалась, контур ее округлый.

На рентгенограмме верхнечелюстных пазух (прямая проекция, носо-подбородочная укладка) правая пазуха пневматизирована, в левой определялись интенсивные пристеночные затемнения, выполняющие почти весь объем пазухи. Улучшения самочувствия больная не отмечала. Больной была назначена лекарственная терапия.

В нашем исследовании положительная динамика отмечалась у 31 больного, отрицательная -у 13 больных.

Ультрасонография отвечает всем требованиям, предъявляемым к методу динамического наблюдения за больными. Многочисленные эксперементальные исследования свидетельствуют об отсутствии нежелательного воздействия диагностических доз ультразвука на обследуемого и обслуживающий персонал. Для выполнения исследования не требуется специальной подготовки больного и введения в организм контрастных веществ. Кроме того, нами получены достаточно высокие показатели чувствительности и специфичности к различным воспалительным заболеваниям верхнечелюстных пазух.

Конечно, можно использовать в целях динамического наблюдения за больными гайморитами стандартную рентгенографию, но хотя лучевая нагрузка при рентгенографии невелика, нужно помнить, что прибегая к повторной многократной рентгенографии можно приблизиться к допустимому пределу облучения. Поэтому назначение рентгенологического исследования требует осторожности, особенно у лиц детородного возраста. Более того, рентгенография, на наш взгляд, уступает в мобильности исследования ультрасонографии.

Опираясь на изученные сроки патоморфологических изменений в верхнечелюстных пазухах при различных формах воспалительного процесса в них, мы предлагаем стандартно проводить ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух при катаральной форме острого гайморита на 12-14 сутки после начала медикаментозного лечения; при гнойной форме острого и хронического гайморита на пятые сутки после пункции и медикаментозного лечения, а так же на 12-14 и 30-35 сутки; с пристеночно-гиперпластической формой хронического гайморита на 12-14 и 30-35 сутки после начала медикаментозного лечения. После гайморотомий по поводу удаления кист или полипов верхнечелюстных пазух сонографическое исследование верхнечелюстных пазух рекомендовано проводить на 30-35 день после операции.

Обобщая выше изложенное и учитывая достаточно высокие показатели чувствительности и специфичности к различным воспалительным заболеваниям верхнечелюстных пазух, можно заключить, что двухмерная ультрасонография является достаточно надежным методом для динамического наблюдения за больными с этой патологией и может широко использоваться, как средство объективного контроля эффективности лечения.

< Предыдущая		Следующая >