Роль декомпрессии кишечника в лечении больных острой кишечной непроходимостью

За последние годы в программе комплексного лечения ОКН наметился ряд новых подходов.

Важнейшей мерой борьбы с эндогенной интоксикацией и параличом кишеч­ника стала интубационная декомпрессия кишечника. Кроме того, по мнению ряда авторов, ее применение целесообразно для профилактики недостаточности межкишечных анас­томозов и развития спаечной болезни.

Можно сказать, что основу декомпрессии пищеварительного тракта заложил еще в 1772 году французский хирург Renault, который впервые произвел для этих целей энтеростомию. Первую успешную интубацию кишечника для декомпрессии выполнил G. Scheltema в 1908 году. Для придания зонду большей ригидности W. Abbott применил стилет из нержавеющей стали.

В настоящее время, существует достаточно большое число способов декомпрессии и интубации кишечника при ОКН. Как прави­ло, авторы представляют их как альтернативные уже из­вестным.

По мнению В. Н. Чернова и В. Г. Химичева (1998), современные методы интубации и де­компрессии кишечника при ОКН и способы использо­вания декомпрессионного зонда можно классифициро­вать следующим образом

I. По способу введения декомпрессионного зонда:

• 1.1. эндоскопический;
• 1.2. хирургический.

II. По месту введения зонда:

2.1. проксимальная (антеградная) интубация и деком­прессия.

• Закрытый способ: назоинтестинальная интубация и декомпрессия.
• Открытый способ: через гастростому по Ю. М. Дедереру, через проксимальную энтеростому или энтеротомию.

2.2. Дистальная (ретроградная) интубация.

• Закрытый способ: анально-интестинальная интубация и деком­прессия.
• Открытый способ: через аппендикостому, цекостому, дистальную энтеростому или энтеротомию.

III. По длительности декомпрессии.

• 3.1. Интраоперационная (одномоментная).
• 3.2. Послеоперационная (длительная).

IV. По способу использования декомпрессионного зонда.

• 4.1. Кишечный лаваж: фракционный или постоянный.
• 4.2. Кишечно-портальная гемодилюция.
• 4.3. Энтеральное зондовое питание.

На протяжении последних 20 лет продолжается дискуссия об эффективности того или иного метода интубации и де­компрессии с обоснованием преимуществ одних и недо­статков других.

Многолетний опыт изучения проблемы и лечения боль­ных этой группы показал, что несомненное преимущество имеют закрытые способы интубации кишечника, при которых меньший риск инфицирования брюшной полости и, вследствие этого, меньше гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Главными задачами интубации является декомпрессия ЖКТ, эвакуация его токсического содержимого, введение лекарственных и питательных веществ в кишечник. В некоторых случаях введенный зонд используется как каркас для предупреждения сращений кишечных петель в положении, способствующем возникновению повторных непроходимостей, обусловленных спаечной болезнью.

Эти задачи определяются патоморфологическими изменениями, которые возникают при ОКН в кишечнике. Скопление большого количества жидкости в его просвете приводит к повышению внутрикишечного давления с нарушением микроциркуляции, к ишемии стенки кишки и усилению всасываемости токсического содержимого. Необходимость эвакуации содержимого паретично измененной кишки обусловлена прежде всего его высокой токсичностью. Оно токсичнее, чем кровь из бедренных и воротных вен, лимфа из грудного протока, экссудат из брюшной полости. Так, по данным Э. А. Нечаева и соавт. (1993), дренирование кишечника у 69,8% больных решало декомпрессионно-детоксикационную задачу, у 5,2% — декомпрессионную, у 22,3% больных проводилось с профилактической целью и у 2,3% — с целью создания каркаса.

В связи с многообразием задач интубации кишечника нет оснований говорить об этой процедуре только как о декомпрессионной или дренирующей. Снижение внутрикишечного давления (декомпрессия) и удаление содержимого (дренирование) являются лишь частью целей этой манипуляции, поэтому по мнению ряда авторов, правильнее называть ее интубацией.

Показаниями к интубации кишечника, по мнению А. Ю. Сапожкова (1992), служат :

• — растяжение петель тонкой кишки до 5-6 см в диаметре;
• — дряблость, синюшно-багровый цвет кишки, отсутствие перистальтики при удаления кишечного содержимого;
• — наличие темных поперечных полос под серозной оболочкой, свидетельствующих о разрыве вен и кровоизлиянии вследствие перерастяжения кишки;
• — резекция кишки с межкишечным анастомозом или ушивание дефекта стенки кишечника в условиях перитонита или выраженного пареза.

Для проведения интубации кишечника используются различные зонды: однопросветные, двух- и трехканальные.

Однако, большинство хирургов предпочитают использовать дренажи собственной конструкции, так как многие из предлагаемых дренажей имеют ряд технических недостатков: недостаточно безопасны материалы для изготовления дренажей, не уточнены их оптимальная длина, локализация перфоративных отверстий для декомпрессии.

Наряду с декомпрессией кишечника заслуживает особого внимания предложение ряда авторов производить для удаления микробов и токсинов из желудочно-кишечного тракта промывание кишечника — кишечный лаваж (КЛ).

Т. С. Поповой и соавт. (1979), было показано, что состав диализирующих растворов при кишечном лаваже зависит от этапа лечения. На первом этапе для отмывания тонкой кишки от скопившихся токсинов рекомендовано применение мономерно-электролитных растворов, изотоничных химусу тонкой кишки, или раствора Рингера. На втором этапе, во время которого выводятся токсины, циркулирующие в крови, возможно применение только солевых растворов, изоосмотичных химусу тонкой кишки.

В последние годы для этих целей стали широко применять различные сорбенты («энтеросорбент», «энтеросгель») и производить энтеросорбцию. Для коррекции расстройств кислородного снабжения слизистой тонкой кишки наряду с гипербарической оксигенацией стали применять локальную оксигенацию путем промывания кишечника оксигенированными растворами или перфлюоро-карбонами.

Суммируя все сообщения о применении КЛ, необходимо подчеркнуть один его существенный недостаток: введение растворов в просвет тонкой кишки с постоянной скоростью при помощи автоматических устройств без учета внутрикишечного давления. Повышение же внутрикишечного давления на 5-18 мм рт. ст. сопровождается расстройствами всасывания, нарушениями микроциркуляции ворсинок и уменьшением утилизации кислорода в слизистой оболочке тонкой кишки.

Следует отметить, что все работы, посвященные методике кишечного диализа, проводились у больных перитонитом. Сообщений об исследованиях, посвященных методике КЛ при ОКН, в литературе мы не обнаружили. Хотя, по мнению ряда авторов, патологические процессы в кишечнике и при перитоните, и при ОКН весьма сходны.

Таким образом, применение у больных ОКН интубации кишечника позволяет во время операции удалить патологический застой кишечника и вместе с ним ликвидировать одну из причин послеоперационного эндотоксикоза. Последний также устраняется при проведении в послеоперационном периоде КЛ. Декомпрессия кишечника снижает внутрикишечное давление и способствует более раннему восстановлению функции кишечника.

В то же время, применяемые в настоящее время зонды для декомпрессии кишечника требуют технической доработки — определение их оптимальной длины, места расположения отверстий зондов и др. Кроме того, требуют дальнейшего изучения вопросы длительности и режима проведения КЛ у больных ОКН.

Неизучена другая немаловажная возможность энтерального зонда — осуществление с его помощью энтерального зондового питания, которое наряду с парентеральной терапией играет существенную роль в коррекции нарушений гомеостаза в комплексном лечении больных ОКН.