Возможности парентерального и энтерального зондового питания

Проблеме адекватной коррекции гомеостаза у хирур­гических больных в литературе послед­них лет уделяется большое внимание.

Решается эта проблема двухэтапно.

На первом этапе проводится адекватная инфузионная терапия, направлен­ная на устранение нарушений цент­ральной и периферической гемодинамики, коррекцию газового гомеостаза крови, улучшение ее реологических свойств и транспортных функций.

На втором этапе, с целью снижения катаболической реакции организма, вос­полнения энергетических затрат и обеспечения потребностей организма в пластических материалах, к инфузионной терапии подключаются среды для парентерального питания с обеспечением энергетических возмож­ностей их усвоения.

Современный уровень обеспечения препаратами для парентерального питания разнонаправленного действия чрезвычайно высок и позволяет при наличии адекватного обеспечения, клинико-биохимического контроля за метаболическим статусом больного и компьютерной обработки данных проводить интенсивное корригирующее лечение в соответствие с тяжестью и характером обменных нарушений и основного заболевания.

В то же время, несмотря на распрост­раненность и накопленный немалый опыт, проведение даже неполного парентерального питания до сих пор встречает серьезные трудности. Это связано, в пер­вую очередь, со слож­ностью обеспечения достаточным ко­личеством дорогостоящих препаратов и отработкой такого темпа их введения, который в каждый определенный мо­мент соответствовал бы потребностям организма в основных питательных ве­ществах. Немалые трудности представ­ляет и профилактика осложнений, обу­словленных инфицированием и тром­бозом длительно катетеризованных вен.

Необходимо также отметить, что проведение коррекции гомеостаза парентеральным путем исключает работу ЖКТ. Исследования последних лет показывают, что слизистая ЖКТ постоянно обновляется, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является наиболее уязвимой для ишемии и атрофии. Механические и метаболические реакции на пищу и трофические гормоны являются важнейшими стимулами для развития и поддержания морфофункционального состояния кишечника. Если эпителиоциты лишены люминального притока питательных веществ, то имеет место снижение активности репродукции и миграции клеток, а также синтеза ДНК и барьерной функции кишечника. Другие изменения включают уменьшение высоты ворсинок, супрессию клеточной пролиферации в криптах и снижение ферментативной функции кишечника. Присутствие в просвете кишечника питательных веществ позволяет избежать вышеперечисленное, а также стимулирует приток крови к ней.

Исходя из этого, в последние годы появилось большое число работ, авторы которых для устранения нарушений обме­на веществ, а также удовлетворения энергетических и пластических потреб­ностей организма с успехом используют ЭЗП. Достаточно хорошие результаты исполь­зования ЭЗП у больных без нарушения функции ЖКТ в ранние сроки после операций по­казали принципиальную возможность применения этого наиболее физиологи­чного способа в коррекции нарушений гомеостаза и стимуляции дви­гательной активности ЖКТ.

Одним из преимуществ этого метода является то, что темп поступления вводимых ингредиентов во внутрен­нюю среду организма регулируется механизмами, в норме обеспечиваю­щими постоянство ее состава в отно­шении воды, электролитов и основных питательных веществ.

Мно­гочисленными исследованиями установле­но, что при сохранности функций ЖКТ внутрижелудочное зондовое питание сбаланси­рованными рационами позволяет в те­чение длительного времени обеспечить энергетические и пластические потреб­ности больного даже в тех случаях, когда вследствие усиленного катабо­лизма эти потребности резко возра­стают.

Основу сбалансированных рационов составляют легкоусвояемые высокока­лорийные смеси, обогащенные витами­нами и микроэлементами. В настоя­щее время, проблема внутрижелудочного зондового питания больных с со­храненной функцией ЖКТ принципиально реше­на, дальнейшие пути ее разработки связаны с изучением вопросов адек­ватного подбора диет для больных с различными заболеваниями.

Однако осуществлять внутрижелудочное зондовое питание не всегда воз­можно. Даже в случаях отсутствия ор­ганических поражений желудка и две­надцатиперстной кишки использова­нию этого метода часто препятствуют выраженные нарушения моторной, эвакуаторной и секреторной функций гастродуоденальной системы, нередко сопровождающие послеоперационный период.

Именно в этих случаях возникает не­обходимость в энтеральном зондовом питании, т. е. во введении питательных смесей непосредственно в тонкую киш­ку.

Анализ литературы свидетельствует о том, что решение проблемы исполь­зования энтерального внутрикишечного пути введения питательных сме­сей — это прежде всего поиск и раз­работка диет, способных, с одной сто­роны, обеспечивать необходимую нутритивную поддержку с устранением дефицитов основных питательных ве­ществ, а с другой — определение оптимального состава и времени введения смесей в послеоперационном периоде для их усвоения.

Последние достижения в разработке рецептур кишечных диет связаны с двумя основными направлениями: пер­вое — с изучением возможности ис­пользования натуральных продуктов и полимерных жидких диет, второе — с использованием элементных смесей.

Предложенный С.И.Спасокукоц­ким метод введения в тонкую кишку смесей из натуральных продуктов, содержащих молоко, яйца, сахар, на протяжении пяти десятилетий нахо­дит сторонников и широко использует­ся в клинике. Отсутствие осложнений и выражен­ный положительный клинический эф­фект (увеличение массы тела, улучшение показателей обмена) позволили в ряде клиник существенно расширить набор продуктов, вводимых внутрикишечно, и тем самым повысить нутритивную ценность смесей. Удачный опыт применения рядом ис­следователей натуральных пищевых продуктов для зондового питания свя­зан с действием различных факторов. Высказывается мнение, что в процессе эволюции сложилась адаптированность процессов пищеварения в тон­кой кишке к натуральным продуктам. Кроме того, при сбалансирован­ном внутрикишечном питании натуральными продуктами в их состав, как правило, вводится весь набор витами­нов, электролитов и микроэлементов. Существенное значение имеет и то, что питание натуральными продуктами не требует сложной технологии приготов­ления сред для зондового введения.

Аргументом в пользу использования натуральных продуктов является и ус­тановленное рядом исследователей ускоренное всасывание мономеров ос­новных питательных веществ из сме­сей, в которых присутствуют полиме­ры.

Все эти данные позволяют ряду ис­следователей придерживаться мнения о перспективности использования на­туральных продуктов и их концентра­тов для внутрикишечного питания при условии сохранности функций тонкой кишки.

Использование натуральных продуктов для энтерального зондового питания соответствует концепции сбалансированного питания, сформулированной А. А. Покровским.

Очевидно, что смеси из натуральных продуктов могут быть использованы не только для сбалансированного пи­тания, но и для избирательного возме­щения дефицитов при метаболических расстройствах. В этом плане особый интерес представляют разработанные в институте Питания биологически сба­лансированные композиции пищевых веществ — энпиты (1982). Созданы энпиты различной биологической ценности: белковый, углеводный, жировой и обезжиренный, что позволяет значи­тельно расширить их применение для различных контингентов больных, нуждающихся в специальном энтеральном питании, в соответствии с имеющимися нарушениями.

Несмотря на то, что вопрос о приме­нении натуральных продуктов для энтерального зондового питания в по­следние годы вновь подвергается об­суждению, единых общепринятых представлений о составе смесей нату­ральных продуктов нет. Так, Е. П. Курапов разработал несколько рецептур питательных сме­сей из натуральных продуктов «Зонд-1», «Зонд-2» и «Зонд-3», различаю­щихся калорийностью и количеством присутствующих нутриентов. Макси­мальная суточная калорийность смеси (3000 ккал) обеспечивается введением мясного бульона, отварного мяса, сме­таны, желтка, каши из толокна и ман­ной крупы, картофельного пюре. Об­ращает на себя внимание большое ко­личество белков и жиров в составе вводимых смесей при относительно не­высоком содержании углеводов. Экспериментальные исследования подтвердили хорошую переносимость высококалорийных смесей, позволяющих вводить в суточном объеме (3000 мл) 145 г белков, 163 г жиров и 143 г углеводов, и выявили высокую степень утилизации входящих в их состав нутриентов у здоровых живот­ных с сохраненными функциями пере­варивания и всасывания. Тем не менее, при использовании смесей из натуральных продуктов для введения в тонкую кишку вследствие исключения фазы желудочного пище­варения и снижения воздействия пан­креатических ферментов появляется опасность снижения их усвоения, что приобретает первоочередное значение в условиях патологии.

Из зарубежных смесей наибольшее распространение получила полимерная смесь «Clinifeed-400». В то же время не следует забывать, что эффективность использо­вания этих смесей в плане коррекции метаболических расстройств с дости­жением положительного азотистого ба­ланса была подтверждена у больных с сохраненными функциями ЖКТ.

Несмотря на положительные отзывы хирургов, применявших ЭЗП смесями из нату­ральных продуктов, некоторые из них отда­ют предпочтение смесям, компоненты которых всасываются в кишке без предварительного расщепления. Осно­ванием для этого является широко из­вестный факт нарушения переварива­ющей и всасывательной функции тон­кой кишки при острых хирургических заболеваниях органов брюшной поло­сти, в частности при ОКН. С этой целью использовались так называемые «элементные» смеси, со­держащие основные питательные ве­щества в виде моно- и олигомеров.

Впервые «элементные» диеты были разработаны в 60-е годы для космо­навтов, в связи с необходимостью ре­шения проблемы высокой утилизации смесей и отсутствия отходов в космо­се. В основу применения «элементных» диет положено представление о том, что мономерно-олигомерные смеси не требуют для своего усвоения пред­варительного гидролиза и всасываются легче, чем полимерные продукты.

Хотя в литературе последних лет, сформулированы достаточно четкие показания к исполь­зованию «элементных» смесей, но наряду с их успешным применением при дли­тельном лечении свищей, синдрома «ко­роткого кишечника», воспалительных заболеваний толстой кишки, к настоя­щему времени накоплен достаточный клинический материал, свидетельству­ющий о довольно частых осложнени­ях, сопровождающих использование «элементных» диет, особенно у хирур­гических больных. Развитие в ряде случаев таких ос­ложнений, как диарея, рвота, демпинг-синдром и др., отмечавшихся, по дан­ным разных авторов, в 30-35% случаев, объясняется высокой осмотичностью «элементных» диет.

Большая нагрузка пищеварительно­го тракта углеводами нередко вызыва­ет гипергликемию, что особенно опас­но у больных с недостаточностью под­желудочной железы.

Альтернативой использования «эле­ментных» смесей и попыткой индиви­дуализации корригирующей питатель­ной терапии явилось так называемое «смешанное» питание, принцип кото­рого основан на приготовлении смесей непосредственно у постели больного с использованием модульных смесей. Недостатком «элементных» смесей является то, что компоненты могут быть только добавлены, изменить со­став смеси за счет уменьшения каких-либо нутриентов не представляется возможным. Модульные продукты лишены этого недостатка и рассчитаны на свободное соотношение компонен­тов, что существенно расширяет ре­жим проведения искусственного ле­чебного питания.

Выбор модульных смесей должен осуществляться посредством индивиду­ального подбора диет в соответствии с характером и степенью выраженности метаболических расстройств, а также функциональным состоянием ЖКТ. Модульные ком­поненты, предполагая приготовление смеси непосредственно у постели боль­ного и позволяя выбирать, исключать и добавлять ингредиенты, существенно расширяют реализацию различных ре­жимов ЭЗП.

В то же время, несмотря на очевид­ные преимущества и определенную свободу выбора необходимых компози­ций нутриентов, использование мо­дульных смесей сможет получит ши­рокое распространение лишь при объ­ективном контроле, основанном на оп­ределении специфических качествен­ных и количественных потребностей больных в тех или иных питательных веществах с обязательным исследова­нием функционального состояния ЖКТ, в итоге лимитирующим темп введения пита­тельных смесей.

Анализ данных литературы о со­ставе сред, используемых для ЭЗП, позволяет сделать некоторые выводы. Так, применение в качестве ЭЗП сбалансированного рацио­на, составленного из натуральных легкоусвояемых или полимерных продук­тов, имеет явные преимущества, которые проявляются у больных с сохранной функцией кишечника. Применение их у больных с ОКН не приводит к ожидаемому эффекту вследствие необходимости их предварительного расщепления.

Использование мономерного «элементно­го» питания в этих условиях позволяет избежать этот недостаток. Поэтому его применение у больных с нарушенной функцией кишечника, в том числе у больных ОКН, вполне обоснованно. Однако, используемые в настоящее время «элементные» смеси имеют высокую осмолярность (до 1500 мосм/кг), вследствие чего зачастую они приводят к таким осложнениям, как: тошнота, рвота, диарея и др..

Наконец, смешанное или модульное питание, в основу ко­торого положен свободный выбор композиций с учетом патологического сос­тояния, является теоретически наиболее обоснованным видом питания. В то же время их применение, по мнению ряда авторов, требует дорогостоящей техники, что в свою очередь, препятствует широкому их использованию.

Хотелось бы отметить, что при обоснова­нии принципов ЭЗП совершенно не использова­лись данные о специфике энтеральной среды, состав которой по содержанию и соотношению основных ингредиентов в равной мере отличается как от со­става экзогенной пищи, так и от кон­центраций основных питательных ве­ществ крови.

Изуче­ние состава энтеральной среды пока­зало, что даже при значительных изме­нениях рациона состав химуса на вы­ходе из двенадцатиперстной кишки остается относительно постоянным. Это достигается благодаря выделению в просвет желудка и на­чального отдела тонкой кишки эндо­генных питательных веществ в количе­ствах, необходимых для стабилизации состава химуса в полосе определенных значений.

По мнению Т. С. Попова (1979), формирование энтеральной среды относительно постоянного состава яв­ляется важнейшим результатом дея­тельности всей системы органов пище­варения, достигнутым благодаря нерв­ной и гуморальной регуляции этих ор­ганов. Автор считает, что грубые наруше­ния постоянства состава химуса, обу­словленные длительным несбалансиро­ванным питанием или расстройствами функции пищеварительных органов, быстро приводят к нарушению мета­болизма, поскольку «гомеостазирование внутренней среды организма начинается уже на уровне двенадцатиперстной кишки».

Более поздними исследованиями было установлено, что поддержание отно­сительно постоянного состава и физи­ческих свойств химуса является необ­ходимым условием, как деятельности ферментных систем, так и функциони­рования систем транспорта питатель­ных веществ через кишечный барьер.

Полученные данные свидетельству­ют также о том, что гомеостазирование энтеральной среды служит тем меха­низмом, который наряду с сохран­ностью переваривающей и всасыва­тельной функций тонкой кишки явля­ется важнейшим условием усвоения эк­зогенных продуктов.

Результаты этих физиологических исследований позволили сформулиро­вать основной принцип составления смесей для внутрикишечного зондово­го питания: подобие их по составу и соотношению основных питательных компонентов химусу, формирующему­ся в гастродуоденальной системе в процессе активного пищеварения.

Таким образом, на сегодняшний день энтеральное зондовое питание играет существенную роль в коррекции нарушений гомеостаза у хирургических больных. Кроме того, его проведение способствует ранней активизации функций ЖКТ. Однако, вышеприведенные исследования проводились у хирургических больных с сохранной функцией ЖКТ до операции. Поэтому представляет особый интерес изучение возможности энтерального зондового питания у больных с выраженными функциональными нарушениями кишечника. Примером научных поисков в этом направлении являются работы, посвященные энтеральному зондовому питанию больных разлитым гнойным перитонитом. Исследований, посвященных ЭЗП больных ОКН, в литературе мы не нашли.

В связи с этим, возникает необходи­мость проведения дальнейших научных исследо­ваний, направленных на определение возможностей ЭЗП в лечении больных ОКН.

Это подразумевает необходимость определения сроков начала ЭЗП, выбора питательных смесей для его проведения, а также выбора его режимов у данной категории больных.