Эффективность послеоперационной декомпрессии

Анализ результатов комплексного лечения больных ОКН, с использованием для декомпрессии назогастрального зонда (контрольная группа) показал, что одними из основных причин неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода были сохраняющийся стойкий парез кишечника и высокий уровень эндогенной интоксикации.

Использование для декомпрессии ЖКТ назогастрального зонда не давало ожидаемых результатов, так как сохранялся один из мощных факторов эндотоксикоза — токсическое содержимое паретического кишечника. Кроме того, был отмечен ряд характерных изменений водно-электролитного баланса, выражающихся в развитии гипокалиемии, гипонатриемии, имевших тенденцию к нормализации лишь к седьмым суткам послеоперационного периода. Скорее всего, это поддерживало стойкий парез кишечника и высокую интоксикацию, несмотря на их коррекцию парентеральным путем. Все это, на наш взгляд, усугубляло и без того тяжелое состояние больных и являлось причиной развития большого числа послеоперационных осложнений и летальности.

Исходя из этого, а также в соответствии с задачами исследования и для определения роли и места адекватной ДК и КЛ в комплексном лечении больных ОКН, 30 пациентам, поступившим в нашу клинику, кроме комплексного лечения проводилась активная интра- и послеоперационная ДК и КЛ. Эти больные составили 2 группу больных.

С этой целью мы использовали усовершенствованный нами двухканальный назоэнтеральный зонд (рац. предложение № 421). Способ трансназальной интубации и методика проведения активной ДК и КЛ описаны во второй главе данной работы.

Распределение больных II группы по полу и возрасту представлены в таблице 4.1.

Таблица 4.1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Мужчины		Женщины
	абс	%	абс	%
До 19 лет	3	10,0	3	10,0
19-44 лет	6	20,0	3	10,0
45-59 лет	6	20,0	4	13,3
60-74 лет	4	13,3	1	3,3
Итого:	19	63,3	11	36,7

Как видно из данных таблицы 4.1, так же как и в первой группе, число оперированных мужчин превышало число женщин, а их соотношение было 1:1,7. Наибольшее число (63,3%) больных были в возрасте от 19 до 60 лет. Следует отметить, что в возрасте старше 60 лет в этой группе было 26,6% больных, что на 7,1% больше, чем в I (контрольной) группе. Видимо, по этой причине во II группе наблюдалось большее число сопутствующих заболеваний (табл. 4.2).

Как видно из данных таблицы 4.2, у больных II группы, так же как и у больных контрольной группы, превалировали заболевания сердечно­сосудистой системы — 10 (33,3%) случаев. При этом больные с сердечной недостаточностью в анализируемой группе составили 6,7%, что в 1,5 раза больше, чем в контрольной. Кроме того, наблюдалась относительно большая частота и других сопутствующих заболеваний, что естественно, требовало дополнительной их коррекции.

Причины, приведшие к возникновению ОКН у больных II группы, приведены в таблице 4.3.

Как видно из данных таблицы 4.3, наиболее частой причиной возникновения ОКН у больных этой группы, так же как и больных контрольной группы, являлась смешанная кишечная непроходимость, которая наблюдалась в 18 (60%) случаев. При этом доля других форм ОКН осталась приблизительно на таком же уровне.

Таблица 4.2

Сопутствующая патология у больных II группы

№	Нозологии	абс	%
1	Заболевания сердечно-сосудистой системы	10	33,3
	из них сердечной недостаточностью	2	6,7
2	Заболевания органов дыхания	5	16,7
	из них дыхательной недостаточностью	1	3,3
3	Заболевания печени:	4	13,3
	из них печеночной недостаточностью	0	0
4	Заболевания почек	3	10,0
	из них почечной недостаточностью	0	0
5	Психические заболевания	1	3,3
Итого:		23	76,7

 

Таблица 4.3

Причины приведшие ОКН у больных II группы

№	Причины ОКН	абс	%
1	Смешанная кишечная непроходимость	18	60,0
	из них: — спаечная кишечная непроходимость	15	50,0
	— инвагинация	3	10,0
2	Странгуляционная кишечная непроходимость	7	23,3
	из них: — заворот кишечника	5	16,7
	— узлообразование	2	6,7
3	Обтурационная кишечная непроходимость	5	16,7
	из них: — инородными телами	1	3,3
	— желчным камнем	3	10,0
	— безоаром	1	3,3
Итого:		30	100,0

Принимая во внимание вышеприведенные данные, можно сказать, что больные контрольной и анализируемой группы были вполне сопоставимы. В то же время, большая частота сопутствующей патологии у больных 2 группы, несколько отягощало их состояние и течение заболевания.

Сопоставимость этих групп подтверждают данные степени тяжести эндотоксикоза, которая при поступлении расценена нами у 5 (16,6%) как I степени, у 14 (46,7%) — II степени, у 11 (36,7%) — III степени, то есть она у больных I и II групп была практически идентичной.

Клинические проявления ОКН у больных анализируемой группы существенно не отличались от таковых больных контрольной группы и только течение заболевания во II группе было более тяжелым, чем в контрольной группе (см. табл. 2.8).

Анализ некоторых показателей гемодинамики, а также результатов клинико-биохимических исследований крови у больных II группы, выявил следующие изменения (табл. 4.4).

Как видно из данных таблицы 4.4, при поступлении у больных II группы наблюдались в основном схожие с показателями больных контрольной группы изменения крови. По сравнению с больными контрольной группы, у пациентов анализируемой группы АД было ниже в среднем на 5 мм.рт.ст., более выраженной была тахикардия (в среднем 102±11,8 удара в 1 минуту), ЦВД достигало 11±6,2 мм вод. ст., связанные, по нашему мнению, с большим числом во II группе больных с патологией ССС. представлены в табл. 4.4.

Таблица 4.4

Показатели гемодинамики и данные лабораторных исследований крови убольных II группы

Показатели	Величина
АД, мм.рт.ст.
— систолическое	120,0±1,3
— диастолическое	71,0±2,1
ЦВД, мм вод. ст.	11,0±0,9
Пульс, уд.в мин	102,0±3,3
Нв, г/л	134,0±5,0
L	10,4±0,9
СОЭ, мм/час	12,8±0,9
Билирубин, мкмоль/л	29,5±0,4
Общий белок, г/л	58,4±1,3
АЛТ	0,75±0,05
ACT	0,97±0,07
Креатинин, мг%	0,09±0,003
Мочевина, ммоль/л	9,9±0,8

Данные об электролитном составе плазмы крови и мочи у больных II группы при поступлении представлены в табл. 4.5.

Таблица 4.5

Электролитный состав крови и мочи у больных II группы

Показатели	плазма крови (в мкмоль/л)		Моча (в мкмоль/л)
	Na+	К+	Na+	К+
Величина	129,8±5,1	3,5±0,2	131,0±7,0	67,1±2,7

Как свидетельствуют данные таблицы 4.5, электролитный состав крови и мочи у больных II группы при поступлении в клинику был сопоставимым с таковым у больных контрольной группы.

Таким образом, при поступлении у больных обеих групп были приблизительно одинаковыми данные и клинико-биохимических исследований.

После проведения предоперационной подготовки все больные II группы подвергались оперативным вмешательствам (табл. 4.6).

Таблица 4.6.

Виды выполненных оперативных вмешательств у больных II группы

№	Виды вмешательств	абс	%
1	Рассечение спаек	60,0	60,0
2	Резекция кишечника с наложением межкишечного анастомоза	23,3	23,3
3	Разворот кишки	3,3	3,3
4	Энтеротомия, удаление инородного тела	10,0	10,0
5	Дезинвагинация	3,3	3,3
Всего		30	100,0

Следует отметить, что у 4 (13,3%) больных этой группы заболевание осложнилось разлитым гнойным перитонитом.

Число выполненных различных видов оперативных вмешательств в I и

во II группах были практически одинаковыми. В связи с увеличением доли спаечной кишечной непроходимости во II группе, отмечен больший удельный вес числа рассечении спаек. Резекции кишечника с наложением анастомоза по типу «бок в бок» в I группе было осуществлено у 15 (26,6%) больных, во II группе же у 7 (23,3%) больных. В то же время, число энтеротомий, который имеет практически аналогичный риск сложности, как и резекция кишечника, выполнен у больных II группы в 3(10%) случаях, в контрольной же группе таких вмешательств было 4 (5,4%).

Для проведения интраоперационной ДК у больных II группы, во время выполнения оперативного вмешательства (сразу после ревизии органов брюшной полости), производили интубацию тонкой кишки двухканальным полиэтиленовым зондом (D-12мм) (рац. предложение № 421) с подключением его к активной аспирации. Интубацию осуществляли во время операции путем проведения зонда через рот до выхода его в просвет желудка. Затем, манипулируя руками, осторожными нанизывающими движениями продвигали конец зонда в направлении к кишечнику и после его выхода на уровень Трейцевой связки, продолжали продвижение на протяжении всей тонкой кишки. Одновременно с помощью электроотсоса проводили активную аспирацию содержимого кишечника. Двухканальное строение и большой диаметр зонда (глава II) исключали присасывание его к слизистой кишечника. В результате этого удавалось освободить практически всю тонкую кишку от застойного содержимого.

Об эффективности интраоперационной ДК судили по спадению раздутых петель тонкой кишки, прекращению выделения застойного кишечного содержимого, изменению и нормализации окраски кишечника, восстановлению и улучшению пульсации сосудов, а порою и появлению слабой перистальтики кишечника. Адекватно выполненная интраоперационная ДК позволяла не только освободить ЖКТ от токсического содержимого, но и значительно уменьшить объем кишечника, открыв тем самым доступ во все участки брюшной полости для выполнения оперативного вмешательства.

Затем зонд извлекали и после выполнения основного этапа операции (устранения причины ОКН), трансназально устанавливали более тонкий (D-8 мм) двухканальный силиконовый зонд, который проводили в тонкую кишку тем же способом. В раннем послеоперационном периоде назоинтестинальный зонд находился в режиме активной ДК и КЛ, которые осуществлялись разработанным способом ведения больных ОКН (рац.предложение № 422).

Послеоперационное ведение больных II группы существенно не отличалось от такого больных контрольной группы, за исключением подключения назоэнтерального зонда к активной аспирации и проведения в раннем послеоперационном периоде 3-4 серий за сутки КЛ по методике, описанной во второй главе работы.

В раннем послеоперационном периоде общее состояние больных II группы оставалось тяжелым вследствии выраженности исходной интоксикации. Следует отметить, что в этом периоде, на фоне установленного назоэнтерального зонда, мы ни разу не слышали жалоб больных на одышку, сердцебиение, слабость, потливость, кроме жалоб на неприятные ощущения. Последние, как нам показалось, были связаны с качеством используемого материала, для изготовления зонда — силиконизированной резины, которая отличается термолабильностью, биологической инертностью и, в отличие от других материалов, при ее использовании в течение длительного времени не наблюдается пролежней. Медикаментозную стимуляцию кишечника начинали на следующий день после операции.

Наши наблюдения показали, что у больных II группы количество аспирированной жидкости во время активной интраоперационной ДК колебалось в довольно широких пределах — от 1100,0 до 1900,0 мл (без учета объема аспирированного газа) и в среднем составило 1533,0±64,5 мл. При этом выявлялась прямая корреляция между количеством отделяемого из кишечника во время операции и выраженностью клинической картины ОКН. Такая же закономерность наблюдалась и при активной послеоперационной ДК, особенно, если заболевание осложнялось распространенными формами перитонита (табл. 4.7).

Как видно из данных таблицы 4.7, у больных II группы в первые сутки после операции отделяемое из назоэнтерального зонда составило 709,7±73,4 мл, на вторые — 362,7±24,6 мл. На третьи сутки после операции количество отделяемого значительно уменьшилось и составило 161,9±16,1 мл на фоне улучшения общей клинической картины, перистальтика кишечника стойко восстанавливалась уже к концу третьих суток после операции. У больных же I группы, несмотря на меньший объем отделяемого по назогастральному зонду с первых же суток, длительность поступления продолжалась до 5 суток. При этом, как было описано в 3 главе, состояние больных оставалось без какой-либо динамики, а перистальтика кишечника восстанавливалась лишь на 5 сутки.

Таблица 4.7

Объем отделяемого из ЖКТ у больных I и II групп

Группы	и/о ДК ЖКТ	К-во отделяемого после операции (мл)
		1-е	2-е	3-и	4-е	5-е
1 группа	0	531,3± 47,6	394,9± 38,7*	399,0± 30,5	222,2±13,1*	114,3±8,5*
2 группа	1533,0± 64,5	709,7± 73,4*	362,7± 24,6*	161,9± 16,1*	117,5±7,3*	0

 

Примечание:

* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Существенные отличия наблюдались у больных с перитонитом, особенно с его распространенными формами. У них, несмотря на проводимую интраоперационную ДК, КЛ, в первые сутки после операции аспирировалось значительное количество отделяемого — 1250,0±260,0 мл. А уменьшение объема отделяемого наступала на 4 сутки послеоперационного периода.

Назоэнтеральный зонд удаляли лишь после подтверждения восстановления перистальтикики кишечника.

В результате активной интраоперационной ДК, а также продолжения ее в раннем послеоперационном периоде, сочетая с КЛ электролитным раствором, идентичным химусу тонкой кишки, течение патологического процесса у больных II группы существенно отличалось от такового больных контрольной группы. Так, если у больных контрольной группы, несмотря на проводимую жесткую стимуляцию кишечника, сохранялись явления пареза кишечника и эндотоксемии, то у больных II группы клиническая картина значительно отличалась. Уже на вторые сутки после операции у пациентов II группы язык становился влажным, живот только при наличии перитонита был умеренно вздут, а при его отсутствии симметричным, обычной формы, менее болезненным и участвовал в акте дыхания, при аускультации выслушивались единичные перистальтические шумы. На вторые-третьи сутки после операции, при благоприятном течении заболевания, на фоне улучшения общего состояния больных и значительного снижения интоксикации, появлялась стойкая перистальтики кишечника, начинали отходить газы, а у некоторых больных наблюдалось самостоятельное отхождение стула.

Для иллюстрации приводим данные электроэнтерографии больных II группы (табл. 4.8).

Таблица 4.8

Показатели электроэнтерографии у больных II группы

Типы волн				Сутки после операции
				1-е	3-и	5-е	7-е
I		АКср., мВ		0,18±0,01	0,32±0,01*	0,41±0,01*	0,44±0,01*
		ЧКср.		1,2±0,12	2,95±0,20*	3,00±0,15	3,10±0,13
II		АКср., мВ		0,06±0,01	0,09±0,01*	0,11±0,01	0,11±0,01
		ЧКср.		0,96±0,09	3,11±0,21*	3,33±0,21	3,83±0,11*
III		АКср., мВ		0,02±0,002	0,08±0,01*	0,09±0,01	0,09±0,01
		ЧКср.		0,63±0,06	3,19±0,22*	3,42±0,20	3,56±0,12
IV		АКср., мВ		0,01±0,001	0,04±0,003*	0,05±0,004*	0,05±0,005
		ЧКср.		0,15±0,01	2,13±0,12*	2,43±0,11	2,52±0,08
	Примечание:		* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Как видно из этих данных, уже на 3-4-е сутки после операции у этих больных регистрируются нормальные перистальтические волны, тогда как у больных контрольной группы они появляются" лишь на 6-7-е сутки после операции.

Кроме того, во II группе отмечена тенденция к ранней нормализации показателей уровня эндогенной интоксикации (табл. 4.9).

Таблица 4.9

Уровень эндотоксикоза у больных II группы в послеоперационном периоде (М ± m)

Показатели		При поступл.	Сутки после операции
			1-е	3-и	5-е	7-е
ЛИИ		6,8±0,31	7,9±0,30*	2,1±0,24*	1,1±0,10*	1,1±0,11
МСМ, г/л		1,6±0,03	1,8±0,09*	0,9±0,09*	0,6±0,06*	0,6±0,05
Мочевина, ммоль/л		13,2±1,15	13,8±1,32	8,9±0,84*	7,2±0,71	7,1±0,79
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Как видно из данных таблицы 4.9, у больных этой группы показатели эндотоксикоза имели тенденцию к нормализации уже на 3-й сутки после операции: МСМ составила в среднем 0,9±0,09 г/л, содержание мочевины — 8,9±0,84 ммоль/л. При этом к 5-м суткам после операции эти показатели, как правило, у большинства больных нормализовались: ЛИИ составил 1,1±0,10, МСМ — 0,6±0,06 г/л и мочевина — 7,2±0,71 ммоль/л.

В снижении степени интоксикации в раннем послеоперационном периоде, а также более раннем, чем у больных контрольной группы, восстановлении двигательной активности кишечника, видимо, существенная роль принадлежала своевременно проведенной активной адекватной интра- и послеоперационной ДК в сочетании с КЛ. Хотя, наши исследования выявили лучшую коррекцию водно-электролитного баланса у данного контингента больных. Видимо этим мы обязаны ежедневно проводимым сериям КЛ электролитным раствором идентичным химусу тонкой кишки, при идентичной коррекции электролитов крови парентеральным путем.

В результате у больных II группы, в отличие от контроля, уменьшилось число ряда послеоперационных осложнений (табл.4.10).

Таблица 4.10

Виды осложнений, наблюдавшихся у больных II группы

№	Осложнения	абс	%
1	Несостоятельность швов	0	0
2	Продолжающийся перитонит	0	0
3	Эвентрация	0	0
4	Тонкокишечный свищ	1	3,3
5	Ранняя спаечная непроходимость	0	0
6	Пневмония	1	3,3
7	Острый инфаркт миокарда	2	6,7
8	Нагноение п/о раны	2	6,7
9	Осложнения, связанные с ребыванием катетера в вене	2	6,7
Всего		8	26,7

Как видно из данных таблицы 4.10, применение интраоперационной ДК и продолжение ее в раннем послеоперационном периоде в сочетании с КЛ существенно изменило структуру послеоперационных осложнений. Так не наблюдали такие осложнения, как ранняя спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность швов, продолжающийся перитонит и эвентрация. В то же время, отмечено относительное сохранение числа таких осложнений, как тонкокишечный свищ — 1 (3,3%) случай. Увеличились такие осложнения как острый инфаркт миокарда — 2 (6,7) случая, и осложнения, связанные с длительным пребыванием катетера в вене до 2 (6,7%) случаев (тромбофлебиты вен).

Это, видимо, было связано с «перегрузкой» сосудистого русла в результате парентерального введения лекарственных препаратов для восполнения белковых и водно-электролитных потерь организма, развившихся как в дооперационном периоде, так и после проведения активной ДК и КЛ. Подтверждением их явились постоянно наблюдаемые в послеоперационном периоде гипо- и диспротеинемии. Это побудило нас изучить содержание белка в промывных водах при проведении серийного КЛ.

Как показали исследования, после проведения каждой серии кишечного лаважа (вместе с промывными водами) организм больного через кишечник терял от 0,033 до 0,066‰ белка. Восполнить эти потери с помощью парентерального питания не представлялось возможным. Если добавить к этому необходимость восполнения ежедневных энергетических потребностей организма, при отсутствии орального питания до восстановления всех функций кишечника, то становится очевидным, насколько сильно выражены метаболические нарушения, не говоря уже о недостаточности проводимого парентерального питания для обеспечения потребностей организма в пластических материалах.

Это побудило нас провести хотя бы простейшие исследования в этом направлении: определить баланс воды, электролитов и белка, выявить соотношение потерь организма и степени их компенсации, что помогло бы точнее определить степень нарушений метаболических процессов в организме и уровень его восполнения у данного контингента больных.

Следуя поставленной задаче подсчеты проводились с определением неучтенных потерь жидкости организмом, которые составляли: через дыхательные пути — до 600 мл, кожные покровы — до 1000 мл. Конечно, мы отдаем себе отчет в том, что при повышении температуры тела больного в летний период или по ряду других причин эти показатели могут изменяться в сторону увеличения или уменьшения.

Динамика потерь воды и пути их компенсации у больных II группы в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 4.11

Как видно из данных этой таблицы в 1-е, 3-и сутки после операции потери воды составили значительное количество (около 6 литров) и восполнить эти потери парентеральным путем нам не удалось. Так, в первые 3-е суток после операции выявлялся отрицательный баланс, что указывало на большой дефицит воды.

Таблица 4.11

Динамика потерь воды и их компенсация у больных II группы

	Показатели		Сутки после операции
			1-е	3-и	5-е	7-е
Потери (в мл)	Неучтенные		1600	1600	1600	1600
	По зонду		710±50	162±15*	0	0
	Моча		2600±76	3150±83*	2420±92*	1550±169*
	Стул		0	300±22*	430±15*	490±27
	Итого:		4909,7	5211,9	4450,0	3640,0
Компенсация (в мл)	Парентерально		3960±126	4160±132	3160±157*	2410±210*
	При КЛ дефицит		0	420±39*	0	0
	Орально		0	360±28*	1650±121*	2650±102*
	Итого:		3960,0	4520,0	4810,0	5060
Баланс			— 949,0	— 691,9	+ 360,0	+1420,0
Примечание:		* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Только на 5-е сутки после операции нам удалось компенсировать потери воды (+360), с последующей ее полной компенсацией и положительным балансом на 7-е сутки после операции (+1420,0).

Обращало на себя внимание дефицит воды во время проведения КЛ. Это свидетельствовало о том, что по мере восстановления двигательной активности кишечника восстанавливались и другие его функции, в данном случае — всасывательная. Уже на 3-й сутки после операции появилась возможность подключения энтерального пути для коррекции.

Определение потерь электролитов в плазме крови и в моче, а также в промывных водах при КЛ, выявило аналогичную закономерность. Положительный баланс соотношения потерь к компенсации К+ и Na+ достигался только на 5-е сутки после операции.

Следует сказать о качественных изменениях промывных вод при проведении КЛ изотоническим раствором, идентичным химусу тонкой кишки. И на 3-й сутки после операции в них обнаруживалось значительное уменьшение содержания К+ и Na+. Это, так же можно было объяснить подключением наиболее физиологичного — энтерального пути коррекции самим организмом.

Содержание электролитов в плазме крови, начиная с 3-х суток после операции стало увеличиваться, хотя нормализация его наблюдалась лишь на 7-е сутки (табл. 4.12).

Таблица 4.12

Динамика электролитного состава крови у больных II группы

Электролиты		Сутки после операции
		1-е	3-и	5-е	7-е
Na+ (мкмоль/л)		122,7±1,3	118,6±5,1	126,4±1,0	124,0±1,5
К+ (мкмоль/л)		3,4±0,2	3,1±0,1	3,4±0,1*	3,5±0,2
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

 

Как видно из данных таблицы 4.12, у больных II группы в послеоперационном периоде происходили более выраженные изменения электролитного состава крови, чем у больных контрольной группы. Так, если к 3-м суткам после операции у пациентов II группы уровень К+ составлял в среднем 3,1±0,1 мкмоль/л, то уже к 5-м суткам он повышался до 3,4±0,1 мкмоль\л, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель составлял 3,2±0,35 мкмоль/л, с тенденцией к дальнейшему медленному повышению.

Заслуживала особого внимания динамика потерь белка и пути ее компенсации (табл. 4.13).

Как показали наши исследования, у больных II группы имел место более выраженный белковый дисбаланс. Этим, возможно, и объясняется тот факт, что, несмотря на уменьшение степени эндотоксемии и снижения в послеоперационном периоде внутрикишечного давления, наблюдается такое грозное осложнение, как тонкокишечный свищ, что требовало повторного оперативного вмешательства. При этом у большинства больных этой группы уровень общего белка в крови оставался очень низким, несмотря на парентеральное введение белковых препаратов (табл. 4.14).

Таблица 4.13

Динамика потерь белка и их компенсация у больных II группы (M±m)

Показатели			Сутки после операции
			1-е	3-й	5-е	7-е
Потери			31,7±2,2	29,4±2,3	5,7±0,5*	1,7±0,1*
Компенсация		парентерально	22,5±0,5	22,5±0,4	22,5±0,5	0
		орально	0	0	0	1,8±0,1
		Итого:	22,5±0,5	22,5±0,4	22,5±0,5	1,8±0,1*
Баланс			-9,2	-6,9	+16,8	+0,1
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Таблица 4.14

Динамика белкового состава крови у больных II группы (М ±m)

Белки плазмы крови		Сутки после операции
		1-е	3-й	5-е	7-е
Общий		52,6±1,1	50,3±0,7	50,6±2,4	55,8±1,1*
a1-глобулин		5,0±0,3	5,8±0,3	5,4±0,3	4,9±0,3
a2-глобулин		11,6±0,3	14,3±0,5*	12,8±0,4	10,8±0,3
b-глобулин		20,7±0,6	24,1±0,6	19,7±1,2	16,8±1,1*
g-глобулин		29,5±1,4	33,2±0,9	30,5±1,2	24,5±1,6*
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной П., 45 лет, (ист. бол № 1232). Поступил в клинику с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, вздутие живота, отсутствие отхождения газов и стула, общую слабость. Из анамнеза выяснено, что в 1998 году больному была произведена резекция 2/3 желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и в 1999 году — грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи. С начала настоящего заболевания прошло 37 часов. Больному установлен диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость.

После проведения предоперационной подготовки больному произведено экстренное оперативное вмешательство — ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек. Интраоперационно во время ревизии органов брюшной полости обнаружены резко раздутые петли тонкой кишки. На расстоянии 30 см от Баугиниевой заслонки имелись плоскостные, тяжистые спайки нарушающие пассаж по ЖКТ. Спайки рассечены, кишечник признан жизнеспособным. Интраоперационно проведена активная ДК разработанным нами способом — эвакуировано до 3 л кишечного содержимого со зловонным запахом В. Coli, после чего установлен также двухканальный зонд из силиконизированной резины для активной ДК и КЛ в раннем послеоперационном периоде. Операционная рана зашита наглухо. Количество отделяемого по зонду в первые сутки после операции составило 1350 мл, во 2-е — 540 мл, 3-и — 98 мл.

Для компенсации водно-электролитных и белковых потерь проводилась интенсивная инфузионная терапия и парентеральное питание: ежедневно в течение четверых вводилось в среднем до 4 л растворов, в том числе белковых препаратов. Появление перистальтики отмечено на 3-и сутки после операции. При этом показатели эндогенной интоксикации имели тенденцию к нормализации уже на 3-и сутки, восстановление двигательной активности кишечника наблюдались на 4-е сутки, после чего назоэнтеральный зонд был удален. Больной был выписан на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Приведенный случай свидетельствует о положительной роли разработанных нами методов ДК и КЛ, хотя для достижения эффективности лечения потребовалась качественная парентеральная коррекция, которая у этого больного протекала без отрицательных сдвигов гемодинамики.

В то же время, у двоих (3,3%) больных этой группы из-за возникшего на 4-е сутки после операции острого инфаркта миокарда наблюдался летальный исход. По нашему мнению, причиной этого либо явилась перегрузка правых отделов сердца парентерально вводимыми препаратами, либо нарушение водного баланса в этот период, что способствовал сгущению крови с вытекающими отсюда последствиями.

В заключение хотелось бы подчеркнуть важную роль активной ДК в сочетании с КЛ, осуществляемых как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде. Благодаря этому, как показали наши исследования, намного раньше, чем в контрольной группе, снижался уровень эндотоксемии и появлялась двигательная активность кишечника (уже на 3-и сутки после операции).

Как показали проведенные нами исследования, применение активной интраоперационной ДК, а также продолжение ее в раннем послеоперационном периоде в сочетании с КЛ электролитным раствором, идентичным химусу тонкого кишечника, существенно облегчает течение патологического процесса. Эти мероприятия не только способствовали улучшению результатов лечения (снизилось число осложнений с 33,9% до 26,6%, а летальности с 10,7% до 6,6%), но и создали условия для подключения к комплексному лечению данного контингента больных наиболее физиологичного пути коррекции метаболических нарушений организма — ЭЗП полисубстратными питательными смесями, выбор которых сегодня велик.

Предметом дальнейших наших исследований явилось определение роли ЭЗП полисубстратными питательными смесями в комплексном лечении больных ОКН.

< Предыдущая		Следующая >