Прогнозирование осложнений в хирургии
Проблема профилактики осложнений в хирургии весьма актуальна. Особого внимания заслуживают поиски методов прогнозирования возможных осложнений и выбора оптимальной тактики лечения. При этом, определяющее значение имеет интегральная клиническая оценка факторов риска и степени тяжести патологического процесса. В качестве удачных примеров, получивших широкое применение в практической медицине, можно привести балльную шкалу оценки степени состояния новорожденного Апгар; шкалу оценки операционного риска В.А. Гологорского.
Имеются достаточно удачные попытки оценки математическим методом тяжести состояния больных при некоторых инфекционно-деструктивных процессах в легких. Так, Г.И. Марчуком был разработан количественный метод оценки тяжести состояния больных с острой пневмонией на основании двух интегральных показателей — лабораторного и клинического индексов тяжести. Методологической основой использованного подхода стало вычисление весовых коэффициентов в уравнениях регрессии, где в качестве независимых показателей использовались клинические и клинико-лабораторные данные. Интегральный зависимый показатель при расчетах определенным образом связывался с результатами лечения. Предложенную Г.И. Марчуком систему Ю.Н. Левашев и Л.И. Кобрин взяли за основу для применения у больных с острыми инфекционными деструкциями легких и разработали оценочную шкалу тяжести течения заболевания. Было показано, что у больных с пиопневмотораксом имеется достоверная корреляционная связь между характером течения заболевания и формой инфекционно-деструктивного процесса, с одной стороны, и индексом тяжести по формуле Марчука, с другой стороны. Ш.И. Каримов с соавторами модифицировал и удачно использовал систему Г.И. Марчука у больных с острыми инфекционными деструкциями легких. Для оценки тяжести гнойно-деструктивных заболеваний легкого Кротовым Н.Ф. с соавт разработана балльная система. На взгляд авторов, адекватность системы клинической оценки при гнойно-деструктивных заболеваниях легкого связана со следующими принципиальными моментами: адекватностью отражения тяжести заболевания; адекватностью отражения патогенетических механизмов; возможностью адекватного применения данной системы для определения тактики лечения; независимостью результатов оценки по шкале от применяемой тактики лечения.
Авторами для создания балльных систем, были разработаны основные требования, которые заключались в следующем: балльная система должна стать основой как для оценки тяжести и прогноза основного заболевания, так и для выбора тактики лечения; с помощью балльных систем можно было бы оценить состояние больного в динамике; применять для разработки данных систем клинические экспертные оценки степени выраженности отдельных клинических признаков; клиническая балльная оценка должна быть независимой от тактики, вида и характера лечения; нормирование полученных результатов к 100% шкале, которая является удобной и интуитивно понятной в практической работе.
Для прогнозирования развития послеоперационных осложнений Помелов В.С. провел математический анализ течения послеоперационного периода после плановых абдоминальных операций. Эта система позволила авторам прогнозировать наиболее благоприятное течение послеоперационного периода. В прогнозировании развития послеоперационных осложнений важную роль играют биохимические показатели крови. М.А. Алиев с соавт. с целью прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений определяли показатели адгезии лейкоцитами эритроцитов в динамике до операции и послеоперационном периоде. При снижении показателя адгезии лейкоцитами эритроцитов относительно исходного или предыдущего значения прогнозировали гнойно-воспалительное осложнение. Для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран Мамедов Л.А. изучил уровень супероксиддисмутазы плазмы крови, взятой в две пробирки, до бактериальной нагрузки и после нее. Результатами исследований установлено, что соотношении СОД-1 к СОД-2 в случаях асептического течения послеоперационного периода ран становится меньше единицы, а при прогнозировании раневой инфекции — больше.
Кавкало Д.Н. с соавт. на основании вычислительных методов анализа и распознавания патологических процессов разработали методику индивидуального прогнозирования течения и исхода острого хирургического сепсиса в неотложной хирургии. В его основу положены информативные и объективные критерии — факторы риска, влияющие на течение и исход сепсиса. Для оценки информативности и объективности критериев — факторов риска — были вычислены информационные меры Кульбака. При суммарном прогностическом коэффициенте > 30, прогнозировалось развитие септических осложнений, суммарный коэффициент > 45 свидетельствовал о вероятном летальном исходе.
На основании статистического анализа результатов обследования и лечения больных, В.К. Гостищевым было установлено, что наиболее опасными в прогнозе развития раневых осложнений являются следующие факторы риска: операция при перитоните; длительные, сопряженные с техническими трудностями оперативные вмешательства; операции, сопровождающиеся с вскрытием желчного пузыря, желчных путей, кишечника; снижение репаративных процессов и иммунологической реактивности организма; больные старческого и пожилого возрастов, а также с тяжелыми сопутствующим заболеваниями.
Наиболее приемлемым прогностическим критерием развития раневой инфекции является формула Кальф-Калифа для вычисления лейкоцитарного индекса интоксикации, характеризующая наличие или отсутствие инфильтратов в мягких тканях или внутри полостей. По Я.Я. Кальф-Калифу и С.Н. Захарову в норме лейкоцитарный индекс интоксикации составляет
Для прогнозирования раневых осложнений Дмитриев А.Е. изучил бактериальную загрязненность дренажей у больных оперированных по поводу переломов трубчатых костей. При обнаружении патогенной флоры прогнозировалось развитие раневых осложнений.
Большую роль в исходе оперативного вмешательства играет состояние гомеостаза. Лукомский Г.И. изучая характер волемических нарушений, пришел к выводу, что начиная с III фазы риск развития раневой инфекции высок. Профилактика гнойно-септических осложнений позволила автору достичь положительных результатов.
В настоящее время, в изучении патогенеза развития инфекционных осложнений большое внимание уделяется роли эндогенных факторов, состоянию иммунной системы организма и ее способности к надлежащему иммунному ответу в условиях антигенной перегрузки. Общепринятые методы изучения иммунологических показателей не позволяют быстро выявить нарушения иммунной реактивности организма, поэтому многие исследователи предпринимают попытки выработать простой и достаточно информативный тест определения иммунного статуса больного. Несомненный интерес представляют кожные пробы, определяющие реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Результаты исследования Колесова А.П. свидетельствуют о высокой информативности теста ГЗТ, позволяющего прогнозировать исход послеоперационного течения. Отсутствие реакции ГЗТ выделяет группу больных с высоким риском послеоперационных осложнений. Выраженная сенсибилизация с резко положительной реакции ГЗТ свидетельствуют о микробном носительстве без признаков инфекции в предоперационном периоде. У больных с нормальной реакцией ГЗТ инфекционные осложнения не прогнозируются. Шапошников Ю.Г. изучая генетический статус организма, в крови человека нашел популяции генетических маркеров, наличие которых обуславливает развитие раневой инфекции. Роль некоторых факторов неспецифической резистентности в возникновении гнойных послеоперационных осложнений было доказано в работах Белокрицкого Д.В.. Анализируя полученные данные среди неспецифических сывороточных факторов наиболее четкие изменения были выражены в бактериальной активности сыворотки и литическом эффекте бета-лизинов. Исходно низкие цифры этих показателей могут служить прогностически неблагоприятным симптомом в отношении возможности развития осложнений.
Одним из грозных осложнений оперативных вмешательств являются тромбозы и тромбоэмболии. Одним из основных критериев в прогнозировании развития тромбоэмболических осложнений является изучение свертывающей системы крови. Выявление опасности тромобообразования более реально, если наряду с соответствующими изменениями коагулограммы учитываются и другие факторы. Считая факторами влияющие на свертывающую систему крови следующие критерии, а именно: возраст, пол, конституцию, тяжесть заболевания, вид операции и наличие в анамнезе перенесенного тромбофлебита и варикозного расширения вен, была составлена клиническая шкала. Если сумма баллов по данной шкале составляло 11 и выше прогнозировалось развитие тромбоэмболических осложнений. Гудынская Ц.Я. изучая показатели коагулограммы и анализируя результаты клинических наблюдений больных с облитерирующим эндартериитом выявила прогностически неблагоприятные факторы развития тромбоэмболических осложнений: возрастание фибриногена; повышение толерантности плазмы к гепарину; снижение активности фибринолиза; тенденцию к гиперкоагуляции активности антифибринолизинов и тромбинового времени; значительное снижение уровня гепарина; нарастание активности XIII фактора свертываемости крови.
Для прогнозирования развития бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде Маруфхановым Х.М. выполнялась бронхофиброскопия в дооперационном периоде. При невыраженности кашлевого рефлекса, который является важным фактором для восстановлении проходимости дыхательных путей, прогнозировалось развитие бронхолегочных осложнений.
Таким образом, основные трудности в проблеме раневой инфекции заключаются в объективном прогнозировании течения заживления ран.
Они обусловлены, с одной стороны, сложностью и многофазностью происходящих в ране изменений, с другой стороны — отсутствием четких методологических критериев оценки течения раневого процесса. В связи с этим, изучение методов прогнозирования развития послеоперационных осложнений и разработка новых шкал представляет несомненный интерес в практической медицине.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|