Операции при врожденных пороках развития уха
Под нашим наблюдением находились 66 больных с врожденными пороками уха, из них 56 больным (66 ушей, т. е. у 10 больных с двух сторон) были произведены следующие варианты реконструктивных операций: реконструктивно-слухоулучшающие операции — у 59 больных, реконструктивно-пластические операции у 7 больных. Реконструктивно слухоулучшающие операции включали в себя проведение слухоулучшающих операций — меатотимпанопластику с пластикой наружного слухового прохода, ушной раковины, а реконструктивно пластические операции — создание наружного слухового прохода и пластики ушной раковины.
При проведении реконструктивно-слухоулучшающих операций нами учтены характер и степень изменения ушной раковины наружного слухового прохода, барабанной полости, слуховых косточек, проходимость евстахиевой трубы, пневматизации сосцевидных отростков, функциональной полноценности лабиринтных окон. Технику реконструктивно-слухоулучшающих операций мы условно разделили на несколько этапов, что облегчает изучение анатомических образований при пороках и помогает хирургу определить свою тактику на каждом отдельном этапе операций.
I-этап — в отличии от обычных радикальных операций, при врожденных пороках развития уха, мы проводили разрез как можно ближе к заднему краю рудимента для максимального сбережения кожи, пригодной для пластики слухового прохода. После обнаженной поверхности височной кости ориентиром является следующее: капсула сустава нижней челюсти, сосцевидный отросток и его передняя стенка, место прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы, височная линия и скуловой отросток височной кости.
На сосцевидном отростке в большинстве случаев можно обнаружить эмиссарии венозных сосудов и небольшое углубление кости, являющиеся рудиментом костного отдела наружного слухового прохода и невыраженный или напоминающий рудимент spina qenli.
При хорошей пневматизации сосцевидного отростка, ячеистая структура вскрывается на глубине
После ревизии барабанной полости нефункционирующие слуховые косточки — молоточек, наковальню удаляем, формируем костный желобок — кольцо барабанной полости для опорной фиксации кожно-фасциального трансплантата.
IV этап — взятие фасции с височной мышцы для замещения отсутствующей барабанной перепонки. Размеры забираемой фасции должны быть не менее 1,5×1,5 см. Взятую фасцию, с ровными краями, расправляем на предметном стекле, закрываем сверху вторым стеклом и при помощи корцанга прижимаем и оставляем на сушке при комнатной температуре.
V этап — формирование кожного лоскута выстилки слухового прохода.После формирования слухового прохода, взятие фасции для трансплантации мы приступили к формированию кожного лоскута. Такая последовательность операции позволяет меньше травмировать кожный лоскут. Мы выработали критерии, которым должен удовлетворять лоскут для пластики слухового прохода, чтобы нежелательные трофические изменения были сведены к минимуму.
В отличие от предыдущих методик для пластики слухового прохода, мы использовали два лоскута — верхний и нижний, имеющие широкие основания на питающей ножке. Верхний лоскут формируется по задне-верхнему краю рудимента ушной раковины переходя на передне-верхнюю поверхность. Длина лоскута — 2,5 — 3 см, ширина и поперечник на всем протяжении имеет — 1,5 см. Основания лоскута находятся на верхне-передней поверхности рудимента. Этим лоскутом частично прикрывается дефект ранки рудимента задне-верхней части слухового прохода.
Нижний лоскут — основной, имеющий длину
VI этап — мобилизация рудимента ушной раковины. Рудимент отсекается по передне-верхнему краю до мочки уха, мягкие ткани отсепарируются и формируется отверстие — канал слухового прохода шириной 2,5 см. Рудимент отводится кзади, дается угол изгиба ушной раковины и непрерывными швами подшивается к ране, где выкраивался кожный лоскут. Мы предлагаем ушивание раны непрерывными швами, при этом использовали косметические швы — марвилон, дермалон.
VII этап — имплантации фасции. Фасция высушенная и расправленная укладывается в сформированном слуховом проходе в качестве экрана, усиливающего звуковые колебания. При этом, после укладывания желатиновой губки для каркаса, предупреждающих проваливание фасции внутрь, фасции укладываются на головку стремени или наковальни, или на длинный отросток молоточка и края фасции фиксируются на вновь сформированном костном желобке.
VIII этап — укладывание кожного лоскута. Нижний кожный лоскут в виде трубочки вводится в слуховой проход, осторожно укладывается на поверхность фасции и рыхло фиксируется короткими марлевыми тампонами, имеющие длинуПолость слухового прохода плотно тампонируется короткими марлевыми тампонами, пропитанными мазью левомиколь. Таким образом, использование верхнего и нижнего лоскута на питающей ножке способствует полному покрытию кожной выстилкой стенки вновь сформированного слухового прохода, из-за хорошей трофики лоскут обеспечивает хорошую эпителизацию раневой поверхности. На поверхность послеоперационной раны накладываются стерильные салфетки и фиксируются повязкой.
Следует отметить, что в зависимости от состояния патоморфологического развития уха в отдельных случаях изменяется тактика реконструктивно-слухоулучшающих операций. Так, при гипогенезии с резким сужением наружного слухового прохода в перепончато хрящевом и костном отделах, операцию производили эндуральным подходом с удалением костной ткани заднее-верхне-передних стенок слухового прохода.
При этом широко вскрывали барабанную полость аттик, антрум и потом производили тимпанопластику. Пластику наружного слухового прохода производили верхним лоскутом, взятым из заушной области.
В зависимости от состояния слуховых косточек, также проводили различные варианты тимпанопластики. Если слуховые косточки — молоточек, наковальня, стремечко хорошо развиты, функционируют, то фасциальный лоскут непосредственно укладывали на молоточек, затем проводили меатопластику. При недоразвитии молоточка, наковальни и образование единого костного массива, то есть конгломерата, их удаляли и фасциальный лоскут укладывали на головку стремени, создавая Купола эффект. При отсутствии слуховых косточек или недоразвитие всех слуховых косточек, а также недоразвитие окон лабиринта, осторожно производили фенестрации горизонтального полукружного канала и фасциальный лоскут укладывали на колено полукружного канала и, таким образом, экранировали медиальные стенки барабанной полости, затем производили меатопластику. Встречался и такой вариант: полное отсутствие воздухоносных полостей среднего уха, гипоплазия всей пирамиды височной кости, недоразвитие сосцевидного отростка. В таких случаях (у
Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что выбор методик реконструктивно-слухоулучшающих операций всегда зависит от степени развития порока уха и структурных изменений.
Данные аудиологических, рентгенологических и компьютерно-томографических исследований помогают отохирургу ориентироваться в областях оперативных вмешательств, а выбор реконструктивно-слухоулучшающих вариантов пластических операций осуществляется непосредственно во время операции в зависимости от структурных изменений в среднем ухе.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|