Оперативное лечение переломов

Оперативное вмешательство при свежих переломах производится уже давно, но особенно стало распространятся за последние тридцать лет в связи с внедрением в хирургическую практику антибиотиков и техническим усовершенствованием оперативной фиксации переломов. Большое значение имеет также применение фиксаторов из специальных сплавов, которые являются нейтральными по отношению к тканям.

Оперативное лечение переломов требует от хирурга хорошего знания методов остеосинтеза и наличия в операционной оборудования и инструментария.

Опыт оперативного лечения показывает, что интерпозиция тканей при переломах гораздо более частое явление, чем об этом думали ранее, причем частичная интерпозиция встречается чаще, чем полная. В качестве интерпонента может быть обнаружена не только мышечная ткань, апоневроз, надкостница и, наконец, костные осколки.

Особенно часто сопровождаются интерпозицией смешение винтообразные переломы, причем интерпонент в этих случаях часто служит надкостница, в разрывах которой ущемляются между отломками.

Опыт оперативного лечения диафизарных переломов, при которых достигается не простое сопоставление, а абсолютный контакт отломков, показывает возможность так называемого первичного (эндостального) заживления переломов. Периост в таких случаях выполняет важную, но не главную задачу консолидации — через периост контакта быстрее восстанавливается кровоснабжение и нервная сеть костных отломков. Регенерация же костной ткани идет- главным образом из эндостальных элементов.

Заживление перелома при относительном сопоставлении отломков или наличии хотя бы небольшого смещения происходит путем образований зндо-периостальной мозоли, что может быть названо в торичиым заживлением перелома. Не подлежит никакому сомнению, что для больного выгоднее во всех отношениях первичное нежели вторичное заживление. Это подтверждается тем, что в первом случае не развивается значительного отека поврежденной конечности, быстрее восстанавливается крово- и лимфообращение и движения в крупных суставах; во втором — наблюдаются длительные отеки конечности, ограничения движений в суставах, требующие дополнительного лечения.

Показание к оперативному лечению переломов мотут быть абсолютным и относительными. Абсолютные — открытые переломы, интерпозиция тканей, консервативно невправимые переломы (надколенника, локтевого отростка и т, п) неправильно сросшиеся, несросшиеся переломы и ложные суставы.

Относительные показание хирургического лечения переломов, это при которых оставление отломков неправильными не грозит в дальнейшем значительными функциональными нарушениями. В этих случаях больному предоставляется самому произвести выбор между консервативным и оперативным лечением. Подобным больным не следует делать операцию, если только хирург’ не обладает необходимым знанием метода и надлежащим оборудованием.

При свежем переломе лучше всего оперировать в первые часы после повреждения, то есть до развития: реактивных изменений в тканях. Если операция производится не сразу, то ее иногда целесообразно отложить на несколько дней до спада отека. Чем позднее делается операция, тем она технически становится труднее и травматичнее для больного, так как приходится оперировать в тканях при выраженной эластической ретракции мышц При оперативном вмешательстве требуется соблюдение строжайшей асептики и тщательная подготовка операционного поля.

Выбор места разреза зависит от локализации перелома, разрез надо делать достаточной длины, чтобы место перелома было хорошо доступно. Во время операции следует тщательно следить за тем, чтобы как можно меньше травмировать мягкие ткани, не допускать грубого раздвигания краев раны крючками и подъемниками. Всегда необходимо стремиться к полному гемостазу, перевязывая все кровоточащие сосуды.

Репозиция отломков должна быта произведена осторожно с помощью острых однозубых крючков. Отделять надкостницу от концов отломков нужно одновременно с мягкими тканями и только в тех пределах, которые показаны видом оетеосинтеза. Все обнаруженные скопления крови, как правило, удаляются.

Способы внутренней фиксации отломков разнообразны, наложение металлических штифтов_, связывание внутрикостно различных металлических штифтов, связывание отломков проволокой, свинчивание их винтами. Не следует пользоваться для осгеосинтеза диафизарных переломов щелком или кетгутом, так как неустойчивые переломы не могут быть надежно закреплены таким видом фиксации. Металлические фиксаторы имеют своей задачей временную иммобилизацию отломков в правильном положении до консолидации но не содействуют регенерации костной ткани, а иногда и задерживают ее. Но отрицательное влияние металических фиксаторов полностью окунается сращением перелома в правильном положении. Нередко внутренняя фиксация дополняется еще и наружной фиксацией конечности гипсовой повязкой на срок от 1,5 до 2 месяцев.

За последние годы в практическую работу травматологов-ортопедов начал входить новые методы остеосинтеза — компрессионный остеосинтез и примененные ультразвука для сварки костных отломков. Компрессионный остеосинтез на 1-м Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в 1963 году бывшего союза получил положительную оценку. Сама по себе «компрессия» не ускоряет заживление перелома, а создает плотный контакт и обездвижение отломков. Было предложено много разновидностей фиксаторов и аппаратов для вне и внутриочагового остеосинтеза — аппараты Г. А Илизарава, О.Н. Гудушаури, К.М. Сиваша,

В.И Фишкина, М.Я.Шадина и др., а также различные компрессирующие пластинки.

Всегда нужно удалять металлические штифты или пластину после того как наступит прочная консолидация перелома. Удаление металлического штифта не должно представлять большой трудности извлекается он из небольшого разреза в том месте, где близко подходит к коже. Сроки удаления штифтов 7-9 месяцев. Если слишком долго задержать штифт в кости, то удаление его может быть затруднено, а иногда и совершенно невозможно из-за наступившей прочной его сцепления с костно- мозговой системой.

Интересен следующий факт клинической хирургии. При внутрикостной фиксации минимально травмируется надкостница, но значительно, травмируется костный мозг; эндост и питающая артерия; при фиксации отломков пластинкой, надкостница отслаивается вместе с мягкими тканями на значительном протяжении и не травмируется костный мозг. При правильном проведении операции остеосинтеза стержнем или пластинкой получается в итоге хорошая консолидация перелома. Отсюда следует, что сложный процесс: консолидации зависит совокупности факторов, среды которых самым главным является надежный контакт отломков. Неправильно думать, что за неимением апробированных фиксаторов хирург имеет право на применение случайных фиксаторов.

На самом деле применение случайных фиксаторов и всякая импровизация лишь дискредитирует оперативное лечение перелома.