Экспериментальные пробы в исследовании слуха

Вращательная проба производится путем вращения больного, си­дящего с закрытыми глазами, на специальном вращающемся кресле Барани. Обычно исследуют функцию горизонтальных полукружных каналов. Для этого голову больного наклоняют вперед на 30º, так как плоскость горизонтального полукружного канала по отношению к гори­зонтальной плоскости образует угол в 30º. Вращение производят сначала в одну, а затем в другую сторону. Производят 10 оборотов в течение 20с /180º в секунду/. После остановки кресла появляется нистагм /послевращательный нистагм/ в сторону, противоположную вращению, который длится в норме 20-30 с. После вращения влево/против часовой стрелки/ наблюдается горизонтальный нистагм, направленный вправо. После вращения вправо /по часовой стрелке/ горизонтальный нистагм будет направлен влево. Объясняется это тем, что после вращения преимущественно раздражается тот горизонтальный полукружный канал, в котором движение эндолимфы направлено к ампуле.

При исследовании фронтальных полукружных каналов голову больного наклоняют на 90° кпереди или назад. Поствращательный нистагм будет ротаторный. Для исследования сагиттальных каналов голову больного наклоняют к одному или другому плечу. В этом случае поствращательный нистагм будет вертикальным.

Недостатком исследования функции полукружных каналов путем вращения является то, что при этом происходит одновременное раздражение обоих лабиринтов. Исследование функционального состояния каждого лабиринта в отдельности может быть произведено калорической пробой.

Калорическая проба. В клинической практике применяют калорические пробы в различных модификациях. Наиболее часто выполняется качественная проба, основанная на том, что при охлаждении или нагревании стенок полукружных каналов возникает перемещение частиц эндолимфы в силу физического закона к ампуле /ампулопетально/ или к гладкому концу /ампулофугально/ полукружного канала. Проводят калорическую пробу путем вливания в наружный слуховой проход 100-150 мл холодной /20º/ или теплой /45-48º/ жидкости /фурацилин, вода/ при помощи шприца Жанне. Вливают жидкость сравнительного медлен­но/в течение 10-20 с/, направляя ее на задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода. Голова при этом может располагаться прямо или отклоняться назад на 60º. В норме через 25-30 с появляется горизонтально-ротаторный нистагм. При вливании холодной жидкости нистагм будет направлен в противоположную исследуемому уху сторону /ампулофугальный ток эндолимфы/, при вливании теплой жидкости — в сторону исследуемого уха /ампулопетальный ток эндолимфы/.

Наибольшую ценность калоризация ушных лабиринтов получила с момента внедрения электронистагмографии, так как калорическая проба с записью нистагма позволяет количественно и качественно оценить результаты исследований. При анализе электронистагмограмм, полученных при калоризации уха, учитывают следующие параметры: латентный период нистагма и сенсорной реакции в секундах, продолжительность нистагменной и сенсорной реакций, частоту нистагма, суммарную и среднюю амплитуду нистагма, скорость медленной фазы нистагма.

Прессорная проба /проба на фистульный симптом/. Заключается в сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом проходе с по­мощью баллона Политцера. В норме эта проба не вызывает никаких вестибулярных явлений, но в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется где-либо дефект, у больного возникает головокруже­ние, нистагм. Так как наиболее часто фистула наблюдается в горизонтальном полукружном канале, то во время сгущения воздуха в нем возникает смещение эндолимфы к ампуле, что вызывает горизонтальный нистагм в сторону больного уха. При разрежении воздуха нистагм будет направлен в противоположную сторону, так как перемещение эндолимфы при этом будет в сторону гладкого конца канала.

Все данные, полученные при исследовании вестибулярной функции, принято заносить в специальную таблицу — вестибулярный паспорт. Ниже приводятся образцы вестибулярных паспортов, характерные для раздражения или угнетения одного из лабиринтов.

Вестибулярный паспорт /при возбуждении левого лабиринта/

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
0	Субъективные ощущения	+
0	Спонтанный нистагм	+
+	Калорический нистагм	+
25с	Поствращательный нистагм	50с
0	Прессорный нистагм	0

Вывод: имеется асимметрия функции вестибулярного аппарата за счет возбуждения левого лабиринта.

Вестибулярный паспорт /при угнетении левого лабиринта/

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
+	Субъективные ощущения	0
+	Спонтанный нистагм	0
+	Калорический нистагм	+
30с	Поствращательный нистагм	15с
0	П рессорный нистагм	0

Вывод: имеется асимметрия функции вестибулярного аппарата за счет угнетения левого лабиринта.

Для оценки функции отолитового аппарата выполняют двойной опыт с вращением — отолитовая реакция /ОР/ В.И.Воячека. Как правило, исследование проводится с целью определения пригодности к профессиям, связанным с вестибулярными перегрузками /летчики, моряки и т.д./. Исследуемый садится в кресло Барани и наклоняет голову на 90º. Глаза должны быть закрыты. Кресло Барани вращают со скоростью 180º в 1 с в течение 10 с, то есть делают 5 оборотов со скоростью 1 оборот в 2 с. После этого кресло останавливают, исследуемый продолжает оставаться в прежнем положении, то есть с наклоненной головой и с закрытыми глазами. Через 5 с ему предлагают, не открывая глаз, выпрямиться. При этом возникают три вида вестибулярных реакций: вестибулосенсорные, вестибулосоматические и вестибуловегетативные. При профотборе учитываются вестибулосоматические реакции — защитные движения /ЗД/ и вегетативные реакции /ВР/. Основное значение при вынесении экспертного решения придают вегетативным реакциям.

Возможны следующие варианты реакций:

• ЗД-0 — нет отклонения туловища;
• ЗД-I — незначительное отклонение туловища, исследуемому усилием воли удается выпрямиться;
• ЗД-II -более значительное отклонение туловища, исследуемый делает попытку выпрямиться, но не может этого сделать;
• ЗД-III — резкое отклонение туловища, при котором исследуемый не может удержаться на кресле.
• ВР-0 — отсутствие вестибуловегетативных реакций;
• ВР-I — легкое подташнивание;
• ВР-II — то же, что ВР-I, и объективно регистрируемые вестибуловегетативные реакции: побледнение или покраснение лица /чаще побледнение/, холодный пот, саливация, изменение частоты пульса и дыхания и др.;
• ВР-III — то же, что ВР-II, но реакция более выражена, рвота.

Кандидаты, признанные после пробы ОР годными, исследуются на качелях К.Л.Хилова для определения выносливости к кумуляции вестибулярных раздражений.

Установлено /К.Л.Хилов,1934/, что симптомокомплекс укачивания возникает не при кратковременном, а при длительном воздействии вестибулярных раздражении, при их кумуляции, причем ведущая роль в возникновении симптомокомплекса принадлежит раздражению отолитового аппарата, раздражение полукружных каналов имеет меньшее значение.

Для исследования выносливости к кумуляции вестибулярных раздражений К.Л.Хиловым предложены специальные качели. Доска качелей прикреплена к двум параллельным брусьям и при качании всегда движется параллельно горизонтальной плоскости. Во время качания возникают положительные и отрицательные прямолинейные ускорения, являющиеся адекватным раздражителем отолитового аппарата. Оценку выносливости к кумуляции вестибулярных раздражении производят по времени возникновения у испытуемого вегетативных реакций. Возможны следующие варианты реакций:

К-0 — отсутствие вегетативных реакций после качания в течение 15 минут;

К-1 — появление вегетативных реакций в промежутке между 10-й и 15-й минутами качания;

K-II — появление вегетативных реакций в промежутке между 5-й и 10-й минутами качания;

К-III — появление вегетативных реакций в течение первых 5 минут качания.

Оценка профессиональной пригодности производится в соответствии с требованиями специальных руководящих документов.

Критерии текущей оценки

6. Раздаточный материал

1. Рефлекторы

2. Инструменты для обследования ЛОР органов

3. Набор камертонов.

4. Рентгенснимки уха

5. Аудиограммы

Оснащение практического занятия:

1. Разобранный муляж и распилы височной кости с деталями наружного, среднего (слуховые косточки) и внутреннего уха (улитки и кортиевого органа).

2. Схема проводящих путей слухового анализатора.

3. Рисунки всех отделов наружного, среднего и внутреннего уха, барабанной перепонки в норме и внутреннего уха.

4. Наборы инструментов для исследования уха: набор ушных воронок, пневматическая воронка Зигле, баллон с оливой, шприц Жанне ёмкостью 100-150 см³, лоток, термометр для определения воды, манометр Воячека, ушной катетер, рефлекторы, лампы.

5. Таблицы:

• — барабанная перепонка и наружная стенка барабанной полости;
• — исследование проходимости слуховых труб;
• — аудиометрия;
• — исследование слуха речью и камертонами;
• — рентгеновское изображение височной кости;
• — схема слухового анализатора;
• — типы аудиограмм;
• — проводящие пути слухового анализатора;
• — фронтальный разрез уха;
• — слуховые косточки и внутренняя стенка барабанной перепонки;
• — проводящие пути вестибулярного анализатора;
• — исследование вестибулярного анализатора;
• — костный и перепончатый лабиринт;
• — фронтальный разрез уха;

6. Слайды:

• — нормальная барабанная перепонка;
• — топографические взаимоотношения в области слуховой трубы;
• — мышцы, раскрывающие слуховую трубу;
• — воздушные пространства среднего уха, вентилируемые слуховой трубой;
• — исследование интратимпанального давления с помощью импедансометрии;
• — высокое стояние луковицы яремной вены;
• — нормальный вид глоточного отверстия слуховой трубы;
• — методика осмотра глоточного отверстия слуховой трубы риноскопом;
• — тональная аудиограмма больного с нарушением звукопроведения;
• — речевые аудиограммы (А-обследуемого с нормальным слухом; В-больного с нарушением звукопроводящей системы; С-больного с перцептивной тугоухостью);
• — рентгенограмма височной кости в проекции Шюллера (норма);
• — рентгенограмма височной кости в проекции Майера (норма);

7. Рентгенограммы височной кости.

8. Таблицы слов для шёпотной речи по Воячеку и узбекской речи по Агзамову.

9. Набор камертонов (с С₁₂₈ до С₂₀₄₈).

10. Аудиометр в аудиометрическом кабинете, аудиограммы.

11. Макеты качелей Хилова.

12. Кресло Барани.

9. Виды контроля знаний, умений и навыков

Контроль осуществляется в течение всего занятия и определяется по установленным

критериям оценки, которые приведены выше согласно отведённому на занятие рейтинговому

баллу.

10. Самостоятельная работа студентов:

Анатомия наружного и среднего уха, стенки барабанной полости, слуховые косточки, строение слуховой трубы, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Анатомия внутреннего уха, перепончатый и костный лабиринт, строение полукружных каналов, преддверия и улитки, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация, сообщения с полостью черепа. Основы физиологии слухового анализатора. Функции звукопроведения и звуковосприятия. Теории слуха. Основы физиологии слухового анализатора. Теории слуха.

11. Контрольные вопросы

2. Назовите пять признаков нормальной барабанной перепонки?

3. Какие анатомические образования относят к механизму звукообразования?

4. Какие анатомические образования относят к механизму звуковосприятия?

5. Функция слуховой трубы?

6. Стенки барабанной полости?

7. Основные теории слуха?

8. В чём заключается проведение опыта Вебера при камертональном исследовании?

9. Методика проведения опыта Рине?

10. Что такое аудиограмма?

11. Назовите объективные методы исследования слуха?

12. Что такое нистагм?

13. Какие рефлексы возникают всегда при раздражении вестибулярного аппарата?

14. Как выполняется калорическая проба?

15. Перечислите законы Эвальда?

16. Куда направлен нистагм при вливании в ухо холодной воды?

17. Как проводится прессорная проба?

18. Что такое отолитовая реакция Воячека?

12. Рекомендуемая литература

Основная литература

1. «Болезни уха, горла и носа», В.Т. Пальчун, Н.А.Преображенский, М., Медицина, 1980г.

2. «Оториноларингология», В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Москва, «Литера», 1997г.

3. «Оториноларингология для медицинских вузов», Овчинников, М., Медицина,1997г.

Дополнительная литература

4. «Детская оториноларингология», Ю.Б.Исхаки, Л.И.Кальштейн, Душанбе, Маораф, 1977г.

5. «Оториноларингологический атлас», В.А.Гапанович, В.М.Александров, Минск, 1989г.

6. «Клиническая оториноларингология». Учебное пособие. Н.В.Мишенькин, А.И.Драчук, Л.И.Иванова, Ю.М.Дашкевич, А.Л.Носков, М.П.Лисовская, Омск, 1990г.

7. «Детская оториноларингология», Б.В.Шеврыгин, М., Медицина,1996г.

8. «Оториноларингология для врачей общей практики», В.В.Дискаленко, Г.В.Лавренова, Е.Ю.Глухова (под редакцией М.С.Плужникова), СПб, Манускрипт, 1997г.

< Предыдущая		Следующая >