Исследование вестибулярной функции

Исследование вестибулярного анализатора /вестибулометрия/ имеет целью выявить состояние его функций и определить характер, степень и причину нарушений.

Вестибулярный аппарат через вестибулярные ядра и проводящие пути тесно связан с мозжечком, спинным мозгом, ядрами двигательных нервов глазных мышц, вегетативной нервной системой. По этой причине при экспериментальном раздражении вестибулярного аппарата или его заболеваниях возникает ряд соматических, вегетативных рефлексов и сенсорных реакций /головокружение, нарушение пространственного чувства/. Наибольшее значение для клиники имеет оценка соматического рефлекса с глазных мышц - так называемого нистагма (ритмического подергивания глазных яблок).

Исследование вестибулярной функции состоит в изучении спонтанных вестибулярных реакций и симптомов, а также полученных при раздражении вестибулярного аппарата экспериментальным путем /вращательная, калорическая, прессорная пробы и др./. Нарушение вестибулярной функции при патологии или вызванное экспериментально проявляется субъективными признаками /головокружение, тошнота/, а также объективными симптомами /нистагм, нарушение равновесия и др./.

Головокружение является наиболее частым субъективным ощущением. Для головокружения, вызванного раздражением или заболеванием вестибулярного аппарата, характерна векториальность /направленность/. Больные обычно указывает на вращение окружающих предметов, которое происходит в определенном направлении /справа налево, слева направо, сверху вниз, снизу вверх/. Иногда больному кажется, что он сам вращается вокруг своей оси. Головокружение усиливается при перемене положения больного, при попытке встать, а ослабевает оно в спокойном, лежачем положении, обычно на боку /здоровом ухе/. Жалобы на головокружение встречаются и при других заболеваниях /гипертоническая болезнь, расстройство мозгового кровообращения и т.д., но оно не имеет векториальности и описывается больными расплывчато: «темнеет в глазах», «приливает к голове» и т.д. Лабиринтные же головокружения, как правило, описываются больными очень четко и конкретно.

Вегетативные расстройства. Нарушения вестибулярной функции очень часто сопровождается вагосимпатическими/вегетативными/расстройствами, которые проявляются в виде тошноты и рвоты, тахикардии или /чаще/ брадикардии, изменения кровяного давления, увеличения потоотделения, побледнения или покраснения кожных покровов лица и др. Эти явления объясняются раздражением вестибулярного нерва, которое затем передается на ядра блуждающего нерва.

Спонтанный нистагм является наиболее ценным и объективным симптомом заболевания вестибулярного аппарата. Лабиринтный нистагм отличается от нистагма центрального происхождения /мозжечкового, стволового и др./ наличием в ритмических колебаниях глазных яблок двух фаз - фазы медленного отклонения глазных яблок в одну сторону и фазы быстрого их возвращения в прежнее положение. В лабиринтном нистагме, таким образом, различают два компонента:

медленный и быстрый. При наблюдении за нистагмом хорошо виден только быстрый компонент, по нему и определяют направление нистагма. Возникновение нистагма объясняют следующим образом. В нормальном состоянии оба лабиринта посылают одинаковый силы тонические импульсы к ядрам глазодвигательных нервов, поддерживая нормальный их тонус. Нарушение этого тонуса при раздражении или угнетении одного лабиринта вызывает реакцию со стороны глазодвигательных мышц в виде отклонения глаз в одну сторону. Следовательно, медленный компонент нистагма обусловлен раздражением лабиринта, рефлекторно передающимся к ядрам глазодвигательных нервов. Отклонение глаз от исходного положения вызывает центральную ответную реакцию, и глаза быстро возвращаются обратно в нормальное положение - следует быстрый компонент. Медленная и быстрая фазы колебаний глазных яблок продолжают чередоваться, то есть нистагм продолжается до тех пор, пока существует раздражение /или угнетение/ в одном из лабиринтов и этим нарушено равновесие импульсов, идущих к глазодвигательным нервам из обоих лабиринтов. При возбуждении лабиринта спонтанный нистагм направлен в больную сторону, а при угнетении лабиринта -в здоровую.

Исследование спонтанного нистагма заключается в следующем. Обследуемому предлагают фиксировать взгляд на указательном пальце врача, установленном на расстоянии примерно 50 см. При этом палец перемещают попеременно в одну и другую сторону, затем вверх и вниз. Отводить палец в сторону на угол более 45º не рекомендуется, так как в этом случае появляется возможность для возникновения установочного нистагма, который проявляется в виде нескольких нистагмоидных подергиваний. Нистагм различают:

1. По плоскости, в которой происходят колебания глазных яблок, горизонтальный, вертикальный и ротаторный /вращательное движение глазных яблок/. Плоскость нистагма соответствует плоскости раздражаемого полукружного канала. При поражениях вестибулярного аппарата чаще всего встречается горизонтальный нистагм.

2. По направлению - вправо, влево, вверх, вниз.

3. По силе -I, II,III степени. Нистагм I степени появляется только при взгляде в сторону быстрого компонента, II степени - если он появляется и при взгляде прямо, III степени - если нистагм сохраняется и при взгляде в сторону медленного компонента.

4. По амплитуде колебаний глазных яблок различают крупноразмашистый, среднеразмашисты и мелкоразмашистый. Чаще вестибулярный нистагм бывает среднеразмашистым /колебания глазных яблок 4-5 мм/.

Спонтанные расстройства равновесия и походки. Эти расстройства связаны с головокружением и стремлением сохранить равновесие путем реактивных движений со стороны мышц конечностей и туловища. При резко выраженных формах расстройства равновесия, например, при внезапном раздражении или выключении лабиринта с одной стороны /острые лабиринтиты или травмы его и т. д./ больной не может сохранять равновесие. При этом происходит падение в сторону медленного компонента нистагма. При перемене положения головы изменяется и направление падения. Так, при нистагме вправо /направление нистагма определяют по быстрому компоненту/, больной падает влево. Если повернуть голову больного влево на 90º, то нистагм будет направлен вперед и больной падает назад; если повернуть голову вправо, то больной падает вперед.

Для выявления малозаметных спонтанных расстройств равновесия применяют ряд проб, при которых к функциям вестибулярного аппарата предъявляются повышенные требования.

Исследование устойчивости в положении Ромберга. Наиболее простой вариант - обследуемый стоит с закрытыми глазами и сомкнутыми пятками и носками стоп. При патологии вестибулярного аппарата отмечается падение в сторону медленного компонента спонтанного нистагма, а перемена положения головы /повороты/ меняет направление отклонения или падения. При центральных поражениях /например, мозжечка/ отклонение и падение в позе Ромберга не связано с направлением нистагма, а изменения положения головы не вызывает изменения направления падения.

Обычную пробу Ромберга можно усложнить вытягиванием рук вперед /прием Солдблата/ или сенсибилизировать расположением стоп одной вслед за другой на одной линии /тандем-прием/.

Фланговая походка. Тест фланговой походки заключается в том, что больной, стоя лицом к исследующему с закрытыми глазами, совершает боковые перемещения сначала в одну сторону, затем другую. При заболеваниях вестибулярного аппарата фланговая походка хорошо выполнима, а при поражении мозжечка /абсцесс, опухоль и т.д./ характерно затруднение или невозможность передвижения в пораженную сторону.

Указательная проба Барани. Исследуемый садится против врача, кладет вытянутые руки ладонями вверх на свои колени, сгибая все пальцы, кроме указательных, в кулак. Затем поднимает руки, не сгибая их в локтевом суставе, и старается попасть указательными пальцами в вытянутые перед ним указательные пальцы врача. Вначале опыт проводят с открытыми, а затем и закрытыми глазами. При поражении вестибулярного аппарата больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка промахивание отмечается в одной руке на пораженной стороне.

Пальценосовая проба заключается в том, что больной должен медленным движением с колена сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами попасть указательным пальцем поочередно обеих рук в свой кончик носа. При этом отмечается такая же закономерность промахивания, как и при указательной пробе.

< Предыдущая		Следующая >