Хронические гепатиты и цирроз печени
Цель занятия: Обучить студентов ранней диагностике хронических гепатитов, циррозов печени и определению организационно-лечебной тактики.
Задачи занятия:
1. Рассмотреть критерии диагностики хронического гепатита и цирроза печени.
2.Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики.
3. Обсудить план обследования и лечения больного ребенка.
4. Проанализировать возможные осложнения хронического гепатита и цирроза печени.
5.Обучить организации специализированной консультативной помощи ребенку с хроническим гепатитом и циррозом печени.
Ожидаемые результаты:
1. Анатомо-физиологические особенности функций печени и желчевыводящих путей.
2. Критерии диагностики хронического гепатита и цирроза печени.
3. Основные осложнения хронического гепатита и цирроза печени.
4. Принципы лечения и профилактики.
5. Составление плана реабилитации.
6. Показания для консультации узких специалистов.
Чему научиться после этого занятия:
1.Дать определение синдрому гепатомегалии;
2.Дать характеристику детей с хроническим гепатитом и циррозом печени;
3.Перечислять клинические симптомы, характеризующие хронический гепатит и цирроз печени;
4.Оказывать неотложную помощь при синдроме гепатомегалии;
5.Проводить дифференциальную диагностику;
6.Прогнозировать последствия хронического гепатита цирроза печени;
Студент должен уметь:
1. Правильно собрать анамнез и жалобы больного, их интерпретировать.
2. Пальпация, перкуссия печени.
3.Интерпретировать данные клинических и инструментальных методов исследований касающихся данной патологии.
4. Назначение лечения.
5. Принципы диспансеризации и реабилитации.
Содержание практического занятия
Хронические гепатиты — эта группа болезней печени, вызываемых разными причинами, с различной степенью выраженности морфологических изменений на протяжении патологического процесса, с условной границей хронизации 6 месяцев.
Хронический вирусный гепатит чаще всего вызывается вирусами В, С и D (HBV,HCV и HDV). Клинико-морфологические изменения при нем обусловлены прямым цитопатическим действием на клетки, внепеченочной репликацией вирусов, иммунологическими нарушениями и иммунопатологическими изменениями органов и тканей.
Развитие ХГ обусловлено персистенцией вируса, недостаточной способностью его элиминировать из печени. Имеет значение недостаточность синтеза в гепатоцитоах интерферона, Т-звена иммунитета, макрофагального звена, обусловленные наследственным предрасположением, касающимся как иммунных реакций, так и обмена веществ, антигенного состава ткани. В тоже время, у части больных с активным ХГ обнаруживают иммунопатологические, аутоиммунные реакции с гиперпродукцией иммуноглобулинов G, аутоантителами к гладким мышцам, базальной мембране кожи, митохондриям печени, антиядерными антителами. Этот вариант ХГ называют люпоидным (аутоиммунным) ХГ.
Хронический лекарственный гепатит — воспалительное заболевание печени, обусловленное токсическим действием медикаментов, введенных по медицинским показаниям в терапевтических дозах, предусмотренных для каждого медикамента путем или идиосинкразией к ним.
Хронический криптогенный гепатит- заболевание печени с характерными для гепатита морфологическими изменениями — устанавливается при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии.
Под циррозом печени понимают всякий хронический воспалительный процесс в печени, который сопровождается гибелью и узловой пролиферацией паренхимы, а также реактивным разрастанием соединительной ткани. В результате этого происходит дезорганизация дольково-сосудистой архитектоники печени с появлением признаков портальной гипертензии, печеночно-клеточных и мезенхимально-воспалительных нарушений.
Важнейшим звеном патогенеза цирроза являются нарушения кровообращения в печени и портальной системе в целом. Вне зависимости от ведущего звена патогенеза цирроза исходом процесса является развитие некрозов и узловой регенерации гепатоцитов, разрастание соединительной ткани печени, фиброзирование ее, нарушение дольково-сосудистой архитектоники, нарушения портального кровотока и печеночно-клеточная недостаточность. Портальная гипертензия при циррозе печени появляется в связи с сужением печеночных сосудов, а затем с затруднением оттока крови от синусоидов; расширяются и создаются новые артериовенозные анастомозы, приводящие к гидравлическому запору.
В клинике отмечается:
Гепатомегалия — печень плотная, имеет неровную поверхность, нижний край ее острый.
Спленомегалия -у некоторых больных нижний полюс селезенки достигает пупка и даже гребня подвздошной кости.
Изменение кожи — сухость, пеллагроидные буроватые участки чередуются с депигментированными беловатыми пятнышками, заеды в углах рта, печеночные ладони, сосудистые звездочки, сыпи, стрии, отеки. Волосы редкие, сухие тусклые.
Портальная гипертензия — увеличение живота в объеме, отечность передней брюшной стенки, расширенная сеть подкожных вен на груди и животе.
Диспепсические расстройства — пониженный аппетит, периодическая тошнота и рвота, неустойчивый стул, метеоризм.
Общедистрофические симптомы — слабость, быстрая утомляемость, мышечная гипотония и уменьшение массы мышц, потливость, иногда субфебрилитет, артралгии.
Осложнения цирроза печени у детей:
Сердечная недостаточность — типична гепатогенная миокардиодистрофия. Нередко у больных имеются артерио-венозные шунты в легких.
Желудочно-кишечный тракт: атрофический гастрит, дискинезии желчных путей и холециститы, язвенная болезнь.
Поражение почек. При тяжелых циррозах печени нарушаются мочевиновыделительная функция почек, фильтрационная способность клубочков и секреторная функция канальцев. Уремия является следствием острого некроза канальцев, нефросклероза.
Повышенная кровоточивость при циррозах печени обусловлена гипокоагуляцией вследствие снижения синтеза факторов свертывания крови пораженной печенью, повышением уровня фибринолиза, усилением проницаемости стенки, тромбоцитопенией.
Неврологические осложнения чаще объединяют термином портальная системная энцефалопатия, который включает: расстройства психики, нервно-мышечная патология.
Печеночная кома. Пусковым механизмом печеночной комы считают остро развивающуюся гипоксию печени. В патогенезе комы большое значение придают интоксикации мозга продуктами нарушенного белкового обмена и, прежде всего, аммонием. На передний план в клинической картине печеночной комы выступают расстройства деятельности ЦНС: апатия, сонливость, спутанность сознания, беспокойство, бред, дезориентация, бессознательное состояние.
Преподавательские заметки
Практическое занятие начинается с проверки знаний по пройденной теме. Эта задача решается проведением дидактической формой опроса (задание вопросов и получение ответов), либо проведение интерактивных педагогических технологий («мозговой штурм», ручку на середину стола, кто хочет стать миллионером и т.д.). Вопросы необходимо задавать по одной и той же специфике — вначале всем вопросы по диагностике и дифференциальной диагностике, затем по клинике и лечению.
При недостаточном уровне базовых знаний необходимо в краткой форме пояснить основные моменты.
Затем необходимо переходить к определению знаний по новой теме. Данная часть занятия также будет проводиться в виде традиционной дидактической формы, либо с помощью интерактивных педагогических технологий. При этом уровень вопросов будет разделен на три категории по сложности: 1,2,3. Например:
1 уровень — определение понятия о диагностике и дифференциальной диагностике заболевания;
2 уровень — клиника и осложнения заболевания;
3 уровень — вопросы по тактике лечения.
Предполагаемая затрата времени на первую часть занятия составит 1 час. В процессе проведения теоретической части занятия необходимо определить наиболее подготовленных (сильных) студентов и студентов, уровень знаний которых посредственный (слабые). Это позволит в дальнейшем разделить группу на
Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитического решения проблемы.
Вначале студентам будут объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики заболевания и определения метода лечения.
Целью данной части занятия является развитие у студентов клинического мышления. Каждому студенту будут розданы ситуационные задачи по теме для индивидуальной работы. Время на размышление 5 минут, на ответ 3 минуты.
Далее группа делится на маленькие подгруппы, которым в свою очередь раздаются ситуационные задачи для совместного обсуждения. Время на размышление 7 минут, на ответ 4 минуты. Во время оценки учитывается активность каждого студента.
Проверяется их умение интерпретировать лабораторные данные, данные инструментальных исследований. После определения возможного диагноза, совместно со студентами вырабатывается тактика лечения на основе принятых стандартов лечения.
При проведении этой части занятия также будут использованы интерактивные методы обучения: дискуссии, «доктор и пациент» и т.д.
Примерная затрата времени для данной части практического занятия составит 2 часа.
Третья часть практического занятия посвящается освоению практических навыков. Для этого преподаватель совместно со студентами курирует больных, а также приглашаются волонтеры из числа сотрудников (клин. ординаторы, аспиранты, ст. лаб). Во время курации основное внимание будет уделено прививаниям студентам коммуникативных навыков, правила осмотра тематического больного, интерпретация лабораторных данных, умение назначать симптоматическое лечение, советы для матерей по уходу за больным ребенком.
Студентам подробно будут разъяснены цели изучения данных навыков и показаны их проведение по шаговой методике.
Примерная затрата времени для данной части занятия составит 3 часа.
Раздаточный материал:
1. Информации
2. Ситуационные задачи
3. Тесты по теме
4. Методические указания.
Оснащение практического занятия:
1. Больные по теме
2. Фонендоскопы
3. Данные анализов.
4. Слайды
Виды контроля знаний, умений и навыков.
В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:
1. Устный ответ
2. Активное участие в групповой полемике
3. Конспект во время самостоятельной работы
4. Выполнение практических навыков.
Задачи для самостоятельной работы студентов:
1.Дискинезия желчевыводящих путей.
2.Хронический холецистит.
3.Поиск в сети Интернет, библиотека.
Контрольные вопросы:
1.Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей.
2.Этиопатогенез хронического гепатита и цирроза печени у детей.
3.Классификация хронического гепатита и цирроза печени.
4.Клиника различных проявлений хронического гепатита и цирроза печени.
5.Осложнения хронического гепатита и цирроза печени.
6.Диагностические критерии хронического гепатита и цирроза печени.
7.Дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени.
9.Показания к консультации узких специалистов
10.Методы реабилитации
14.Профилактика хронического гепатита и цирроза печени.
Материал используемый преподавателем:
I.Основная:
1. «Детские болезни» учебник под редакцией Л.А.Исаевой, 1987
1. «Детские болезни», под редакцией Н.П.Шабалова, 1999
II.Дополнительная:
1.«Болезни детей старшего возраста», под редакцией А.А.Баранова, 1998.
2. «Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах», справочник под редакцией М.В.Эрмана, С.Петербург, 1997.| < Предыдущая | Следующая > |
|---|