Возбудитель болезни Вейля-Васильева

Возбудитель болезни Вейля-Васильева относятся к лептоспирам и называется «лептоспира интерогеморрагика», а второе название болезни — иктерогеморрагическай лептоспироз, зооноз. Источник инфекции — дикие и домашние животные. Основной путь передачи лептоспир — водный, но возможен и пищевой путь. Часто болеют дети, подростки. Болезнь начинается остро, с высокой температуры. Отмечается ломота в костях и суставах, нарушение сна. Больные вялые, заторможены. Лицо одутловатое, склеры инъецированы. На 3-5 день на коже спины, груди, боковых поверхностях тела появляется пятнисто-папулезная, эритематозная сыпь (у 1/3 больных). Сыпь сохраняется до 7-10 дней, сопровождается легким зудом, после исчезновения сыпи возможно отрубевидное шелушение кожи. На коже появляется желтушность. Чем интенсивнее желтушность кожи, тем тяжелее протекает болезнь. Печень увеличивается со 2-3 дня заболевания, плотновата, болезненна при пальпации. Моча темная, цвет стула не меняется. С появлением желтухи ухудшается состояние больных. В отличие от вирусных гепатитов у больных лептоспирозом отмечается озноб, конъюнктивит, склерит, боли в мышцах, в костях, высокая длительная лихорадка. В крови — лейкоцитоз, ускоренный СОЭ. Одновременность поражения печени и почек свойственна лептоспирозам.

При инфекционном мононуклеозе также имеется гепатоспленомегалия. Наряду с этими у некоторых больных появляется синдром желтухи. В отличие от вирусных гепатитов, у больных мононуклеозом температура длительно повышается и имеется катаральные изменения в верхних дыхательных путях, некротические изменения в небных миндалинах, увеличение лимфатических узлов. Для мононуклеоза характерно преимущественное увеличение селезенки по сравнению с печенью. Активность трансаминаз в сыворотке крови повышается незначительно и быстро нормализуется. Гематологические исследования крови показывают увеличение числа лимфоцитов и появление атипичных мононуклеаров. Эти изменения в формуле крови сохраняются в течение нескольких недель. Большой диагностической ценностью обладает реакция Пауля-Буннеля-Давидсона. Эти отличия дают основания дифференцировать инфекционный мононуклеоз от вирусных гепатитов.

При гепатохолецистите, ангиохолецистите печень несколько увеличивается, но консистенция не изменяется. Селезенка остается неувеличенной. Во время обострения болезни на коже и в склерах появляется невыраженная желтуха. При исследовании билирубина крови отмечается незначительное повышение его количества за счет увеличение связанного билирубина. Активность трансаминаз в сыворотке крови чаще бывает в пределах нормы или слегка повышенной. Во время обострения болезни, в периферической крови появляется лейкоцитоз и ускоренный СОЭ. Исследования различных порций желчи при помощи зондирование 12-перстной кишки покажут наличие лейкоцитов в порциях желчи или наличие лямблий, бактерий.

У детей встречается так называемая каротиновая желтуха. Она возникает при чрезмерном употреблении морковного сока или цитрусовых. При этом, желтушность появляется на кожных покровах, а склеры остаются обычными. Желтушность бывает более гуще на коже, вокруг рта, на ладонях. Общее состояние детей остается удовлетворительным. Печень и селезенка не увеличиваются. Количество билирубина в крови и активность трансаминаз остаются в пределах нормы. Желтушность исчезает через несколько дней после прекращения употребления морковного сока и цитрусовых.

Для дифференциальной диагностики синдрома желтухи используют не только методами клинической диагностики, но и лабораторные, инструментальные исследования, которые иногда имеют рещающее значение для окончательной диагностики заболеваний. Из общих клинических методов диагностики большое значение имеет тщательный сбор анамнезов жизни и болезни. В анамнезе жизни при определении причин желтухи имеют значения следующие данные: 1) возраст ребенка; 2) течение беременности и родов у матери больного; 3) наследственный анамнез — наличие желтухи в семье и у родственников, её исходы; 4) группа крови у матери и у ребенка, резус-фактор; 5) данные анамнеза болезни у ребенка: наличие болей в правом боку во время еды или при ходьбе, время появления и исчезновения желтухи, приеме лекарственных веществ перед возникновение желтухи; 6) не был ли ребенок в контакте больным вирусным гепатитом А за последние 15-45 дней; 7) данные о предыдущих болезнях о получении инъекций или переливаний крови, плазмы 2-6 месяцев тому назад; 8) данные о членах семьи, перенесших вирусный гепатит В и о носителях HB_sАg в семье и др.

Данные полученные после осмотра больного ребенка:

• 1) через сколько дней после начала болезни заметили желтуху?
• 2) продолжительность желтухи, ее равномерность, насыщенность, желтушность слизистых оболочек;
• 3) соответствие состояния больного к насышенности окраски желтухи;
• 4) увеличение печени, преимушественно какой доли, ее плотность болезненность, гладкость ее поверхности, острота краев;
• 5) увеличение селезенки, сравнительная оценка её с величиной печени; 6) цвет мочи и стула;
• 7) нет ли пальмарной эритемы на ладонях, имеется ли пигментация на кожных покровах, наличие телеангиоэтазии, наличие печеночного запаха больного;
• 8) гинекомастия;
• 9) аллергические высыпания на коже, боли в суставах (артралгии);
• 10) признаки портальной гипертензии:
• а) вздутие и увеличение размеров живота;
• б) наличие асцита;
• в) расширение венозной сети справа в нижней части грудной клетки и в верхней правой части живота;
• г) кровотечение из пищевода и желудка;
• 11) наличие и отсутствие симптомов малокровия;
• 12) определение симптомов Ортнера, Мерфи, френикус-симптома помогут выявлению воспаления желчного пузыря;
• 13) высокая температура, её характер и продолжительность;
• 14) геморрагический синдром — наличие на коже различных по размеру, кровоизлияний, кровотечения из носа, кишечника, мелена;
• 15) отеки;
• 16) состояния лимфатической системы;

Обшеклинические лабораторные показатели:

• а) общий анализ крови, тромбоцитов, ретикулоцитов, количество эритроцитов, Нb, есть ли анемия и какая? Лейкоцитограмма, лимфоцитоз, моноцитоз, наличие атипических плазматических клеток, лейкоцитарный «провал», СОЭ, резистенность эритроцитов
• б) общий анализ мочи: наличие белка, сахара, уробилин и билирубин в моче, в осадке моче наличие лейкоцитов, эритроцитов количество сахара в крови.
• в) показатели свертывающей и противосвертывающих систем: протромбиновый индекс, фибриоген и др.
• г) копроскопия: наличие цист лямблий, яйца глист и признаки функциональной недостаточности кишечника;

Бактериологические исследования стула, функциональные методы исследования дают ценные сведения, о той или иной функции органов и систем. Для выяснения происхождения желтушного синдрома, необходимо изучение отдельных звеньев пигментного обмена. Билирубин в крови определяется по методу Ендрашека и Глигорина. Его показатель у здоровых людей не превышает 20 мкмоль/л. При наличии гипербилирубинемии на коже и слизистых появляется желтушность. Необходимо отметить у детей, при повышении билирубина до 32 мкмоль/л желтушность может отсутствовать. У детей до одного года выраженность желтухи не соответствует количеству билирубина в крови, т.к. у детей данного возраста внеклеточная жидкость, больше чем внутриклеточная жидкость. Такое состояние называется билирубино-желтушной диссоциацией. Значит желтушное окрашивание кожных покровов менее выражены, по сравнению с показателем билирубина в крови. Необходимо уточнить за счет какой фракции билирубина возникла гипербилирубинемия. Также необходимо ответить на вопрос: «Связана ли гипербилирубинемия с гепатомегалией или нет?». После этого, уточняют о наличии гемолитической или механической желтухи у больного ребенка.

При подпечоночной желтухе синдром желтухи постепенно нарастает и длительно держится. Массивный гемолиз эритроцитов способствует быстрому росту билирубина крови и достигает больших показателей. Если желтушность кожных покровов связана с приемом лекарственного препарата акрихина и из-за отравления пикриновой кислоты, то интенсивность желтухи бывает неодинаковой по всей поверхности кожи: в одних местах более выраженная желтушность, в других менее яркая желтушность кожи и слизистых оболочек. Склеры остаются светлыми. При паренхиматозных желтухах показатели билирубина крови увеличиваются постепенно и достигают максимального уровня через несколько дней. Конечно, здесь речь не идет о молниеносной форме вирусных гепатитов, где все процессы протекают черезвычайно быстро и процесс заканчивается печеночной комой.

Конечно, никогда нельзя ограничиваться только определением общего билирубина. Необходимо раздельное определение его фракций при помощи диазореактива Эрлиха, реакцией Ванден — Берга. Из показателей билирубина, большое значение имеет показатель свободного билирубина, т.к. свободный билирубин имеет свойство растворения в липидах и прохождения через гематоэнцефалитический барьер, а далее проникновения в ядро нервных клеток. Увеличение количества указанного билирубина приводит к так называемой ядерной желтухе. Такое состояние возникает при гемолитической болезни новорожденных. Свободный билирубин токсически влияет на нервную систему, при тяжелых вирусных гепатитах способствуют развитию печеночной энцефалопатии.

Если у больных вирусным гепатитом показатель свободного билирубина увеличивается при сохранении показателя общего билирубина, то это указывает на ухудшение тяжести болезни. Этот показатель свидетельствует о глубоком нарушении функции гепатоцитов. Повышение связанного билирубина в крови указывает на нарушении выделительной функции печени и желчевыводящих путей. Нарушения процесса экскреции может быть в различных звеньях этой цепи. При синдромах Дабина-Джонсона и Ротора нарушается функция ферментов в полюсе гепатоцитов, обращенные в желчные синусоиды, желчные капилляры и гипербилирубинемия возникает за счет прямого (связанного) билирубина. При этом холестаза не отмечается. У больных наследственными гепатозами показатели билирубина бывают невысокими. Для выяснения нарушения звеньев пигментного обмена исследуют мочу на желчные пигменты и уробилин. Уробилинурия указывает на чрезмерно напряженную функцию гепатоцитов при гемолизах, с другой стороны, указывает на снижение функции захвата и превращения в пропендилен, поступающих из кишечника по воротной вене уроблиногеновых тел.

Такое функциональное нарушения в гепатоцитах наблюдается в начальном периоде вирусного гепатита. Также можно думать о нарушении функции экскреции при отдельных тубулопатиях. Наличие желчных пигментов в моче указывает на повышение показателя связанного билирубина выше 34 мкмоль/л. Данный процесс наблюдается при поражениях гепатоцитов или нарушения выделения билирубина из-за наличия препятствия в желчевыводящих путях. Отсутствие стеркобилина в стуле указывает на наличие холестаза. При холестатических формах вирусных гепатитов появление стеркобилина в стуле указывает на поступление желчи в кишечник и о правильности лечебных мероприятий. У больных детей, имеющих желтуху, для определения патологического процесса в печени большое значение имеет определение ферментов в крови. Определения активности некоторых ферментов (ЛДГ и её фракций, глютаминдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы и др.)

Ферменты, указывающие на определенное функциональное состояние печени, делятся на три группы:

• 1) индикаторные ферменты — АлАТ, АсАТ. Соотношение АлАТ к АсАТ называется коэффициентом Де-Ритиса. Повышение активности индикаторных ферментов, указывают на цитолитический процесс в гепатоцитах и активность этих ферментов повышается до появления клинических симптомов болезни;
• 2) секреторные ферменты — холинэстераза и другие — они уменьшаются при циррозе печени.
• Определение в сыворотке крови церуллоплазмина и меди являются основным в диагностике ядерной желтухи у детей.
• 3) экскреторные ферменты: лейцинаминопептидаза, щелочная фосфатаза. При холестазе в крови увеличиваются их активность. Наряду с экскреторными ферментами при холестазе увеличиваются крови холестерин, b-липопротеиды, триглицериды и билирубинглюкуронид.

Тесты, применяемые для изучения белкового обмена

а) определения общего белка и его фракций в сыворотке крови. У здоровых детей общего белка составляет 60-80 г/л. У больных тяжелой формой вирусных гепатитов и у хронических больных количество общего белка уменьшаются. В печени синтезируются альбумины, которые составляет 55-60% общего белка. Они участвуют в переносе в печень свободного билирубина, участвуют в обмене холестерина, гормонов, свободных желчных кислот. Также альбумины играют основную роль в поддержании на определенном уровне онкотического давления в сосудах. У больных тяжелым вирусным гепатитом, циррозом печени в крови уменьшается количество альбуминов, что оказывает отрицательное действие на обмен веществ. Из имеющиеся фракций глобулинов, g-глобулин по своему значению занимают ведущее место. Фракция g-глобулинов повышаются у больных тяжелыми и очень тяжелыми формами вирусных гепатитов. Наряду с этим, длительная g-глобулинемия показывает переход болезни в хроническую форму. При вирусных гепатитах диагностическое значение глобулинов незначительное.

б) тимоловая проба — повышается у больных вирусными гепатитами, чем тяжелее протекает болезнь, тем более высокой (в норме 0-4 ед, повышается до 10 и более) бывает тимоловая проба.

в) сулемовая проба — у здоровых составляет 1,8-2,2 мг, у больных вирусными гепатитами показатель тимоловой пробы уменьшается.

Определение протромбинового индекса часто и широко применяется в клинике. Протромбиновый индекс — это показатель активности протромбинового комплекса. В состав этого комплекса входят протромбин, проконвертин, акцелирин и др. факторы. Показатель протромбинового индекса у здоровых детей составляет 80-100%. У тяжелых больных вирусным гепатитом этот показатель уменьшается — чем тяжелее протекает болезнь, тем больше снижается протромбиновый индекс.

В изучении липидного обмена применяются определения общих липидов, b-липопротеидов, триглицеридов, холестерина и др. Количество холестерина в сыворотке крови 2,2-5,2 мкмоль/л. В печени и кишечнике синтезируется до 90% холестерина.

Методы, применяемые в изучении обмена углеводов

а) определение глюкозы в сыворотке крови. Этот показатель у здоровых составляет 3,3-5,5 мкмоль/л. При болезни печени у тяжелых больных отмечается гипогликемия, а при печеночных комах — гипергликемия. Маркеры вирусных гепатитов: при вирусном гепатите А в начальном периоде в сыворотке обнаруживается антитела (анти-HAV IgM). Они сохраняются в крови до 6 месяцев.

Вирус гепатита А в крови появляется до появление желтухи и сохраняется в крови 1-2 недели, а в стуле вирус А обнаруживается в течении 2-3 недель от начало болезни.

Поверхностный антиген вирусного гепатита В появляется в крови в конце инкубационного периода и достигает своего максимума в желтушном периоде, и в течении 3-х месяцев постепенно исчезает. Со второй недели болезни в течение 2-х месяцев вырабатывается антитела против HBsAg. У тяжелых больных при развитии острой энцефалопатии HBsAg исчезает из крови. У 12-15% больных вирусным гепатитом В находят HBsAg. Поэтому у таких больных нужно определить анти-HBc IgM. Определение НВе антигена указывает о продолжении инфекциозности процесса. Антикор антитела появляются с первыми признаками болезни и находятся в крови течение всей жизни.