Хирургические методы лечения гидроцефалии

Закупорка ликворных путей на различных уровнях (атрезия сильвиева водопровода либо отверстий Мажанди и Люшка, спайки в большой цистерне, син­дром Арнольда-Киари, Денди-Уокера и др.) ведет к развитию окклюзионной формы гидроцефалии, требующей хирургического вмешательства. Хирургическое лечение гидроцефалии известно с древних времен и основные методы операций направлены на:

1. Методы стимулирующие резорбцию ликвора за счет повышения градиента давления между ликворным пространством и венозными си­нусами головного мозга. Некоторыми исследователями, и в частности Денди ,было предложено накладывание глухой гипсовой повязки на голову в виде чепчика,чтобы воспрепятствовать увеличению раз­меров ее.Однако уже истончение мягких покровов головы и склон­ность их к трофическим изменениям данная методика не нашла даль­нейшего применения.В случаях полного или частичного блока ликвор­ных путей этот метод не только улучшает течение патологического процесса,а наоборот,создает условия для быстрого нарастания внут­ричерепной гипертензии.

Почти аналогичный метод лечения был предложен F.J.Epstein с соавт. накладывая стягивающий эластичный бинт на голову грудных детей, страдающих открытой формой гидроцефалии, они дости­гали стабилизации процесса. Отдельные авторы используют метод краниопластики в лечении гидроцефалии. G.Ehni у трехлетнего ребенка с окружностью головы 76,5 см произвел краниопластику с расчленением свода чере­па на отдельные костные фрагменты, которые затем в результате пов­торных операций постепенно стягивал проволокой. За 2 года произве­дено 12 операций и окружность головы уменьшилась до 73 см. Ребе­нок стал стоять, ходить с посторонней помощью, а затем был опреде­лен в школу для умственно отсталых детей.

Несмотря на положительные результаты данных методик, они все не получили распространения на современном этапе .

2. Методы уменьшающие продукцию ликвора. Dandy  обнару­жил, что если у экспериментального животного перекрыть оба отверс­тия Монро боковых желудочков, а затем в одном из них удалить вор­синчатое сплетение, то расширится только тот желудочек, где оно ос­талось. Из этого был сделан вывод ,что единственным источником продукции ликвора является ворсинчатое сплетение ,и была предло­жена операция хирургического лечения гидроцефалии иссечением его из обеих боковых желудочков .Значительное количество осложнений и большая смертность при этом вмешательстве привели к идее термо­коагуляции ворсинчатых сплетений с использованием эндоскопии.

Однако вместе с тем, к настоящему времени получены убедитель­ные доказательства как в эксперименте, так и на клиническом мате­риале, что удаление ворсинчатого сплетения из боковых желудочков не влечет за собой заметных изменений в образовании ликвора, а следовательно является бесперспективным методом лечения гидроце­фалии.

3. Операции, предпринимаемые с целью преодоления обструкции пу­тей циркуляции ликвора при окклюзионной форме гидроцефалии, или так называемой внутренний дренаж .

На протяжении многих лет предложено большое количество раз­личных операций, целью которых являлось восстановление или созда­ние новых путей отока ликвора из боковых желудочков и III желу­дочка в субарахноидальное либо субдуральное пространство.

Впервые предложенный Микуличем в 1883 году дренаж жидкости из бокового желудочка в субдуральное пространство с помощью стеклян­ной трубочки послужил основой для разработки последующих много­численных способов. При этом основное внимание уделялось двум мо­ментам :определению оптимального места введения дренажа в желу­дочковую систему и выведения его в подоболочечное пространство, а также выбору материала, из которого он изготовлялся. Попытки ис­пользования для выведения ликвора из бокового желудочка в подобо­лочечное пространство лоскутов из надкостницы или твердой мозго­вой оболочки предпринимались с первых операций на ликворной сис­теме по настоящее время, однако каждый раз авторы приходили к вы­воду о неээфективности этого метода  в связи с недоста­точной резорбцией ликвора и отторжением трансплантата.

Таким образом, одним из условий надежности и функции дрена­жа являлось изготовление его из материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны тканей организма и выраженного слипчивого процесса в оболочках мозга. Этим условиям более соответствуют соз­данные на протяжении последних десятилетий исскуственные материа­лы - полихлорвинил, тефлон, силикон и другие.

H.D.Portnoy  и соавт. а также В.И.Ростоцкая предло­жили отведение ликвора из бокового желудочка в субдуральное прос­транство головного мозга с помощью имплантируемого катетера - стент-шунтирование. Огра­ничение к широкому использованию этой простой методики создала относительно малая резорбирующая способность субдурального прос­транства, особенно при резко выраженной гидроцефалии, .а также заку­порка полихлорвиниловой трубочки, использовавшейся во время опера­ции.

С помощью резинового катетера диаметром 3-4 мм создавался отток ликвора из заднего рога бокового желудочка в су­барахноидальное пространство, а именно - в большую цистерну. Несмотря на реактивные изменения в тканях, вызываемые материалом дренажа, операция давала хорошие ре­зультаты. Анализ проведенный Ростоцкой В.И. и Комаровым В.И.  подтвердил высокую эффективность операции. Среди наблюдаемых ими детей оперированных в возрасте до 15 лет, регресс клинических симптомов окклюзии достигнут в 70% при гидроцефалии опухолевого генеза и в 79% - воспалительного генеза.

4..Восстановление ликвороциркуляции без использования имплан­тируемых дренажей. Типичным примером этих операций является опера­ция бужирования сильвиева водопровода при поствоспалительной либо врожденной окклюзии его, а также перфорация конечной пластинки и дна III желудочка мозга.

Зондирование водопровода мозга использовалось в разных вари­антах многими хирургами .Однако травматич­ность операции, требующая трепанация задней черепной ямки с рассе­чением червя мозжечка, рецидивы окклюзии и опасность повреждения жизненно важных центров мозга вызывали у хирургов сдержанное от­ношение к этой операции.

W.Dandy разработал методику создания сообщения между полостью III желудочка и межножковой цистерной подвисочным досту­пом ко дну его с последующей перфорацией. Тем самым ликвор из бо­ковых и III желудочков мозга получал выход в субарахноидальное пространство.J.E.Scarff  предложил создавать сообщение меж­ду полостью III желудочка и субарахноидальным пространством моз­га субфронтальным подходом к передней стенке III желудочка c пер­форацией ее в области конечной пластинки, а затем из полости III желудочка перфорировалось его дно. Таким образом создавалось сооб­щение полости III желудочка сразу с двумя цистернами надхиазмаль­ной и межножковой, что в значительной степени улучшало отток лик­вора. По данным этих авторов, в случаях, когда они ограничивались только перфорацией конечной пластинки смертность была на 5% ни­же, но отдаленные результаты были на 15% хуже. Эта операция у де­тей не получила распространения в связи с большим числом осложне­ний и рецидивов .

5. Методы отведения ликвора за пределы ликворных пространств с помощью имплантируемых дренажей.

Основной целью этой группы вмешательств являлось привлечение дополнительных путей резорбции ликвора, чем решалась проблема ле­чения гидроцефалии независимо от ее формы. Огромный интерес, прояв­ленный на современном этапе к этому типу вмешательств нейрохирур­гами во всех странах, обьясняется тем, что при прогрессирующей гид­роцефалии нередко имеются сочетание механической окклюзии путей циркуляции ликвора с гиперсекрецией либо нарушением его резорб­ции. В этих условиях восстановление сообщаемости ликворных прост­ранств /удаление опухоли, рассечение арахноидальных сращений, уста­новление вентрикулоцистернального дренажа и т.д./ не решает проб­лемы стабилизации гидроцефалии и ее обратного развития. И лишь создание новых путей резорбции ликвора позволяет достичь постав­ленной цели, что имеет особое значение при гидроцефалии грудного и раннего детских возрастов в которых она ,как правило, сопровожда­ется нарушением резорбции.В указанных возрастных группах,особенно в периоды новорожденности и первого полугодия жизни,наиболее важ­ных для последующего психомоторного развития ребенка,только уста­новление экстракраниальных и экстраспинальных шунтов позволяет быстро и эффективно остановить развитие гидроцефалии.

Попытки осуществления операций выведения ликвора в венозное русло или в брюшную полость имели место еще в начале нашего ве­ка. Так, E.Payr в 1908 г. сообщил о произведенной им операции уста­новки дренажа ликвора из бокового желудочка в верхний сагиталь­ный синус с помощью трансплантата отрезка подкожной вены бедра, в­зятого у пациента.Такой же трансплантат был использован этим ав­тором для отведения ликвора из бокового желудочка во внутреннюю яремную вену, то есть вентрикулоюгулярного шунта.

Однако отдаленные результаты этих операций и их многочислен­ных модификаций были неудовлетворительными в связи с плохой при­живляемостью аутотрансплантата, рубцовым повреждением и тромбиро­ванием его в то время как аллотрансплантаты вызывали реакцию от­торжения со стороны организма. Лишь спустя четыре десятилетия, бла­годаря успехам научно-технической революции стало возможным соз­дание современных имплантируемых дренажных систем для лечения гидроцефалии, которые вначале использовались для отведения ликво­ра из боковых желудочков в кровеносное русло.

В первых операциях шунтирования с применением клапанных дре­нажей местом отведения ликвора была избрана внутренняя яремная вена. Однако большое коли­чество осложнений, связанных в основном с тромбированием вены, яви­лось причиной повсеместного отказа от отведения в нее ликвора, и общепринятой методикой на современном этапе является дренирова­ние ликвора в правое предсердие путем проведения в него катетера через внутреннюю яремную вену.

В случаях невозможности использования ее,как правило,при тромбозе после предшествующих попыток шунтирования,- ряд авторов предлагает прямой трансторака­льный подход к правому предсердию и помещение в его полость кон­ца катетера через вскрытое ушко.

Использование верхнего сагитального синуса не получило распространения в связи с тромбированием его и высокой смертностью, достигающей свыше 20% .Несколько лучшие резуль­таты отмечены при установлении шунта в поперечном синусе.

Создание указанных дренажных систем открыло широкие возмож­ности для шунтирования ликвора в различные полости и органы те­ла. Так по данным R.H.Ames  за первые 9 лет после появления силиконовых шунтов, им было произведено 120 операций отведения ликвора из боковых желудочков мозга в брюшную полость /вентрику­лоперитонеостомия.

Этим автором для указанной операции была пред­ложена дренажная система собственной конструкции.

Другим местом отведения ликвора явилась плевральная полость Jones R.F. с соавторами, анализируя 6 случа­ев вентрикулоплеврального шунтирования с использованием клапана Хакима, пришли к выводу, что эта операция нежелательна у детей младшего и дошкольного возрастов в связи с серьезными нарушениями вентиляции легких, возникающими вторично вследствии быстрого скоп­ления большого количества ликвора в плевральной полости. Частым осложнением, отмеченным в 20% случаев у детей старшего возрас­та, является развитие послеоперационного пневмоторакса.

При осложнениях после вентрикулоатриостомии, вынуждающих уда­ление установленного шунта, ряд авторов для отведения ликвора ис­пользуют лимфатическую систему, в частности грудной проток.

Особую группу представляют собой оперативные вмешательства с имплантируемыми шунтами, целью которых является не утилизация лик­вора, а выведение его за пределы организма.

Еще B.Heile в 1925 г. предложил при прогрессировании водянки мозга дренирование ликвора в мочевые пути - уретеро-дуро-анасто­моз. Для этого удалялась одна из почек, оставшаяся часть лоханки вместе с мочеточником вшивалась в разрез твердой мозговой оболоч­ки на поясничном уровне. Сохранение сосудистых и нервных связей обеспечивало нормальную перистальтику мочеточника и выведение ликвора в мочевой пузырь. Появление современных синтетических ма­териалов дало возможность D.D.Matson разработать методику выведения ликвора как из поясничного отдела субарахноидального пространства, так и из боковых желудочков мозга в мочеточник с по­мощью имплантируемой полиэтиленовой трубочки. Почка при этом так­же удалялась.

H.Bode использовал для этой операции клапанную дренаж­ную  систему  Pudenz-Heyer. Ряд  авторов  с целью сохранения почки предложили модифицированный вариант операции  по  Метсену  , либо отведение ликвора непосредственно в мочевой пузырь.

Среди предложенных многочисленных способов дренирования лик­вора в различные органы с помощью имплантируемых шунтов можно от­метить отведение в желудок ,подвздошную кишку и желч­ный проток. Однако эти операции не получили расп­ространения в настоящее время в связи с опасностью нарушения функции используемых органов.

Дренирование спинномозговой жидкости из поясничного отдела субарахноидального пространства возможно только при открытой,или сообщающейся форме гидроцефалии. Предложенный А.Н.Бакулевым и внедренный в клинику А.А.Арендтом оменто-дуроанастомоз полу­чил ограниченное применение в грудном возрасте ,что объяс­няется большой трудностью иммобилизации сальника у этих детей в виду незначительности его размеров, а также травматичностью опера­ции. К люмбоперитонеальному шунтированию вновь обратились, как и при других операциях, вслед за появлением современных синтетичес­ких материалов, в частности, полиэтилена. Однако толь­ко создание дренажных систем из силикона, практически исключающего реакцию отторжения со стороны организма, обусловило в настоящее время широкое распространение вентрикулоперитонеального анастомоза в лечении открытой гидроцефалии как у детей, так и у взрослых.

В последние годы с включением в арсенал нейрохирургов эндоскопической техники стало возможно проводить миниинвазивнаые методы лечения при окклюзионных гидроцефалиях ( модификация операции Стукея-Скарфа).

< Предыдущая		Следующая >