Диагностика туберкулезного плеврита

Обнаружение свободного выпота в плевральной полости не представляет труда. Больные обычно сами обращаются к врачу с жалобами на нарушение самочувствия, связанное с накоплением жидкости в плевральной полости и интоксикацией. Характерны изменения, выявляемые с помощью перкуссии и аускультации: укорочение перкуторного звука и сочетании с отсутствием дыхательных шумов и голосового дрожания. Уровень плевральной жидкости обычно достаточно четко определяется на рентгенограммах, выполненных в прямой и боковой проекциях, имеет характерную локализацию над диафрагмах с косой верхней границей и смещением средостения в противоположную сторону.

Диагностика плевральных выпотов

Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах

Диагностика плевральных выпотов не составляет затруднений.

Причины плеврального выпота
	Основные	Менее частые
Транссудаты	Сердечная недостаточность	Нефротический синдром Цирроз Перитонеальный диализ Микседема
Экссудаты воспалительные (инфекционные)	Парапневмонический выпот Туберкулез	Поддиафрагмальный обсцесс Вирусная инфекция Грибковые поражения
Экссудаты воспалительные (неинфекционные)	Эмболия легочной артерии	Коллагенозы Панкреатит Реакция на лекарства Асбестоз Синдром Дресслера Синдром «желтых ногтей»
Опухолевый экссудат	Метастазы рака Лимфома	Мезотелиома Синдром Мейгса
Гемоторакс	Травма	Спонтанный (нарушения гемостаза)
Хилоторакс	Лимфома Карцинома Травма	Лимфангиолеомиоматоз

 

Исследование плевральной жидкости
	Транссудат	Экссудат
Внешний вид жидкости	Прозрачная	Прозрачная, мутная, кровянистая
Белок Абсолютной количество	< 30 г/л	> 30 г/л
Соотношение плевральная жидкость/плазма	< 0,5	> 0,5
ЛДТ Абсолютное количество Соотношение плевральная жидкость/плазма	< 200 ЕД/л > 0,6	> 200 ЕД/л > 0,6
Уровень глюкозы	> 3,33 ммоль/л	Вариабелен, чаще < 3,33 ммоль/л
Лейкоциты (полиморфноядерные)	< 50%	Обычно > 50% при остром воспалении
Количество эритроцитов	< 5000 в 1 мл	Вариабельно

Первый шаг

Торакоцентез с исследованием полученной жидкости из плевральной полости.

Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с:

1. Относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л).

2. Отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии.

3. Низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г.), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

4. Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6.

5. Отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5.

При экссудативном выпоте, результаты всех лабданных будут повышены.

Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.

Выпот молочного окраса, указывает на наличии хилоторакса. Хилезный плеврит может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность. Хилезный выпот остается мутным.

Для более точной диагностики этиологии плеврита может помочь подробное исследование клеточного состава.

1. Геморрагический экссудат диагностируется от 65 до 78% больных онкологическими заболеваниями.

2. Наличие нейтрофилов в плевральной жидкости, указывает на пневмонию, поддиафрагмальный абсцесса, перфорации ЖКТ в полость средостения. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это может указывать на ранние стадии туберкулеза.

3. Эозинофилы, в количестве 6-10% достаточно для диагностики эозинофильного выпота, который часто встречается при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах.

4. Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости.

5. Более 50% лимфоцитов, позволяет предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.

6. Клетки мезотелия в плевральной жидкости чаще наблюдаются при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности, и практически совсем не характерно для туберкулезных и парапневмонических выпотов.

7. Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.

8. Карциноэмбриональный антиген, орозомукоид.

Второй шаг

1. Торакоскопия (в крайнем случае операция или пуекция)

Производится с целью взятия биопсии и визуальной оценке состояния плевральной полости.

Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом.

Третий шаг

ЯМР, КТ, радиоизотопное сканирование, ангиография.

< Предыдущая		Следующая >