Цирротический туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких характеризуется развитием распространенных фиброзных изменений в легких и плевре, нарушением их функции при сохранении клинико-рентгенологических признаков активного специфического процесса.

Цирроз является результатом развития грубого, деформирующего склероза в легких и плевре. Он рассматривается как инволютивная, а иногда и прогрессирующая стадия различных форм туберкулеза органов дыхания. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, осложненном ателектазом, через месяц и более в ателектазированном участке развивается массивный фиброз (бронхогенный цирроз). Чаще поражаются верхняя и средняя доля правого легкого и язычковые сегменты левого легкого. Массивные склеротические изменения также могут развиваться при инволюции инфильтративного туберкулеза в результате корнификации фиброзного экссудата и прорастания фокусов и очагов рубцовой тканью (пневмогенный цирроз). Цирротический туберкулез нередко развивается при длительном течении диссеминированного туберкулеза, для которого характерна соединительно-тканная инволюция очагов, лимфангита и васкулита. В этом случае формируется двусторонний груботраберкулярный пневмосклероз. Цирроз - частый исход фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, для которого характерно наличие грубых фиброзных изменений в легочной ткани.

Патоморфологический выделяют цирротический туберкулез, односторонний и двусторонний, сегментарный, лобарный и долевой, ограниченный и диффузный.

Цирротический измененный участок легкого представлен без воздушной соединительной тканью, эмфиземой в участках сохранившейся альвеолярной ткани. Грубые фиброзные тяжи распространяются к корню легкого и к плевре перибронхиально и периваскулярно, по междолевым и межсегментарным перегородкам. Бронхи и сосуды деформированы, в стенке расширенных бронхов - воспалительные изменения. Артерии и вены сужены или облитерированы с множеством артерио-венозных анастомозов. Плевра утолщена до 1 см и более, часто хрящевой консистенции. Среди рубцовой ткани - очаги осумкованного казеоза, продуктивные туберкулезные очаги. Часто обнаруживаются щелевидные полости, очищенные от казеоза, с фиброзными стенками. При постателектатических циррозах, осложняющих бронхоаденит, специфические изменения находят в основном в лимфатических узлах.

В соответствии с патоморфологической картиной цирротического туберкулеза его клинические проявления обусловлены дыхательной недостаточностью, хроническим неспецифическим воспалением, активностью туберкулезного процесса.

Наиболее часто больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Выраженность из зависит от распространенности и локализации цирротического процесса. У больных с циррозом верхней доли или её сегментов мокрота и кашель обычно отсутствуют в связи с хорошим дренажем бронхов. Нижнедолевым циррозам, как правило, сопутствует гнойное воспаление, в результате чего у больных наблюдается кашель с гнойной мокроты, особенно по утрам, в мокроте может быть примесь крови. Нередко возникают легочные кровотечения, чему способствует гипертензия в малом круге крообращения.

По характеру рентгенологически определяемых изменений цирротический туберкулез легких делят на ограниченный и диффузный.

Ограниченные циррозы односторонние. Поражается обычно верхняя доля, где чаще локализуется туберкулезный процесс. Возможен цирроз средней доли с развитием среднедолевого синдрома. Пораженная доля уменьшена в объеме, затемнение в ней высокой интенсивности, в отдельных его участках определяются овальной и плосковидной формы просветления расширенных и уплотненных бронхов, которые более отчетливо видны на суперэкспанированной рентгенограмме и томограммах. Среди уплотненных участков дифференцируются более плотные кальцинированные туберкулезные очаги. Корень легкого и средостение смещены в сторону цирротически измененной доли, в лимфатических узлах выявляются кальцинаты. Базальные отделы легкого эмфизематозно расширены. При значительном смещения средостения эмфизема обнаруживается и в другом легком.

Туберкулинодиагностика. У больных цирротическим туберкулезом туберкулиновые пробы не имеют большого диагностического значения. При отрицательной реакции можно предполагать нетуберкулезную этиологию цирроза.

Лабораторные исследования. Цирротический туберкулез обычно является конечной стадией регрессирующего туберкулеза органов дыхания, поэтому МБТ в мокроте обнаруживаются непостоянно. В период вспышки туберкулеза при многократных исследованиях у некоторых больных из мокроты, содержимого бронхов можно высеять однократно МБТ. В этих случаях возникают затруднения при постановке диагноза, так как при наличии бактериовыделения любая из бронхоэктатических полостей может быть бронхогенной туберкулезной каверной.

Из мокроты больных цирротическим туберкулезом часто выделяют неспецифическую микрофлору. Ее нахождение подтверждает активность неспецифического воспаления. При назначении антибиотиков широкого спектра действия следует учитывать результаты микробиологического исследования, в частности лекарственную устойчивость микроорганизмов.

В гемограмме у цирротическим туберкулезом изменения возникают при обострении специфического и хронического неспецифического воспаления. В этот период характерны увеличение количества лейкоцитов до (12-14) 10^/л, палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитопения. СОЭ увеличивается до 15-20мм/ч, снижается, в основном за счет альбуминов, количество белка в сыворотке крови. При длительных гипоксии и геперкапнии в крови возникает компенсаторное увеличение числа эритроцитов и содержания гемоглобина. В результате длительной интоксикации нарушается кислотно-щелочное состояние, возникает ацидоз.

Бронхоскопическое исследование. Трахеобронхоскопия является одним из обязательных методов комплексного обследования больных цирротическим туберкулезом. У больных обнаруживают рубцовые и воспалительные стенозы бронхов, неспецифический эндобронхит. Выраженность нарушений дренажной функции бронхов соответствует тяжести течения цирротического туберкулеза. Обнаружение у детей, иногда у лиц пожилого и старческого возраста с цирротическими изменениями в легких туберкулеза бронха наряду со стенозом указывает на активный туберкулез в лимфатических узлах. Цирроз легких в этом случае следует рассматривать как осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Диагностика

Диагноз цирротического туберкулеза ставят на основании клинических, рентгенологических и функциональных признаков массивного склеротического уплотнения легкого, указаний на продолжительное заболевание туберкулезом, обнаружения туберкулезных изменений в легких в виде неактивных или активных очагов, санированных туберкулезных полостей, скудного и непостоянного бактериовыделения.

Лечение в период обострения туберкулеза и неспецифического воспалительного процесса проводят с использованием направленного введения антибактериальных препаратов в пораженные отделы легких. При нарушении вентиляции, развитии легочно-сердечной недостаточности осуществляется соответствующая медикаментозная терапия.

Для предупреждения обострения туберкулеза и активизации неспецифической микрофлоры целесообразно проводить сезонные курсы антибиотикотерапии с санацией бронхиального дерева.

При ограниченном одностороннем циррозе, особенно в случае его локализации в нижней доли, возможно хирургическое вмешательство. Удаление нефункционирующей доли, сегмента, инфицированных бронхоэктазов предупреждает прогрессирование цирроза и его осложнения - легочно-сердечную недостаточность, амилоидоз, легочные кровотечения.