Сохранение нижней конечости при диабетической гангрене

Характеристика вмешательств на сохраненной конечности у больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдения.

	Показатели	Сроки наблюдения
		0	1	2	3	4
1	Число больных с сохраненной нижней конечностью	70	60	48	35	28
		111	34	23	15	14
А	Из них некрэктомия	57	19	15	12	9
Б	Экзартикуляция	15	8	4	2	1
	Ампутация стопы по Шарпу	-	5	3	1	2
В	Ампутация бедра	39	2	1	-	2

 

В ближайшие сроки наблюдения пролеченных больных по поводу гнойно-некротического очага из 111 пациентов выжило 106. Из них пораженную нижнюю конечность удалось сохранить в 62,1% случаях. В течение первого года наблюдения по поводу рецидивов гнойно-некротического процесса в стационар было госпитализировано 34 больных. В 27 случаях из них процесс был купирован с иссечением гнойного очага посредством некроэктомии или экзартикуляции пальца. Во всех этих случаях была сохранена анатомическая структура стопы. Примером этому может служить следующий случай.

Пример № 5

Больной Х. Н. ИБ№ 1347/678. 57 лет поступил 17.09.94г. с диагнозом: Сахарный диабет II тип. Осложнение: Диабетическая ангионейропатия. Гангрена первого пальца правой стопы.

Из анамнеза: страдает Сахарным диабетом в течении 12 лет. Гнойно-некротический процесс в области ногтевой фаланги третьего пальци появился после ожога. Лечился амбулаторно по мету жительства в течение 15 дней, однако процесс прогрессировал. На 10 сутки. третий палец стал значительно отечным появилась гиперемия вокруг раны и повышение температура тела до 38°С. В связи с чем 30.09.94г. гиперемия с пальца ыстала распространяться на подошвенную поверхность стопы. Температура тела поднялась до 39°С. Присоединился озноб и больной был направлен на стационарное лечение.

Состояние при поступлении средней тяжести. пульс 96 уд. в мин. АД 130/90мм. рт. ст. В области третьего пальца имеется рана размерами 0,6×0,4см. с гнойным отделяемым. Пульсация на стопных артериях из-за отека прощупывается с трудом.

Анализ крови Hb-120г/л. Эритроциты 4,5×10¹²/л, лейкоциты 14×10⁹/л СОЭ 30мм/ч. Сахар крови 11 ммоль/л.

Микробиологические исследования при поступлении — в раневом экссудате высеялись бактерии:

B. melaninogenicus — 5×10⁴КОЕ/мл. В дистальной части сухожилия его концентрация составила 3×10⁵КОЕ/мл., а в проксимальной 5×10⁴КОЕ/мл.

Он был чувствительным к диоксидину, метронидазолу, далацину.

Больному 15.07.94г. по неотложным показаниям произведена ампутация 1 пальца правое стопы по предложенной нами методике. В послеоперационном периоде рану санировали газообразным озоном и проводили ультразвуковую кавитацию в течении 3-5 мин. Перевязка с мазью на водорастворимой основе. Грануляция появилась на 12 сутки. Рану закрыли аутодермопластикой на 16 сутки. 3.10.94г. больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

У 5 пациентов, которые находились на лечении в 1994 по 1995 год для устранения гнойно-некротического очага потребовалось выполнение ампутации стопы по Шарпу с сохранением опорной функции конечности. В 2 случаях пациентам была выполнена высокая ампутация бедра.

Пример № 6

Больной Х., 67 лет поступил в отделение 4.02.94 г. с жалобомами на наличие гнойной раны и боли в области первого пальца левой стопы. Гипертермия тела 38,4 °С.

Диагноз: сахарный диабет, II тип с избыточной массой тела. Средне тяжелая степень тяжести, диабетическая ангиопатия, диабетическая нейропатия. Состояние после ампутации 1 пальца левой стопы. Гангрена левой стопы.

Сахарным диабетом страдает с 1986 года. Жалобы со стороны стопы в течение 1 месяца. Лечился по месту жительства амбулаторно и стационарно где ампутировали 1 палец левой стопы. Эффекта не было.

Локально: на месте первого пальца стопы имеется участок черного цвета покрытый гнойно-некротическим налетом, отделяемое скудное со зловонным запахом вокруг имеется гиперемия и отечность кожных покровов, которая доходит до нижней трети голени. Пульсация на бедренных, подколенных артериях определяется с обоих сторон, на стопных не определяется. Шумовой симптоматики в проекции магистральных артерий нет. Сахар крови 8,2 ммоль/л. Принимает манинил по 0,5 таблеток 3 раза в день.

Уровень СОЭ 40,5 мм./час, лейкоцитоз крови доходит до 11,1*10⁹/л. Уровень ЛИИ составил 4,5 ед.

Начата консервативная терапия по принятому плану. Первые 2 недели состояние с некоторой положительной динамикой, проявляющая незначительным улучшением общего состояния, снижением явлений интоксикации. Однако со стороны локального статуса особой динамики не отмеченно.

24.02.94. появились боли в области стопы, гипертермия до 38,9 °С, гиперемия и отечность вокруг раны увеличилось. Отделяемое из раны с резко неприятным запахом. Проводимое лечение без эффекта. К 27.02.94.г. гиперемия и отечность раны распространились на голень.

Нарастали общие признаки интоксикации, СОЭ 42,5 мм/час, лейкоцитоз крови поднялся до 13,5 *10⁹ г/л, ЛИИ до 5,5 ед. в связи с чем больному 27.02.94 по жизненым показанием произведена ампутация на уровне нижней трети левого бедра. После операционный период протекал без осложнений.

На второй год наблюдений из 60 пациентов контрольной группы у 48 была сохранена конечность. 23 больных были повторно госпитилизированы в связи с развитием нового гнойно — некротического процесса, которым произведено оперативное вмещательство.

У 19 больных процесс купирован с сохранением анатомической структуры, как в ниже приведенном случае.

Пример № 7

Больной Т. 60 лет ИБ № 2462/131 поступил в отделение 26.02.94. с жалобами на боли, почернение кожи в области первого, второго, третьего пальца правой стопы, гипертермия до 39,4С., затруднение при ходьбе.

Диагноз сахарный диабет 2 тип с избыточной массой тела средне-тяжелой степени тяжести. Диабетическая ангиопатия. Гангрена первого, второго, третьего пальца правой стопы. Правосторонний паховый лимфаденит.

Сахарным диабетом страдает с 1988 года. Жалобы со стороны ДГНК в течение 20 дней. Лечился по месту жительство амбулаторно и стационарно. Эффекта не было.

Локально: цвет первого, второго и третьего пальца правой стопы черного цвета, вокруг гиперемия и отечность которая доходит до середины стопы, отделяемое скудное со зловонным запахом, лимфатические узлы в паховой области справа увеличены, болезненны. Доплерография: пульсация на бедренных, подколенных артериях определяется с обеих сторон. Шумовой симптоматики в проекции магистральных артерий нет. Сахар крови 11,8 ммоль/л. Принимает манинил по 0,5 таб. 2 раза в день.

24.02.94 года произведена операция экзартикуляция первого, второго, третьего пальца правой стопы. Состояние с положительной динамикой. Обе нижние конечности теплые на всех уровнях. Явления интоксикации уменьшились. Больному 16.03.94 произведена операция аутодермопластика. Больной 24.03.94 удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

В 3 случях вмешательство позволило сохранить опорно двигательную функцию конечности:

Пример № 8.

Больная Х, 48 лет ИБ № 7102/94 поступила в отделение 28.06.94. с жалобами на боли, почернение кожи в области пальцев, наличие гнойной раны между первым и вторым пальцами на тыльной и подошвенной поверхности правой стопы, гипертермия до 38,4С, затруднение ходьбы, общую слабость.

Диагноз: Сахарный диабет II тип с избыточной массой тела, тяжелой степени тяжести. Диабетическая ангиопатия. Гангрена правой стопы.

Сахарным диабетом страдает с 1985 года. Жалобы со стороны стопы предъявляет в течение 2х месяцев. Лечилась по месту жительства амбулаторно и стационарно без эффекта, где больному произведена операция вскрытие флегмоны.

Локально: в области между первым и вторым пальцами на тыльной и подошвенной поверхности правой стопы имеется рана размером 5 — 6 см с гнойным отделяемым со зловонным запахом. Дном раны являются некротические ткани, вокруг гиперемия и отечность, которая доходит до нижней 1/3 голени. Все пальцы правой стопы черного цвета на ощупь холодные. Доплерография: пульсация на бедренной, подколенной артериях определяются с обеих сторон магистральные, на стопных артериях не определяется. Шумовой симптоматики нет.

Сахар крови 10,9 ммоль/л. Получает 18 ЕД простого инсулина в сутки.

При поступлении СОЭ 42 мм/ч, лейкоциты 12,7, ЛИИ = 4,8.

28.06.94 произведена операция ампутация правой стопы по Шарпу.

Больная 25.08 94 в удовлетворительной состоянии выписана на амбулаторное лечение по месту жительства на долечивание.

20.09.94 больная поступила повторно и произведена аутодермопластика по Тиршу.

30.09.94 года больная в удовлетворительном состоянии выписана по месту жительства.

У 3 больных в связи с не купируемым процессом вынуждены были пребегнуть к ампутации бедра.

Пример № 9.

Больной М. К. И. Б. № 1245/134. 58 лет поступил 12.02.94г. с жалобами на боли, отеки и почернение первого пальца левой стопы.

Из анамнеза: считает себя больным в течении месяца, когда появились пузырьки на I пальце с образованием черного струпа. Страдает сахарным диабетом 26 лет.

При осмотре левая стопа отечная, гиперимированая, первый палец резко увеличен в размере и черного цвета. Ткани отечные, сине-багровой окраски. Пульсация сосудов стопы на всех магистральных артериях определяется четко, только в стопных артериях пульсация не определяется из-за отека.

Диагноз: Сахарный диабет II тип средней тяжести.

Осложнение: Диабетическая ангионейропатия. Гангрена I пальцев левой стопы.

При поступлении состояние больного было расценено как тяжелое, температура 38С пульс 88 уд. в мин. АД — 130/80мм. рт. ст.

Анализ крови Hb-112г/л, эритроциты 4,2×1012, лейкоциты 14,5, СОЭ 35 мм/ч. Сахар крови 12.8ммоль/л.

Микробиологическое исследование гнойного отделяемого:

B. Fragilis −5×107 КОЕ/мл. Чувствительны к метронидазолу, клофорану, линдомицину; B. melaninogenicus — 3×106 КОЕ/мл. Чувствительны к линдомицину, линкомицину, гентомицину.

На ЭКГ гипертрофия левого желудочка. Метаболические изменения в миокарде. На рентгенографии левой стопы отмечаются признаки костной деструкции ногтевой фаланги первого пальца левой стопы.

Больному 12.02.94г. произведена операция экзартикуляция первого пальца стопы по предложенной нами методике и назначена антибактериальная терапия против анаэробной микрофлоры — Флагил 75мл. 3 раза в сутки, линкомицин по 60 мг 2 раза в сутки.

В послеоперационном периоде ежедневно 1 раз проводилось обкалывание вокруг раны растворами антибиотиков согласно чувствительности. Целью санации раны проводилась озонотерапия газообразном озоном.

Смена повязки производилась с мазью на водорастворимой основе 2 раза в день. На 10 сутки после операции несмотря на проводимую комплексную терапию состояние больного ухудшилось из-за прогрессирования гнойно-воспалительного процесса. Отмечалось повышение температуры тела до 39С, нарастание лейкоцитоза 15×109/л, понижение аппетита.

На 12 сутки после экзартикуляции 24.02.94 произведена ампутация на уровне бедра. Операция без осложнений. На 4 сутки после реампутации появился аппетит, нормализовалась температура тела и лейкоцитоз крови. Швы сняты на 12 сутки и больной выписан домой.

На третий-четвертый годы наблюдений из-за рецидивов ДГНК были госпитализированы 15 пациентов, у которых в 3 случаях была выполнена ампутация стопы по Шарпу и в 2 случаях — ампутация бедра.

Всего за 4 года наблюдений было 86 случаев повторных госпитализации в стационар с проведением в 5 случаях ампутаций бедра и потерей опорной функции нижней конечности, а в 11 случаях — ампутаций по Шарпу.

При исследовании тактильной чувствительности стопы на сохраненной конечности на первый год наблюдений у больных контрольной группы было выявлено отсутствие чувствительности в 11,7% случаев, её снижение у 70%. В 18,3% случаев тактильная чувствительность была сохранена. К моменту выписки из стационара лишь у 15% пациентов была сохранена тактильная чувствительность, а в остальных случаях она была нарушена. Из них почти в 49.5% она была снижена, в 35% чувствительность вобщее не определялось.

Данная картина сохранилась во все последующие сроки наблюдений, при этом к концу второго года наблюдений состояние тактильной чувствительности было почти таким же, как и в предыдущие сроки. В целом нейропатия выявлялась в 78 — 83 % у больных контрольной группы на протяжении всего периода наблюдений.

При изучении состояния кровооснабжения сохраненой конечности, методом ультразвуковой доплерографии, было обнаружено, что на пораженной конечности у больных этой группы с ДГНК при поступлении отмечалось резко снижение кровообращения на всех уровнях. При этом к моменту выписки, средняя скорость линейного кровообращения на бедренной артерии составляла 36,5+3.5 см /сек; на подколенной артерии она уменьшилась почти в 2 раза и составляла уже 17,5 +1,6 см/сек; на задних тибиальных артериях 10,2+0,9 см/сек и на артериях тыла стопы 5,3+ 0,5 см/сек. Исследований состояния кроваснабжения нижних конечностей при ДГНК при поступлении и после их лечения проводились нами совместно с Камаловым Т. Т. и отражены в его диссертации.

Таблица № 19

Скорость линейного кровотока на магистральных артериях сохраненной нижней конечности у больных контрольной группы в отдаленные сроки наблюдений.

	Артерия	Сроки наблюдения
		0	1	2	3	4
1	А. femoralis	36.5±3.0	38.0±3.5	37.5±3.5	37.0±3.0	36.5±2.5
2	A. poplitea	17.5±1.6*	19.0±1.8*	19.0±1.6*	18.0±1.5*	17.6±.5*
3	A. tibialis posterior	10.2±1.0*	11.0±1.1*	10.5±1.05*	10.0±1.0*	10.0±1.0*
4	A. dorsalis pedis.	5.25±0.5*	5.5±0.3*	5.2±0.55*	5.0±0.52*	5.0±0.45*

* - достоверная разница, i — того и выше стоящего показателя.

Изучение кровообращения на сохраненной конечности в отдаленные сроки показало, что величина этого показателя на протяжении 4х лет наблюдения у изученных пациентов колебалось приблизительно на одном и том же уровне. Это связано с тем, что при острых критических нарушениях кровоснабжения нижних конечностей у больных контрольной группы им на протежении данного срока проводилось лечение и нередко из за ампутации конечности они выбивали из дальнейших исследований состояния кровотока.

Изучение лодыжечно-плечевого индекса, показало, что этот показатель составляет 0,78 ± 0,06 пораженной конечности при поступлении и 0,9 ± 0,05 на контрлатеральной конечности. В динамике наблюдений после выписки из стационара, к концу первого года этот показатель начал на сохранной конечности увеличивался до 0,81±0,06 на пораженной конечности, а на контрлатеральной конечности почти не менялся с 0,92 ± 0,03.

В последующем сохранялся приблизительно такой же уровень и к концу четвертого года наблюдений величина лодыжно-плечевого индекса была недостоверно ниже чем в ближайшие сроки наблюдений.

Оценка транскутанного напряжения кислорода в тканях пораженной стопы показало, что к моменту выписки из стационара в положении покоя оно составило 25,2 +2,3 мм. рт. ст. При переводе в ортостаз отмечалось возрастание ТрРО₂ до 38,3+3,2 мм. рт. ст, что свидетельствовало о сохранении достаточно высоких функциональных способностей сосудистого русла на пораженных конечностях.

К концу первого года наблюдений в результате проведенного комплексного лечения наблюдалось возрастание этих показателей как в покое до 32,1+3,0 мм. рт. ст, так и при ортостазе до 48,4+ 3,5 мм. рт. ст. К концу четвертого года наблюдений отмечалось некоторое снижение ТрРО₂, однако даже к концу четвертого года наблюдений этот показатель несколько превышал цифры, которые были при поступлении.

< Предыдущая		Следующая >