Травмы и заболевания периферической нервной системы

Разобрать со студентами анатомию лицевого нерва и тройничного нервов, нервов верхней и нижней конечностей. Обсудить зоны иннервации и методы проверки функций данных нервов.

Лицевой нерв располагает одним соматически-двигательным ядром, волокна которого образуют петлю в ромбовидной ямке. Сам нерв за­легает в канале височной кости, где различают три его части: пер­вую — горизонтальную, следующую вперед и латерально; вторую — также горизонтальную, следующую назад и латерально, и третью, сле­дующую во фронтальной плоскости вертикально вниз.

В пределах канала от лицевого нерва отходит несколько ветвей. Так, в области перехода первой горизонтальной части во вторую от образующегося узелка колена (ganglion geniculi) отходит n. petrosus major. По ходу одноименной борозды пирамидки он проходит в canalis pterygoideus.

Также в толще канала отходит n. stapedius (stapes-стремячко); нерв идет к m. stapedius в виде chorda tympani — барабанной струны. Последняя выходит через canaliculus chordae tympani и следует к n. lingualis.

Ниже foramen stylomastoideum от лицевого нерва отходят n. auricularis posterior (снабжает двигательными волокнами одноименную, а также затылочную мышцы), веточка к заднему брюшку m. digastricus (напоминаем, что переднее брюшко этой мышцы иннервируется из двигательной ветви n. mandibularis), а также многочисленные пери­ферические ветви Последние, следуя сверху вниз, подразделяются на rami temporales, zygomatici, buccales, marginales mandibulae, colli.

Лицевой нерв является двигательным и иннервирует мышцы на соответсвующей стороне.

Тройничный нерв получил такое название за счет своих трех ветвей. По функ­ции он является смешанным. Основная масса волокон — чувствитель­ная, осуществляет иннервацию всей кожи лица, зубов, десен, слизи­стой век, твердой мозговой оболочки. Двигательные волокна иннервируют всю жевательную мускулатуру и мышцы дна рта. Отростки клеток его ядер образуют два корешка: подходящий тол­стый чувствительный — radix sensoria, следующий в углублении на пирамидке височной кости, образующий ganglion trigeminale, и выхо­дящий более тонкий двигательный-radix motoria. Ветви тройничного нерва I — n. opthtalmicus — глазничная (чисто чувствительная), II-n. maxillaris-верхнечелюстная (чисто чувстви­тельная) и III-n. mandibularis (смешанная).

По ходу всех стволов тройничного нерва расположены вегетатив­ные ганглии Общий принцип строения последних сле­дующий. В каждый ганглий проходят волокна раз­личной природы:

• 1) чувствительные,
• 2) симпатические и
• 3) па­расимпатические.

Чувствительные волокна ганглий, связанный с тройничным нер­вом, получает непосредственно какой-нибудь из трех его основных вет­вей. Парасимпатические волокна — из соответствующих ядер рядом расположенных каких-либо черепных нервов. Симпатические волокна достигают указанных ганглиев по ходу кровеносных сосудов, центры последних расположены в верхних груд­ных сегментах.

С I ветвью тройничного нерва связан ресничный узел — ganglion ciliare. Он лежит в глубине глазницы на наружной поверхности зрительного нерва. Данный узел посылает чувствительные волокна в n. nasociliaris (ветвь n. opthalmicus); в узле эти волокна, называемые как radix longa, не переключаются. Парасимпатические волокна, обозначенные как radix brevis, следуют от ядер Якубовича (вегетативные ядра n. oculomotorius), в ресничном узле они переключаются. Симпатиче­ские волокна достигают узел по ходу ветвей a. carotis interna, обра­зуя plexus caroticus internus. Через узел эти волокна проходят транзитно, ибо они уже являются постганлионарными. Выходящие из ganglion ciliare волокна следуют к гладким мыш­цам глаза: m sphincter pupillae iet m. ciliaris.

Тройничный нерв иннервирует жевательные мышцы лица и обеспечивает чувствительность соответствующей половины лица, слизистой оболочки полости рта, языка, носа и околоносовых пазух.

Плечевое сплетение формируется из ветвей С 4 — T 1 нервов. Различают верхний плечевой ствол и нижний плечевой ствол. Верхний формируется из С 4-С 6 нервов, нижний их С 7 — Т 1 нервов. Иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности. Основными нервами являются локтевой, лучевой и срединный нервы, исходящие из нижнего плечевого ствола.

Пояснично-крестцовое сплетение формируется из нервов Т12 — S 3 сегментов. Основным нервом является бедренный, который отвечает за чувствительность и движения в ноге.

Клинические проявления заболеваний и травм периферической нервной системы

Обсудить со студентами клинические проявления заболеваний и травм периферической нервной системы. Разобрать методы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний и травм периферической нервной системы

Клинические проявления заболеваний или травм складывается из комплекса имеющихся изменений со стороны функции данных нервов на соответствующей стороне. При этом установить диагноз не представляет сложности.

Так при поражении лицевого нерва различают центральный паралич и периферический. Он отличается уровнем поражения и характеризуется тем, что при центральном парезе изменения носят не выраженный характер, а при периферическом он значительно грубее. Необходимо дифференцировать с невритом лицевого нерва.

При поражении тройничного нерва возникает симптоматика поражений 1, 2 или 3 ветвей на стороне. Необходимо четко определять зону поражения и в основном поражается 2 и 3 ветви, характеризующиеся интенсивными болями по ходу ветвей, усиливающихся при жевании или разговоре.

Поражение плечевого сплетения характеризуется синдромом Эрба-Дюшена или Дежерина-Клюмпке. При поражении Дюшена- Эрба у больных будет отсутствие движений в плечевом поясе, при сохранении движений в кисти и пальцах. При нижнем, или Дежерина-Клюмпке будут сохранены движения в плечевом поясе, и отсутствовать движения в кисти и пальцах. Часто при этом сопровождается симптомом Горнера.

При поражении локтевого нерва отмечается отведение 5 пальца кнаружи, когтеобразная кисть, также отсуствует чувствительность в 5 и частично в 4 пальце кисти. Лучевой нерв характеризуется поражением в виде висячей кисти и анестезией 1,2 и 3 пальцев на тыльной стороне ладони.

Поражение срединного нерва характеризуется так называемой «обезьяньей лапой». При этом отсутсвуют сгибания 1, 2 и 3 пальцев, анестезия в 1, 2, 3 и частично 4 пальцах на ладонной поверхности.

При поражении пояснично-крестцового сплетения возникают симптомы поражения двух крупных нервных пучка — бедренного и седалищного.

При поражении бедренного нерва возникает паралич четырехглавой мышцы, что проявляется невозможностью поднять вытянутую ногу, а при попытке встать нога сгибается в коленном суставе.

Седалищный нерв делится на две ветви — большоберцовый и малоберцовый. При поражении большеберцового нерва — стопа разогнута, отведена кнаружи, пальцы принимают когтевидное положение, отсутствует сгибание стопы и пальцев, анестезия в области подошвы. При поражении малоберцового нерва — стопа свисает, несколько ротирована внутрь, походка «петушиная».

Принципы лечения заболеваний и травм периферической нервной системы

Разобрать со студентами тактику лечения больных с определением показаний и противопоказаний к определенному методу лечения. Обсудить принципы медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

В основном проводятся хирургические методы лечения, направленные на восстановление анатомической целостности нерва при его повреждении, или удалении неврином при онкологическом поражении. Следует остановиться на лечении тригеменальных болей. Различают деструктивные и реконструктивные операции. К деструктивным относят операции — гассеротомию, криодеструкция узла, перерезку ветвей и т.д. К реконструктивным относят операции Женнета — микроваскулярная декомпрессия, которая направлена на разобщении нерва и сосуда в мосто-мозжечковом углу.

Помимо хирургического лечения необходимо широко использовать консервативную терапию с применением физиотерапии, медикаментозных средств и ЛФК. В ряде случаев проводятся анальгезирующие блокады.

Занятие будет проводиться традиционным способом в виде беседы, ответов на вопросы и путем решения ситуационных задач. По окончании теоретической части занятия переход в клинические отделения центра нейрохирургии и в операционные.

Цель занятия.

• Обсудить со студентами анатомию и физиологию периферической нервной системы
• Обсудить со студентами клинические проявления заболеваний и травм периферической нервной системы
• Разъяснить студентам принципы лечения заболеваний и травм периферической нервной системы

Ожидаемые результаты (задачи)

После проведения практического занятия студенты должны знать и уметь:

1. Определять основные клинические формы заболеваний и травмы периферической нервной системы

2. Проводить дифференциальную диагностику заболеваний и травм периферической нервной системы

3. Определять тактику лечения и знать основные принципы хирургического лечения заболеваний и травм периферической нервной системы.

Заметки

В первой части занятия необходимо проверить выживаемость знаний по предыдущей теме. Будет проводиться традиционный дидактический метод в виде опроса и интерактивные игры. Для этого необходимы вопросы по каждому разделу предыдущего занятия: по клинической диагностике и методам инструментальной диагностики больных с пороками развития ЦНС, принципам медикаментозной терапии и по технике нейрохирургических вмешательств. Вопросы необходимо разделить на три группы по степени сложности и проводить пошаговое решение их.

После этого необходимо будет в краткой форме объяснить студентам об основных моментах данной темы — эпидемиологии и статистических данных, современной классификации и основных клинических формах, принципах диагностики и лечения больных с заболеваниями и травмой периферической нервной системы.

Примерная затрата времени — 1 час

Проведение аналитической части необходимо для того, чтобы студенты поняли основную суть данной проблемы. Вначале студентам будет объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики больных с заболеваниями и травмой периферической нервной системы, и определение метода лечения. При хирургическом лечении надо указать способ и необходимый набор инструментов для проведения вмешательства.

Затем студентам будут предложены вопросы, касающиеся диагностики заболеваний и травм периферической нервной системы, методов хирургического лечения. В данной части необходима пошаговая методика: вначале освоение навыков по исследованию неврологического статуса, затем определение методов дополнительных диагностических мероприятий, трактовка предполагаемого диагноза и затем определение методов хирургического лечения.

В данной части нужно будет дать студентам игру в виде «доктор-пациент», либо дать задание всей группе указать основные симптомы заболеваний и травм периферической нервной системы, основные клинические методы диагностики, проведение дифф.диагноза и т.д.. Данный раздел лучше проводить по типу интерактивной игра — «жареная картошка» или «кто быстрее, кто правильней»

Затем необходимо использовать имеющиеся наглядные формы обучения — рентгенограммы черепа, компьютерно-томографические и магнитно-резонансные томограммы больных с различными формами заболеваний и травм периферической нервной системы.

Необходимо выработка у студентов аналитического мышления. После исследования неврологического статуса и изучения наглядного материала необходимо обучить анализу проделанной работы — определить возможный диагноз, выработать показания к определению лечения, какие дополнительные методы исследования необходимы. При определении хирургического лечения указать наиболее рациональный и оптимальный метод операции.

Здесь также планируется интерактивная игра в виде пчелиного роя. Это позволит оценить у студентов критическое мышление по проблеме.

Примерная затрата времени составит 2 часа.

Третья часть занятия будет посвящена освоению практических навыков по теме. Здесь необходима курация пострадавших совместно с преподавателем в отделениях, интерпретация рентгенограмм (КТ и МРТ) и определение объема медикаментозной терапии или хирургического вмешательства. Курация будет проводиться парами ( сильный+ слабый студент)

При отсутствии пациентов приглашение волонтеров. Здесь более применима игра в виде снежков, предварительно разделив группу на две части.

Примерная затрата времени составит 2 часа.

Контрольные вопросы

1. Расскажите анатомию лицевого и тройничного нервов?

2. Какая симптоматика возникает при поражении лицевого нерва?

3. Чем характеризуется поражение тройничного нерва?

4. Что такое паралич Дюшена-Эрба?

5. Какие изменения будут при параличе Дежерина- Клюмпке?

6. Когда возникает «когтистая кисть»?

7. Какие симптомы возникают при поражении малоберцового нерва?

8. Какие виды операций существуют при тригеменальной невралгии?

Оснащение практического занятия

1. Таблицы

2. рентгенограммы ангиографии, КТ и МРТ

3. демонстрация и курация больных в клинике

Виды контроля сформированности заданных программой умения и навыков

В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:

1.Устный опрос

2. Решение тестов

3. Решение ситуационных задач

Тема для самостоятельной работы студентов

Тригеменальная невралгия и гемифациальный синдром.

Практические навыки

1) Проведение спиртово-новокаиновых болкад при невралгии тройничного нерва

2) Проведение вентрикулярных пункций (продолжение)

в) обработка мягких тканей и проведение местной анестезии

г) принципы прокола мягких тканей и направление иглы

д) взятие анализа и измерение давления

е) окончание процедуры и наложение асептической наклейки

Рекомендуемая литература

1. Иргер П.М. Нейрохирургия : учебник — М., 1982

2. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Рудяк К.Э. — Нейрохиругия : учебник — Киев — 1992

3. Нейротравматология (справочник) /под рук. А.Н.Коновалова — М.1998

4. Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии., ч.1, 1978; ч.2, 1979.

5. Худайбердиев Х.Х.— Асаб касалликлар жаррохлиги, 1999, (на узбекском языке).

6. Григорович К.А., Хирургическое лечение повреждений нервов, М. 1981.

7. Хирургия ЦНС под ред. Угрюмова В.М.1 том, 2 том.- 1969.

< Предыдущая		Следующая >