Профилактика раневых осложнений

На сегодняшний день в развитии раневых осложнений основную роль играет наличие условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Однако, в развитии раневой инфекции все большую роль получают ассоциации различных микроорганизмов. С этих позиций, учитывая множество различных факторов и наличие большого количества возбудителей, не следует рассчитывать на мероприятия, направленные на отдельные виды возбудителей.

Развитие раневых осложнений удлиняет сроки пребывания больного в стационаре и тем самым увеличивает материальные затраты на лечение.

Профилактические мероприятия, в первую очередь, должны быть направлены на предупреждение инфицирования ран во время операции. Интраоперационное заражение имеет место при 20-27% нагноений ран, вызванных стафилококками. В 69% случаев источником инфекции явились верхние дыхательные пути членов операционной бригады, в 12% - воздух операционной, в 19% отмечалось сочетание этих двух источников.

Для уменьшения обсемененности воздуха операционной необходимо прежде всего ограничить число лиц, находящихся в операционной, строго соблюдать правила ношения операционной одежды. Кроме того, применяются установки для очистки и ламинарной подачи воздуха в операционную, хотя их эффективность оценивается в последнее время сдержанно. Предлагается также постоянное облучение отраженными ультрафиолетовыми лучами всех помещений операционного блока и создание ультрафиолетового тамбура на границе операционной, что позволяет на 23% снизить загрязнение. Ряд авторов на новом уровне вернулись к предложению Д. Листера о разбрызгивании в воздухе операционной аэрозолей дезинфектантов. С этой целью применяются 20% спиртовой раствор перекиси водорода, пары молочной кислоты, раствор хлоргексидина биглюконата.

Для предупреждения интраоперационного инфицирования ран микроорганизмами из носоглотки персонала необходима борьба с носительством патогенных штаммов, которое достигает среди врачей 15.5-85.5%. Однако, по некоторым данным, попытки санации не ведут к снижению частоты раневых осложнений.

На сегодняшний день широко используются различные антибиотики в профилактике раневых осложнений.

Однако, на сегодняшний день большой интерес проявляют способы профилактики, основанные на усовершенствовании технических моментов операций и предупреждении попадания патогенной микрофлоры в операционную рану.

Использование различных медикаментозных средств не способствуют адекватной профилактике раневой инфекции, в связи с чем особый интерес привлекает разработка и усовершенствование технических моментов операций.

При потенциальной опасности нагноения многие хирурги рекомендуют завершить операцию наложением первично-отсроченных швов с затягиванием их на 2-3 день. В то же время, по данным В. Нубачека (1987), наложение отсроченных швов не изменяло частоты нагноений. Предлагалось в случае высокого риска нагноений не ушивать кожную рану. Bohnen J.M. (1998) рекомендовал после вмешательств с явной контаминацией раны заканчивать операцию иссечением подкожной клетчатки и кожи по типу первичной хирургической обработки, отмечая впрочем, что это приводит к необходимости повторной остановки кровотечения и увеличивает время операции. Fleischmann W. (1998) при заведомо инфицированных ранах предлагает наряду с редкими послойными швами дополнительно накладывать разгрузочные "пластичные" швы через все слои брюшной стенки. Н.Н. Каншин (1977) предлагает после операции по поводу разлитого перитонита накладывать съемные швы на апоневроз, которые снимают через 2.5 недели после операции с помощью специального инструмента. Mintjes de Croot A.J. (1995) поверх зашитой брюшины укладывает коллагеновую пленку особого состава, применяя при этом внутрикожный шов. После релапаротомии, когда риск нагноения особенно велик, применяют ушивание раны редкими швами через все слои брюшной стенки в различных модификациях, ранние вторичные швы, иногда лапаростомию.

Образование полости, в которых скапливается кровь, тканевая жидкость и клетки травмированных тканей, является одной из главных причин нагноений. Особые сложности возникают у тучных больных, когда ушивание подкожной жировой клетчатки ведет к образованию множества мелких полостей вместо одной большой, поэтому с целью профилактики нагноений применяют различные способы дренирования ран. Koeveker G. (1997) рекомендовали в комплексе профилактических мероприятий у больных из групп высокого риска оставление трех резиновых выпусников между слоями мышц и в подкожной жировой клетчатке. Широкую известность получило предложенное Н.Н. Каншиным (1988) активное дренирование послеоперационных ран с применением двухпросветных трубок. При необходимости промывают рану растворами антисептиков в течение 1-2 дней. Подкожную клетчатку при этом не ушивают. На кожу накладывают частые швы. Дренаж выводят через отдельные проколы кожи. При большой глубине раны устанавливают два дренажа на разных уровнях. Постоянство аспирации является непременным условием эффективности метода, поскольку исчезновение герметизма превращает дренаж в инородное тело. Длительность стояния дренажа, при более ранней извлечении можно сорвать тромбы и способствовать образованию гематомы. При применении промывного метода дренаж удаляют на 3-4-е сутки. Использование метода позволило автору снизить частоту нагноений до 7.8%. Вопрос об источнике разрежения может быть решен применением вакуум-дренирования с помощью стеклянных емкостей, из которых откачивают воздух. По мнению И.И. Митюка (1980), показанием к извлечению дренажа при вакуум-аспирации является уменьшение суточного отделяемого до 5 мл и менее.

Считается возможным проникновение инфекционных агентов в рану после операции, в частности по шовным каналам. Для предупреждения этого традиционно применяется закрытие ран марлевыми повязками. Однако, марлевая повязка оказывает травмирующее действие на рану, а ее сорбционная способность быстро исчерпается. В связи с этим в настоящее время создано и применяется большое количество различных материалов для покрытия ран с заданными свойствами, соответственно фазе раневого процесса. Предлагалась герметизация асептических ран быстро отвердевающими пластмассами, в частности пластуболом, закрытие раневой поверхности клеем, лифузолем. Наряду с этим ряд авторов пропагандируют бесповязочное ведение ран, считая, что естественная аэрация обеспечивает сохранение нормальных защитных свойств кожи. Исключаются любые осложнения, связанные с воздействием на рану перевязочного материала и клеющего вещества. Некоторые авторы для уменьшения частоты нагноений применяют раннее снятие швов, так как это улучшает кровоснабжение в ране, уменьшает раневую гипертензию. Для определения более точного срока снятия швов Chavanon O.(1998) предлагает учитывать давление микроразрыва краев раны шприцевым тензионометром.

Ранняя активация больного после операции также имеет важное значение для профилактики раневых осложнений. Jonest G. и White T.J. (1998) предложил при грыжесечениях особые трехрядные швы, позволяющие осуществлять раннее вставание после операции.

Таким образом, предложенные на сегодняшний день способы профилактики раневых осложнений ни одно само по себе не решает данную проблему.

Разрабатываемые методы профилактики должны быть комплексными с учетом всех факторов развития раневой инфекции.