Раневая инфекция в хирургии

История проблемы профилактики раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил различные раны и искал пути предупреждения развития раневой инфекции. С тех пор предложено множество методов и средств профилактики. Вряд ли для какой-либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и методов, чем для профилактики раневой инфекции. Развития учения об ранах и проблемах раневой инфекции способствовало многочисленные войны. Несмотря на большой опыт военных хирургов, результаты лечения ран оставляли желать лучшего. Главным бичом являлась гнойная инфекция, сводившая к минимуму усилия хирургов и заставлявшие прибегать к первичной ампутации при ранениях конечностей.

Однако, уже в это время, в доантисептический период, ряд хирургов предложили рассекать или иссекать рану с целью предупреждения развития гнойных осложнений. Одним из первых стал широко рассекать раны и затем тампонировать раны салфетками, смоченными камфорным или нашатырным спиртом, военный хирург И. Бильгер. Следующий шаг в этом направлении сделал П. Дезо, который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении некротических тканей, считая это основным принципом хирургической обработки. Д. Хантером было рекомендовано накладывать швы на огнестрельную рану на 3-4 сутки. Это одно из первых указаний на перспективность первично-отсроченных швов. В 1848 году И. Земмельвейс установил, что послеоперационное осложнения имеют инфекционную природу, и с целью обеззараживания ввел в практику применение хлорной извести. С тех пор хлорсодержащие антисептики не утратили свою актуальность в применение для профилактики раневой инфекции и находят все большее применение. Однако, антисептика, как основной необходимый компонент профилактики любой раневой инфекции, по-настоящему получил признание только после работ Д. Листера, которому удалось доказать, что причиной нагноения раны являются попавшие в нее из воздуха микроорганизмы. В результате многолетних опытов он разработал методику профилактики раневой инфекции с применением карболовой кислоты, впервые описанный в 1867 году, сто способствовало развитию антисептики. В хирургии эру асептики открыл Т. Бильрот, который первым одел врачей в белые халаты, и ввел обязательное мытье рук перед операцией. Очень много в этом направлении сделали Э. Бергман, К. Шиммельбуш, трудами которых разработана стройная система профилактики раневой инфекции, заключающийся в стерилизации хирургических инструментов. С этого момента антисептика и асептика стали развиваться бурными темпами, став основными компонентами профилактики раневой инфекции и оказали решающее влияние на развитие хирургии вообще и на учение о ранах в частности. Несмотря на огромное значение антисептики, данные методы сыграли не только положительную роль, но и имели определенное отрицательное влияние на развитие тактики лечения ран. При лечении ран, главным, с точки зрения антисептики представлялось уничтожение микробов в них. Это отодвинуло не второй план вопросы хирургической обработки ран, дренирования и наложения швов, тем самым обрекая рану на заживление вторичным натяжением. На первое место выдвигалось применение различных антисептиков. Создавалось впечатление, что можно найти такое средство, которое убьет всех микробов в ране и обеспечит ее заживление. Лишь немногие хирургии пытались использовать возможности асептики и антисептики для расширения хирургической активности при лечении ран. К.К. Рейер, пользуясь методикой Листера, практиковал раннее активное вмешательство, заключающееся в рассечении ран, удаление инородных тел, дренирования ран. В этих работах была заложена идея первичной хирургической обработки ран. В 1897 г. П.Л. Фридрих в эксперименте на животных, показал, что в ранах, загрязненных землей, инфекция проникает в глубь тканей через 6-8 часов. Если в эти сроки иссечь края раны в пределах здоровых тканей, то рана станет стерильной и ее можно зашить и получить заживление первичным натяжением. Вместе с тем, уже Н.И. Пирогов писал о лечении инфицированных ран, рекомендуя ее рассечение и орошение раствором хлорной извести.

Э.Бергман утверждал, что огнестрельные раны являются стерильными, поэтому активное хирургическое вмешательство при свежих ранениях следует предпринимать только по специальным показаниям, например, при кровотечениях, с целью остановки. Развитие асептики еще более утвердило консервативное направление. Этому способствовало и работы Ф. Эсмарха, предложившего в 1876 г. индивидуальный перевязочный пакет.

Принципиально новым являлось выдвинутое Ф.К. Борнгаутом положение о возможности наложения первичного шва на гнойную рану, после ее санации. Однако его наблюдение были изложены слишком категорично и не были подтверждены научными данными и были отвергнуты большинством хирургов.

Признание необходимости активного хирургического лечения раны представляет собой коренной переворот в учении о ранах. После хирургической обработки раны, ее тампонировали с антисептиками и выжидали выполнения раны грануляциями. получили широкое применение два метода. Первый метод, метод Райта, состоящий в рыхлом тампонировании раны салфетками, смоченными гипертоническим раствором. Вследствие разницы осмотического давления раствор создает ток жидкости из раны в повязку. Метод получил всеобщее признание и применяется до сегодняшнего дня. Второй метод, метод Карреля-Даккена, заключалась в дренировании раны специальными трубками с боковыми отверстиями и длительно промывались раствором хлорной извести. Эти методы значительно улучшили результаты лечения ран.

Большое значение придавали также методам бактериологического контроля. В частности, A. Carrel ставил возможность наложения вторичных швов в зависимости от данных динамического микробного исследования раневой флоры.

Поиски более сильных антисептиков продолжались, которые дали бы возможность осуществить старую мечту — убить всех микробов в ране. Однако, время показало тщетность таких попыток, но поиски продолжались. В 1932 году был получен красный, затем белый стрептоцид, сульфидин и другие препараты сульфаниламидного ряда. Большой переворот в профилактике раневой инфекции сделали появление антибиотиков. Они оказались весьма эффективными ив борьбе с раневой инфекцией. Отличительным свойством явилось способность их применения как местно, так и кровяное русло. Именно появление антибиотиков положили начало новой эры в профилактике раневой инфекции.

Не несмотря на прогресс современной хирургии, появление все более сильных антибиотиков, усовершенствовании различных методов профилактики, проблема раневой инфекции остается актуальной. В связи с этим представляет большой интерес изучение современных способ и средств профилактики.