Аутрич

Сохраняется напряженная эпидемическая ситуация с распространенностью ИППП, нанося непоправимый ущерб репродуктивному здоровью населения. нравственно- этическому, демографическому, психологическому состоянию общества. В отношении любой инфекции, в условиях отсутствия этиотропной терапии наибольшую эффективность в борьбе, как известно, приобретают вопросы первичной и вторичной профилактики, т.е. предотвращение инфицирования и ранняя диагностика заболеваний.ИППП представляют реальную угрозу стать главным фактором эпидемиологического распространения ВИЧ / СПИДа так как являются кофакторами половой передачи ВИЧ инфекции и маркером поведения высокого риска. Особую группу риска составляют так называемые «ядерные группы» или относительно небольшие сообщества лиц с характерным для них большим количеством половых партнеров, которые являются резервуаром инфекции и обеспечивают их быстрое распространение. " Ядерные группы риска", формирующиеся среди слоев населения с высоким распространением социально негативных явлений как — проституция, наркомания уже стали предметом изучения медиков, социологов. В основном рассматривались отдельные аспекты проблемы в ограниченном контингенте одной из групп риска. В тоже время между ними происходит наиболее тесное взаимодействие и своего рода "взаимообмен" инфекциями.

Особо следует отметить эпидемиологическую роль наркоманов, которых характеризует беспорядочная половая жизнь, социальная деградация и дезадаптация, низкий уровень знаний об ИППП, отсутствие настороженности в отношении возможной инфицированности половых партнеров. Общеизвестна связь наркомании и риска заболевания ВИЧ- инфекции, как в плане частой ассоциации различных инфекций, так и в зависимости от полового поведения, типа сексуальных контактов, а также тесная связь с проституцией. Рушится семейная жизнь, возрастает частота случайных половых контактов, использования платных сексуальных услуг. Растущая наркозависимость, поиск возможности приобретения очередной дозы наркотиков является одним из факторов, стимулирующих на занятия проституцией.

Также исследователями в последнее время активно обсуждается роль женщин, занимающихся коммерческим сексом (ЖКС) в распространении ИППП. Высокая распространенность венерических болезней среди ЖКС предполагает не менее высокий среди них уровень зараженности и другими урогенитальными инфекциями, и передачу их своим многочисленным партнерам, что приводит к интенсивному распространению заболеваемости среди населения в целом.

Ведущее место в распространении ИППП, как источника и ускорителя инфекции отводится проституции. Среди женщин, оказывающих коммерческие секс- услуги в сравнении с общей популяцией населения диспропорционально выше уровень заболеваемости ИППП, ВИЧ / СПИДом , значительно варьируют формы сексуального поведения , нередко выражена зависимость от наркотиков.

Также следует отметить влияние социально негативных явлений, а также средств рекламной пропаганды сексуальных услуг на детский контингент. В орбиту ИППП все чаще стали попадать дети в возрасте до 14 лет. Число больных сифилисом среди детей в Узбекистане составило в 1994 году — 11 случаев, в 1997г. — 61, в 1998г. — 60, в 1999г. −60 (Менликулов П.Р., Маманов М.М.). Такое явление, прежде всего, связано с изменением стереотипов поведенческих реакций детей и подростков, ранним началом половой жизни, с плохой осведомленностью их об инфекциях, передаваемых половым путем, а также активное вовлечение детей в сексуальный бизнес. Важное эпидемическое значение в распространении мочеполовых инфекций имеют также ранее не учитываемые такие группы риска, как проститутки, гомосексуалисты, лица без определенного места жительства, наркоманы и другие. Беспорядочная сексуальная активность, характерная для этих социальных групп населения, приводящая к большому числу половых партнеров, групповому сексу, половым извращениям также повышает риск заражения. По сравнению с уровнем заболеваемости населения России в целом проститутки подвержены заболеваемости в 900 раз больше, гомосексуалисты в 3400 раз, наркоманы — в 500 раз, лица без определенного места жительства и занятий — в 320 раз.

Социологические исследования выявили, что до 30% ЖКС, работающих на улицах в крупных городах, употребляют инъекционные наркотики, при половых контактах только в 15% случаев ими используются презервативы, не менее чем у 2/3 ЖКС, обследующихся в медицинских организациях, выявляются ИППП. А уровень знаний ЖКС о путях защиты от ИППП крайне низок, что не позволяет им сделать осознанного поведенческого выбора. Ведущее место в распространении ИППП отводится проституции (Аковбян В.А., Резайкина А.В., Тихонова Л.И.,1998). Не касаясь моральной и эмоциональной стороны данного общественного явления, необходимо дать объективную оценку роли проституции как источника и ускорителя распространения ИППП (Кунгуров Н.В., Сырнева Т.А., Никитина М.Н.,1999). В разных странах уровень заболеваемости различными ИППП среди контингента групп риска, в частности среди женщин, оказывающих коммерческие секс-услуги, значительно превосходит заболеваемость среди социально адаптированного населения. Проведены социологические исследования с использованием методов «случай- контроль», позволившие оценить скорость распространения ИППП в популяцию через проституток и женщин, посещающих центры планирования семьи. Исходя из данных среднего количества проституток с определенным уровнем заболеваемости, среднее число половых контактов в сутки, и коэффициенты заразительности для разных ИППП, было показано, что за одни только сутки в крупном городе — мегаполисе можно предотвратить появление 3600 случаев сифилиса, 15408 случаев гонореи, 4788 случаев урогенитального хламидиоза. Эти показатели не являются абсолютными, а лишь доказывают некую предельную потенциальную опасность заражения ИППП проститутками для их пользователей, свидетельствуя также о том, что работницы коммерческого секса эпидемиологически ответственный контингент, требующий проведения профилактических и лечебных мероприятий в первую очередь (Скрипкин Ю.К., 1999).

По первым результатам обследования работниц коммерческого секса, проведенным в разных регионах Москвы и России, заболеваемость сифилисом среди обследованного контингента составила от 10% до 25%., возраст девушек колебался в пределах 15-28 лет, а возраст начала половой жизни — 8-18 лет. ( О.К.Лосева,1999, Ю.К.Скрипкин и соавт.,1999). Среди факторов, побуждающих к занятиям проституцией, указываются не только стремление заработать и материальная нищета, отмечена и возможная роль крайних форм сексуальной девиантности, связанных с психопатологией, напластованием многих факторов, закладывающихся в личность в период полового созревания. Таким образом, проституция неразрывно связана не только с распространением ИППП но и с другой глобальной медико-социальной проблемой — состоянием сексуального здоровья населения (Ваисов А.Ш., Бигбова Е.А., 2005).

Во многих странах мира проекты по поддержке и обучению ЖКС, стали альтернативой традиционным профилактическим мероприятиям или существенно их дополняют.

В последние годы растет признание того, что ЖКС могут вносить вклад в профилактику ИППП, включая ВИЧ-инфекцию/СПИД, поэтому их поддержка и обучение может быть эффективной стратегией по снижению поведенческого риска в этой среде.

Стимулом для создания таких проектов и программ явился тот факт, что обычный подход и профилактические программы, предлагаемые службами здравоохранения, недостаточно эффективны и часто не соответствуют потребностям сообщества ЖКС. Это может происходить в силу различных обстоятельств, в том числе таких, как отсутствие специальных исследований и программ, регламентации и легализации секс-бизнеса, несовершенства законодательных актов, недоверия женщин к официальному здравоохранению.

В связи с социально-экономическими преобразованиями в обществе произошли объективные изменения в половом поведении населения, особенно молодежи и подростков, что выражается в раннем начале половой жизни, беспорядочности сексуальных отношений, способствующих эпидемическим вспышкам ИППП и СПИД, росту сексуального насилия, распространению коммерческого секса и вовлечению в него детей, подростков, молодежи. Среди посетителей сексологических учреждений увеличилось число пациентов с грубыми психическими расстройствами, в том числе детей с аномальным поведением (А.С.Карпов,1999). Важное значение, влияющее на неполную регистрацию больных, имеет также самолечение, чему способствует свободная продажа антибиотиков. Об этом свидетельствуют сообщения различных авторов, занимавшихся изучением частоты заболеваемости урогенитальными инфекциями в различных регионах.

В большинстве публикаций последних лет, посвященных анализу эпидемиологической ситуации по ИППП, социальные факторы признаются основополагающими причинами эпидемии сифилиса.

В.А.Аковбян и соавт.(1998) считают, что социальный фактор может быть как причиной эпидемиологического распространения заразных болезней, так и единственным рычагом успешной борьбы с ними и их ликвидации. По мнению А.А.Кубановой и соавт., наиболее важными факторами, влияющими на распространение ИППП и ВИЧ в популяции, являются социально-демографические, поведенческие и биологические [12,13].

Первые масштабные исследования сексуального поведения как важнейшего компонента поведения человека были проведены в 40-х г.г. прошлого века в США Альфредом Кински. В 60-х г.г. большой вклад в изучение психофизиологии сексуальности, сексуального поведения и взаимной адаптации партнеров внесли У.Мастерс и В.Джонсон. Это послужило основой для многочисленных исследований сексуальности, сексуального поведения и сексуальной патологии во всем мире. Изучалось добрачное и внебрачное сексуальное поведение, возможные стимулы внебрачной активности и т.д. Как одну из доминирующих можно выделить проблему связи сексуального поведения и использования контрацептивов с риском ВИЧ-инфицирования. В этих работах обсуждаются вопросы рискованного поведения, безопасного секса, профилактики ВИЧ-инфекции с помощью барьерной контрацепции.

Формирование полового поведения начинается с детского возраста и основным его этапом является подростковый период. Нормы сексуального поведения быстро эволюционируют. Происходящие в различных сферах общества социально-культурные и другие изменения привели к значительной демократизации сексуальных отношений между мужчиной и женщиной, особенно среди лиц молодого возраста. При изучении сексуальности подростков и ее корреляции с уровнем инфекций, передаваемых половым путем, отмечается зависимость возникновения венерических болезней от сформированной под действием микросоциальной среды модели полового поведения, сопряженного с такими факторами, как раннее начало половой жизни, злоупотребление алкоголем наркотиками, девиантное и деликвентное поведение, отсутствие информации по безопасному сексу.

Анализ ситуации, сложившейся в республике по ИППП показывает о сохранении сложной эпидемической ситуации в республике, главными причинами которой являются: активизация путей передачи инфекции в результате усиления миграционных процессов и увеличения групп «риска»; недостаточность эффективной и совершенной системы первичной профилактики этих болезней; отсутствие в системе эпидемиологического мониторинга за группами повышенного риска; недостаточная интеграция с заинтересованными службами по профилактике ИППП. Многие проблемы ИППП в республике связаны с тем, что широко и безнаказанно функционируют физические и юридические лица, занимающиеся не только диагностикой, но и лечением ИППП без соответствующих лицензий. При этом совершенно опускается вся эпидемиологическая работа, что не приводит к прерыванию эпидемиологической цепочки и не препятствует распространению инфекции.

В последние годы особое внимание гинекологов привлекает постоянный рост заболеваний, передаваемых половым путем, особенно так называемых «новых» ИППП (инфекции, вызванные Chlamidia trachornatis, Ureaplasma ureаlyticum, Micoplasma hominis). Несвоевременное или неадекватное лечение ИППП приводит к хронизации процесса и является причиной контактных кровотечений, бесплодия, внематочных беременностей, тазовых болей, формирования опухолеподобных образований, причиняющих страдания и даже инвалидизирующие молодых женщин. По данным эпидемиологических исследований, в случае бесплодного брака в различных отделах половых путей супругов практически всегда можно обнаружить хламидии или уреаплазмы. У 50% больных хламидиозом женщин отмечается бесплодие, у 85% -самопроизвольные выкидыши; при уреаплазменных инфекциях — 30 и 60% соответственно. Авторы считают, что отмеченный в России рост воспалительных заболевании гениталий является следствием возросшей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи, проституции, пропаганды интимных услуг. В таких условиях необходима хорошо отлаженная система государственных и социальных мер, санитарно-просветительных мероприятий, диагностики.

Глобальная Программа борьбы со СПИД и ИППП, разработанные ВОЗ, предусматривают в качестве необходимого и базового компонента проведение систематических исследований сексуального поведения различных популяций во всех регионах мира. Исследование социально-личностных особенностей больных сифилисом, составляющих «ядерные группы» способствует созданию новых лечебно-профилактических технологий, направленных на борьбу с распространением ИППП и сифилиса.

Все это позволило рассматривать изучение эпидемиологической значимости заболеваний, передаваемых половым путем, среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, как одну из важных и актуальных проблем.

У 433 женщин, занимающихся коммерческим сексом, обратившихся для обследования в анонимный кабинет ТОКВД и находящихся на стационарном лечении в ТашГорКВД проведено клинико-лабораторное обследование на наличие урогенитальных инфекций: сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, уреаплазмоза, бактериального вагиноза, урогенитального кандидоза и ВИЧ- инфицирования.

Также для установления уровня заражаемости женщин, занимающихся коммерческим сексом, нами при их согласии была создана группа из 75 человек, которые самостоятельно являлись на клинико-лабораторное обследование периодически (1 раз в месяц) и которым проводились комплексные клинические и лабораторные обследования для выявления возбудителей урогенитальных заболеваний.

Урогенитальные инфекции — гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, урогенитальный кандидоз, бактериальный вагиноз — диагностировали на основании клинических признаков заболевания и остроты воспалительного процесса с обязательным подтверждением данными лабораторных исследований: исследование нативных и окрашенных метиловым синим и по способу Грамма препаратов и культуральных исследований с получением культур-возбудителей.

Диагноз сифилиса устанавливали на основании анамнеза, характерной клинической картины первичного и вторичного периода, обнаружения бледной трепонемы с поверхности эрозивно-язвенных сифилидов методом темнопольной микроскопии (феномен Тиндаля), комплекса серологических реакций, микрореакция преципитации, реакция Вассермана с ультраозвученным и трепонемным антигенами, а также количественного определения титра реагинов по Боасу. Больным скрытым сифилисом диагноз устанавливали на основании данных анамнеза, двухкратно резкоположительных результатов КСР, положительных РИТ, РИФ.

ВИЧ- инфицирование устанавливали путем лабораторного исследования сыворотки крови обследованных иммуноферментным методом (ИФА). Всем женщинам, у которых были установлены урогенитальные заболевания, было проведено комплексное лечение.

Для оценки воздействия на эпидемиологическую ситуацию социальных, моральных и поведенческих характеристик изучаемых групп женщин нами проведено анонимное анкетирование их по специально разработанной анкете.

Анонимная анкета составлена из ряда основных блоков вопросов как для женщин, занимающихся коммерческим сексом, женщин, обратившихся за медицинской помощью самостоятельно, так и лиц группы сравнения:

• 1) возрастно-половые, образовательные и социальные характеристики;
• 2) характеристики воспитания в детстве и юности;
• 3) личностная ориентация и поступки в сексуальной сфере

4)пути выявления заболеваемости и информация о половых
контактах и предполагаемых источниках заражения.

Всего проведено анонимное анкетирование 433 женщин. Результаты анкетирования обобщены в сводных таблицах, по каждому вопросу вычислены проценты ответов анкетированных. За отчетный период было проведено клинико-лабораторное обследование 433 женщинам, занимающимся коммерческим сексом.

В изучаемую группу были включены только те женщины, которые в доверительной беседе подтверждали, что они занимаются коммерческим сексом.

По возрасту обследованные женщины распределились следующим образом: в детском возрасте 0-14 лет было 4 (0,9%) женщины, в подростковом возрасте 15-17 лет — 16 (3,6%), в возрасте 18-19 лет — 58 (13,4%), 20-25 лет — 222 (51,3%), 26-30 лет — 75 (17,4%), 31-40 лет — 52 (12,0%), старше 40 лет — 6 (1,4%). Большинство обследованных женщин находилось в возрасте 20-25 лет. Вторую по величине группу составили женщины в возрасте 26-30 лет. Таким образом, в возрастной структуре превалировали женщины, находившиеся в возрасте наибольшей репродуктивной и сексуальной активности.

При обследовании 433 женщин, занимающихся коммерческим сексом, у 338 (78,1%) диагностированы различные урогенитальные заболевания, остальные 95 (21,9%) оказались здоровы. У 3 ЖКС результаты иммуноферментного анализа на ВИЧ/СПИД были положительными.

Обследование на ИППП выявило наличие моноинфекции у 223 (66%) больных женщин: сифилис у 9 (4,0%), гонорея у 23 (10,3%), бактериальный вагиноз у 11 (5,0%), хламидиоз у 7 (3,3 %), трихомоноз у 90 (40,0%), урогенитальный кандидоз у 61 (27,4%), неспецифический эндоцервицит у 22 (9,9%). У остальных больных установлены две, три и более инфекций в различных сочетаниях.

Из числа 338 женщин с выявленными урогенитальными инфекциями сочетание двух инфекций установлено у 99 (29,2%) больных, при этом сифилис одновременно с гонореей диагностирован у 1 (1%), сифилис и трихомониаз — у 9 (9,2%), сифилис и урогенитальный кандидоз — у 2 (2%), хламидиоз и бактериальный вагиноз — у 2 (2%), хламидиоз и урогенитальный кандидоз — у 3 (3%), гонорея и хламидиоз — у 1 (1%), гонорея и бактериальный вагиноз — у 1 (1%), гонорея и трихомоноз у 53 (53,6%), гонорея и урогенитальный кандидоз — у 1 (1%), трихомоноз и урогенитальный кандидоз — у 5 (5%), трихомоноз и бактериальный вагиноз — у 4 (4%), трихомониаз и хламидиоз — у 17 (17,2%). Всего при сочетании 2 урогенитальных инфекций было диагностировано 198 заболеваний.

При этом наибольший удельный вес составил трихомониаз, диагностированный в 88 (44,4%) случаях, гонорея была диагностирована в 57 (28,8%) случаях, хламидиоз — в 23 (11,6%), сифилис- в 12 (6,1%), урогенитальный кандидоз — в 11, бактериальный вагиноз — в 7 (7,0%).

Сочетание трех инфекций было установлено у 13 (3,8%) из 338 больных женщин. При этом сифилис, трихомониаз и урогенитальный кандидоз одновременно были выявлены у 1 (7,7%) больной; сифилис, гонорея и трихомониаз у 1 (7,7%); гонорея, трихомониаз и хламидиоз у 5 (38,4%) больных, трихомониаз, хламидиоз и бактериальный вагиноз у 2 (15,4%), трихомониаз, хламидиоз и урогенитальный кандидоз у 2 (15,4%), гонорея, трихомониаз и урогенитальный кандидоз у 2 (15,4%).

Таким образом, при смешанных трехкратных сочетаниях у 13 больных, трихомониаз диаг­ностировали — в 13 (100%) случаях, гонорею в 8 (61,5%), сифилис — в 2 (15,4%), бактериальный вагиноз — в 2 (15,4%), хла­мидиоз — в 9 (69,2%), урогенитальный кандидоз — в 5 (38,4%). Преобладали клинические сочетания — гонорея, трихомониаз, и хламидиоз (38,5%). Остальные трехкратные сочетания встречались в единичных случаях и составляли от 7,7 до 15,4%. Всего диагностировано заболеваний при сочетании трех инфекций у 13 больных из 39.Сочетания четырех инфекций были установлены у 3(0,9%) больных из 338. Были установлены следующие сочетания заболеваний: сифилис, трихомониаз, хламидиоз, урогенитальный кандидоз; сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз; гонорея, хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз. При этом все сочетания инфекций наблюдались только по одному случаю. Во всех случаях были диагностированы трихомониаз и хламидиоз, в двух случаях были диагностированы сифилис и гонорея, по одному случаю — урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз Субъективные симптомы, беспокоившие обследованных пациенток, сводились к следующему: вагинальные выделения, зуд, жжение в облас­ти наружных мочеполовых органов, дизурия, болезненный половой контакт, бо­ли в нижней части живота, нарушение менструального цикла, де­прессия, раздражительность, утомляемость, физическая слабость. При этом одна и та же пациентка, как правило, предъявляла одновременно не­сколько жалоб. Острота процесса у обследованных лиц характеризовалась выраженностью и продолжительностью симптомов дизурии, зуда, чувства жжения в области гениталий, гиперемией слизистой наружного отверстия, внутренней поверхности больших и малых половых губ, выделениями из половых путей слизисто-гнойного, гнойного, гнойно-творожестого, гнойно-пенистого характера.Воспаление характеризовалось вовлеченностью в патологический процесс различных отделов урогенитального тракта и проявлялось кольпитом, вульвитом, цервицитом и эндоцервицитом, сальпингитом, эндометриом, уретритом, циститом.

Из сопутствующих заболеваний у больных имели место акушерские и гинекологические заболевания и беременность: хронические неспецифические воспалительные процессы органов малого таза (ВЗМОТ), привычное невынашивание беременности или рождение мертвого плода в анамнезе, бесплодие, нарушение менструального цикла, эрозия шейки матки, артифициальные аборты.

Таким образом, при различных сочетаниях инфекций у 338 больных чаще всего диагностировали трихомониаз (57,4%), гонорею (26,6%), хламидиоз (12,4%) и урогенитальный кандидоз (23,1%), реже бактериальный вагиноз (6,2%), сифилис (7,4%), неспецифический эндоцервицит (6,5%), ВИЧ-инфицирование установлено в 3 случаях. Наиболее часто регистрировалось сочетание трихомониаза и гонореи. Из субъективных симптомов наиболее часто больных беспокоили выделения из половых путей, зуд, чувство жжения и гиперемия.