Заключение в адекватной терапии больных с ХНСТ

Адекватная терапия больных с ХНСТ сосудистого генеза - залог эффективности благоприятного прогноза в отношении слуховой функции и профилактики прогрессирующего его снижения. Однако, как показывает практика, существующие на сегодняшний день схемы комплексного лечения, направленного на улучшение слуха, нельзя считать достаточно эффективными, о чем свидетельствуют неоднократные повторные госпитализации больных. Отсутствие стабилизации слуха, а зачастую прогрессирование нарушений слуха, вынуждают многих больных обращаться к помощи слухопротезирования. Мы считаем, что назначение терапии без учета всех патогенетических механизмов, и в первую очередь первичных звеньев, имеющих место в развитии снижения слуха на фоне дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза, значительно снижает результаты проводимой терапии.

Гипертоническая болезнь, оставаясь одним из самых распространенных заболеваний, в то же время является патологическим состоянием, влияющим на другие, непосредственно связанные с ней системы. Одно из таких проявлений - нарушение деятельности слухового анализатора.

Анализ полученных нами результатов показал, что степень снижения слухового восприятия зависела не только от возраста больного, длительности и рецидивов заболевания, но и выраженности ее осложнений, в частности дисциркуляторной энцефалопатии.

Из общего числа больных с ХНСТ, развившейся на фоне гипертонической болезни, дисциркуляторная энцефалопатия I стадии была подтверждена у 44 (56,4%), ДЭ II ст. - у 34 (43,6%) больных.

Независимо от стадии заболевания общими жалобами больных были одностороннее (30,8 и 23,1%) либо двустороннее (35,8 и 23,1%) снижение слуха, шум в ушах (34,6 и 48,7%), периодическое головокружение (28,2 и 39,7%).

При клиническом обследовании головная боль выявлена у 72,7%, больных с ДЭ I стадии, ухудшение памяти и рассеянность - у 34,09%, повышенная утомляемость - у 86,3%, понижение трудоспособности - у 58,8%, тревожное состояние - у 45,5%, нарушение сна - у 63,6%, чрезмерная раздражительность - у 43,2%, эмоциональная неустойчивость - у 70,45%.

Следует отметить, что набор субъективных симптомов у больных с ХНСТ и ДЭ II стадии был таким же, как при ДЭ I стадии, но они были более выраженными и отмечались практически у 100% больных. Кроме того, у больных с ХНСТ и ДЭ II стадии была заметна «заторможенность» или монотонность речи (35,2%), замедленность движений и реакций (55,8%), изменение походки - походка «мелкими шажками» (26,5%), незначительный тремор рук (20,5%).

Анализ аудиометрических кривых показал, что наиболее выраженное снижение слуха, то есть значительное повышение слуховых порогов, имело место у больных с ХНСТ на фоне ДЭ II стадии (82%). Диапазон слухового порога у них колебался от 75 до 100 дБ с преобладанием круто нисходящего типа кривых. Подтверждением достоверной слуховой дисфункции служили также параметры речевой аудиометрии, камертональных исследований и аудиометрии в расширенном диапазоне частот, причем значения последней указывали на прогрессирование слуховой дисфункции и служили патогномоничным признаком того, что у 32% больных явления возрастной тугоухости (пресбиакузиса) были усилены патогенетическим влиянием сосудистой патологии.

У больных с ХНСТ и ДЭ I ст. достоверное снижение слуха выявлено в 79% случаев. Слуховые пороги у них не превышали 75-80 дБ. Преимущественность нейросенсорного типа нарушения слуха подтвердили данные камертональных исследований и речевой аудиометрии. Аудиометрия в расширенном диапазоне частот выявила начинающиеся изменения в слуховом анализаторе при отсутствии субъективного снижения слуха и при отсутствии изменений на тональной пороговой аудиометрии у 27,3% больных.

При оценке состояния церебральной гемодинамики по параметрам дуплексного сканирования с цветным картированием с ХНСТ и ДЭ I стадии особых нарушений органического характера не выявлено. В 60,4% наблюдений отмечались С-образные девиации позвоночных артерий в сегменте V2 без значимого градиента скорости, однако с тенденцией к её снижению в дистальном направлении по ходу ПА. В 41,6% случаев визуализировали венозные позвоночные сплетения, причём в 55% наблюдений - билатерально. Регистрировался также монофазный кровоток с Max V в пределах 15-23 см/с. Кроме того, у 35,4% больных при анализе скоростей на разных участках ВСА обнаружено снижение кровотока в дистальном сегменте. Этот факт можно связать с вязкостью кровотока и, соответственно, снижением текучести крови, так как органические поражения артерий отсутствовали. Наше предположение было подтверждено биохимическими исследованиями системы гемостаза.

У больных с ХНСТ и ДЭ I стадии при дуплексном сканировании регистрировались более выраженные изменения: удлинение хода ОСА (29,4%), С- и S-образные девиации как ОСА, так и ВСА (35,4%), «размытость» комплекса «интима-медиа» или его утолщение до 1,2-1,3 мм (11,7%), что являлось признаком начального атеросклеротического поражения сонных артерий, стеноз ВСА в сочетании со стенозом ОСА (8,8%), односторонняя гипоплазия позвоночной артерии (5,8%), гемодинамически незначимый стеноз (2,9%). Помимо органических нарушений, у больных этой группы при анализе скоростей на разных участках ВСА обнаружено снижение кровотока как в дистальном (41,4%), так и в проксимальном сегментах (37,8%).

Нарушение артериального кровотока может быть обусловлено не только его замедлением вследствие высокой вязкости крови, но и патологическим тромбообразованием, о чем свидетельствуют работы авторов. Преимущественная локализация белых тромбов в области разветвления, искривления и сужения артерий связана с повышением вязкости крови, которая меняет характер кровотока с ламинарного на турбулентный. В указанных сегментах сосуда локально формируется усиленный ток крови с образованием зон «вихрей», рециркуляции и постоянного давления на стенку сосуда, что может привести к повреждению эндотелия.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что нарушение внутрисосудистого фактора микроциркуляции, так называемый «феномен сладжирования» и склонность к тромбообразованию являются одним из основных факторов патогенеза хронической НСТ сосудистого генеза, что нашло свое подтверждение в результатах биохимических исследований.

Система микроциркуляции играет важную роль не только в кровоснабжении улитки, но и непосредственно самого уха и его анатомических структур. Как показало изучение слуховой функции, кондуктивный компонент в аудиометрических кривых присутствовал у 27,8% больных, у которых нарушение слуха развилось на фоне ДЭ I стадии. Почти у такого же больных патология носа и носоглотки (искривление носовой перегородки, компенсаторное увеличение нижних и средних носовых раковин, гипертрофическое увеличение ее задних концов) могла привести к изменениям барабанной перепонки и слуховой трубы, обусловливая характерное снижение слуха.

Однако среди больных ХНСТ и ДЭ II стадии такое соответствие наблюдалось лишь у 22,6%, в то время как у остальных пациентов выявлялись изменения барабанной перепонки в виде укорочения светового рефлекса, резкого помутнения и пониженной прозрачности либо и изменения ее окраски на мутно-пепельный цвет, при отсутствии каких-либо изменений со стороны других ЛОР-органов, способствующих этим изменениям. У всех этих пациентов наблюдалось повышенное гиперкоагуляционное состояние крови, о чем свидетельствовали параметры системы гемостаза и реологии. По-видимому, патологические изменения в системе микроциркуляции, обусловленные сосудистой патологией, не только ведут к нарушению кровоснабжения улитки, но и ускоряют дегенеративно-деструктивные изменения в фиброзной ткани барабанной перепонки.

Таким образом, учитывая результаты нашего исследования, можно утверждать, что основным и первичным звеном в развитии слуховой дисфункции, а также ее прогрессирования на фоне ДЭ гипертонического генеза является нарушение в системе микроциркуляции. Необходимо также подчеркнуть, что между выраженностью слуховой дисфункции и степенью нарушений в биохимическом составе крови выявлена четкая статистически достоверная прямая корреляционная связь, что еще раз подчеркивает причастность дисбаланса микроциркуляторного звена к патогенезу ХНСТ.

Так, следует отметить, что независимо от длительности сосудистой патологии, стадии ДЭ и степени слуховой дисфункции, изменения микроциркуляции в сторону гиперкоагуляции были выявлены практически у всех обследованных (89,3%). Но наиболее выраженные отклонения от нормы наблюдались у больных с ДЭ II стадии.

Все патогенетические этапы данного процесса можно представить следующим образом. Нарушение микроциркуляции, т.е. ухудшение кровотока через терминальные артериолы, метартериолы, капилляры и посткапиллярные венулы обусловлено ухудшением реологических свойств крови. Важным механизмом геморологических нарушений при гипертонической болезни считают повышение агрегации эритроцитов.

Реологические свойства крови у больных ХНСТ мы оценивали по следующим параметрам: агрегация эритроцитов, вязкость плазмы крови, показатели ПОЛ и АОС мембран эритроцитов, а также активность 2,3-ДФГ, характеризующая сродство гемоглобина к кислороду.

У больных с ХНСТ различной степени выраженности вязкость плазмы крови повышалась на 16-24%, т.е. наблюдалось состояние гипервязкости. При изучении агрегационной активности эритроцитов у больных с ХНСТ на фоне ДЭ гипертонического генеза обнаружено снижение времени быстрой агрегации (Ti), т.е. времени образования линейных агрегатов эритроцитов, что свидетельствовало о нарушении реологических свойств крови.

Скорость прохождения эритроцитов через капилляры является лимитирующим фактором в транспорте кислорода кровью. Ухудшение реологических свойств крови у этой группы больных еще больше замедляет продвижение эритроцитов по микрососудам, снижая утилизацию кислорода тканями.

В данной ситуации большое значение имеет сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и увеличение поступления кислорода из эритроцитов в плазму. Такому изменению кинетики диссоциации оксигемоглобина способствует увеличение содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах крови у больных с ХНСТ. Следовательно, у больных с ХНСТ происходит компенсаторное увеличение концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах, что сопровождается повышением эффективности кислородтранспортной функции крови.

Высокий уровень кислорода приводит к росту аутоокисления гемоглобина в метгемоглобин, что сопряжено с образованием деструктивного кислородного радикала супероксиданионрадикала, вызывающего окислительный стресс с повреждением биомембран.

У больных с ХНСТ отмечалось повышение содержания МДА в мембранах эритроцитов на фоне незначительных изменений активности СОД и каталазы. Продукты ПОЛ в мембранах эритроцитов усиливают арахидоновый метаболизм, способствуя накоплению гидроксиэйкотетраеновой кислоты, ответственной за адгезивные свойства клеток крови.

Эритроциты при турбулентном характере потока также испытывают большое механическое напряжение. Часть из них повреждается, что приводит к высвобождению АДФ - сильнейшего инициатора тромбоцитарной агрегации. Высвобождаются также гранулярные субстанции и прокоагулянтные фосфолипиды, что способствует активации системы гемостаза.

Нарушения в системе гемостаза у больных с ХНСТ и ДЭ гипертонического генеза проявляются первичным повреждением сосудисто-тромбоци-тарного звена. Отмечается значительная активация агрегационной активности тромбоцитов, особенно АДФ-индуцированная агрегация. Гиперагрегация тромбоцитов позволяет судить о повышении их первичной агрегации, которая обратима.

Наблюдаемая при этом у исследуемых больных тромбоцитопения, на наш взгляд, связана с повышенным потреблением тромбоцитов. Гемостатическая активация тромбоцитов, естественно отражается на состоянии эндотелиоцитов, способствуя запуску коагуляционного каскада системы гемостаза. Кроме того, у больных с ХНСТ гиперактивность тромбоцитов и структурная гиперкоагуляция способствуют вначале активации, а затем истощению антикоагулянтной системы, в частности естественного антикоагулянта антитромбина III, на что указывает удлинение времени толерантности плазмы к гепарину. Последнее оказывает влияние на фибринолитическое звено системы гемостаза, способствуя снижению ее активности.

Нарушение реологических свойств крови приводит к дисбалансу в липидных и липопротеидных фракциях крови.

У наших пациентов наблюдался рост концентрации холестерина и триглицерида в плазме крови. Высокий уровень холестерина в крови сочетается с повышением его концентрации во фракциях липопротеидов, особенно низкой плотности. Напротив, в липопротеидах высокой плотности, в основном при ДЭ II стадии, наблюдается незначительное снижение уровня холестерина. При этом отмечается также повышение индекса холестериновой атерогенности, обусловленное, по-видимому, дефицитом липидного комплекса Aпо В-100.

Таким образом, у больных ХНСТ на фоне ДЭ гипертонического генеза мы наблюдаем не только нарушение в реологических свойствах крови, но и активацию сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного звеньев системы гемостаза, а также нарушения липидного и липопротеидного состава плазмы крови, которые играют немаловажную роль в нарушении микроциркуляции.

Агрегация форменных элементов крови, особенно тромбоцитов, является крайне неблагоприятным клиническим фактором у больных с ХНСТ на фоне гипертонии и ее осложнений. Это диктует необходимость поиска препаратов, улучшающих реологические свойства крови и, естественно, оксигенацию. До настоящего времени в арсенал традиционной терапии включался трентал, улучшающий кровообращение за счет усиленного синтеза аденозина, а также являющейся антиагрегантом (механизм действия на тромбоциты не вполне ясен). Однако трентал не устраняет нарушений в системе гемостаза, т.е. процесс внутрисосудистого тромбообразования, в то время как гипертония еще более усиливает эти нарушения. Между тем у больных с ХНСТ на фоне гипертонии отмечается сдвиг реологических показателей. Повышение потребления фибриногена и нарушение деформируемости эритроцитов в конечном итоге приводят к снижению фибринолитической активности.

Целесообразность назначения препаратов, улучшающих функциональное состояние мозговой гемодинамики, а именно сосудорасширяющих, повышающих сосудистый тонус, укрепляющих стенки сосудов головного мозга, была доказана многими авторами. Учитывая полученные данные, мы считаем необходимым включать в комплексную слухулучшающую терапию больных с ХНСТ на фоне гипертонической болезни и ДЭ антикоагулянты.

Следует отметить, что нефракционированный гепарин, длительное время которому не существовало альтернативы, обладает рядом нежелательных побочных эффектов, требующих постоянного мониторинга системы гемостаза и кратности введения, что делает его неудобным и практически неприемлемым для использования при данной патологии.

После получения низкомолекулярного гепарина появилась возможность длительного применения прямого антикоагулянта. Низкомолекулярные гепарины имеют более предсказуемые антикоагулянтные эффекты и более длительные периоды полувыведения, чем гепарин, что позволяет вводить их один раз в день под кожу. В отличие от гепарина, они также несут меньший риск тромбоцитопении и остеопороза.

Для проведения исследования больные были разделены на 2 группы: первая группа - больные, получавшие традиционную терапию (трентал), вторая - больные, получавшие комплексное лечение (клексан).

Традиционная терапия больных с ХНСТ способствовала снижению вязкости крови и уменьшение содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах крови, что, видимо, обусловлено дезагрегационным действием на клетки крови (рис. 1). Между тем, у больных, которые получали клексан, отмечалось не только достоверное уменьшение вязкости крови, но и снижение уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах крови. Кроме того, комплексная терапия приводила к удлинению времени образования агрегатов эритроцитов в среднем на 1,9-3,6 ед., что свидетельствовало об увеличении скорости кровотока.

Немаловажная роль в усилении агрегационной активности эритроцитов у больных с ХНСТ отводиться структурно-функциональным нарушениям клеточной мембраны на фоне ускорения ПОЛ. Комплексная терапия способствовала достоверному снижению концентрации МДА. В связи с включением дополнительных адаптивных механизмов (нитриты) антиоксидантная система эритроцитов не претерпевала достоверных изменений.

Таким образом, комплексная терапия с включением клексана способствовала улучшению гемореологических свойств крови за счет снижения вязкости плазмы, агрегационной активности эритроцитов и ПОЛ, повышения скорости кровотока и увеличения переноса кислорода тканям (рис. 1).

Мы объясняем улучшение клинико-неврологического статуса и положительную динамику слухового восприятия у больных с ХНСТ действием клексана. Благодаря увеличению поставки кислорода нервным тканям слуховая функция улучшилась у 25 (78,2%) больных второй группы, из них 16 с ХНСТ и ДЭ I стадии и 13 - с ХНСТ и ДЭ II стадии. У 5 пациентов с ХНСТ на фоне ДЭ II стадии ощутимых изменений в слуховой функции после проведенной терапии не определялось. Среди больных первой группы, получавших традиционное лечение, улучшение слуховой функции зарегистрировано у 32 (65,2%), а при ХНСТ и ДЭ II стадии положительная динамика слуховой функции отмечалась лишь у 6.

Гиперактивность клеток крови обычно приводит к состоянию гиперкоагуляции и последующей активации прокоагулянтного звена системы гемостаза. При этом происходит истощение естественного антикоагулянта антитромбина III.

Низкомолекулярный гепарин обладает выраженным действием на факторы Xа и IIа системы свертывания крови, а также оказывает фибринолитическое, противовоспалительное и гиполипидемическое действие.

Ингибируя фактор Xа, клексан предотвращает образование активного тромбина. Тромбин, образующийся в присутствии клексана, замедляет активацию фактора XIII, в связи с чем образующаяся фибриновая нить становится более доступной для фибринолиза.

Комплексная терапия оказывала не только антиагрегационный, но и антитромбопластиновый эффект, что проявлялось удлинением АЧТВ. Повышался уровень естественного антикоагулянта антитромбина III. При этом клексан лишь потенцирует эффект антитромбина III.

На фоне терапии с использованием клексана мы не наблюдали ни одного случая геморрагических осложнений или тромбоцитопении.

Гиполипидемический эффект клексана проявлялся в снижении уровня холестерина и триглицеридов крови. Такая же динамика наблюдалась лишь в отношении холестерина во фракциях липопротеидов, т.е. уровень холестерина в ЛПОНП и ЛПНП достоверно снижался, а в ЛПВП - повышался.

Известно, что липопротеиды высокой плотности выполняют акцепторную функцию, и высокий уровень холестерина в ЛПВП, видимо, обусловлен улучшением реологических свойств крови, активацией фермента летицинхолестеринтрансферазы. Комплексная терапия приводит к уменьшению гиперагрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов крови.

Следовательно, включение в арсенал терапии низкомолекулярного гепарина клексана способствует улучшению реологических свойств крови, функциональной активности клеток крови и снижению ПОЛ и купирует состояние гиперкоагуляции и гиперлипидемии у больных с ХНСТ на фоне гипертонии.

Опираясь на собственный практический опыт, мы хотели бы отметить, что больных с нарушением слуховой функции или, проще говоря, «тугоухих», с каждым днем становится все больше. Пациенты, у которых слуховая дисфункция развивается на фоне гипертонической болезни и имеет тенденцию к прогрессированию из-за присоединения дисциркуляторной энцефалопатии, в последние годы составляет большую часть больных, обращающихся в нашу клинику. Одной из причин этого является резкий рост и «омоложение» сосудистой патологии.

В силу огромной значимости слухового восприятия в нашей повседневной жизни больные с НСТ имеют проблемы коммуникативного характера, сложности психоэмоциональной адаптации, испытывают дискомфорт от комплекса неполноценности, чем и объясняется их пониженная работоспособность и коммуникабельность. Кроме того, в последние годы значительно ухудшилась организация слухулучшающей помощи тугоухим больным, в частности коррекции слуха электроакустическими методами из-за отсутствия поставок и производства слуховых аппаратов. Все это делает данный контингент наиболее уязвимым, требующим особого внимания.

Изучение различных аспектов проблемы хронической нейросенсорной тугоухости на фоне наиболее частой сосудистой патологии - дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза, в частности этиопатогенеза и медикаментозной их коррекции, - это один из первых шагов в этом направлении.

Предложенный нами метод комплексной слухулучшающей терапии больных с ХНСТ и ДЭ гипертонического генеза с включением препарата клексан не только улучшает слуховую функцию, но и способствует ее стабилизации. Воздействуя на уровне патогенетических механизмов, такое лечение является также профилактикой рецидивов причинного заболевания и прогрессирующего снижения слуха.

< Предыдущая		Следующая >