Эффективность лечения больных холедохолитиазом

Клиническая оценка эффективности открытых методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой.

Достижения современной медицины и внедрение новых технологий хирургического лечения желчнокаменной болезни не могут не опираться на опыт предыдущих поколений хирургов, которыми были сформулированы основные принципы хирургической тактики и лечения этого распространенного заболевания.

Имевшиеся в то время методы открытых оперативных вмешательств были единственным средством лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Все другие попытки коррекции этого тяжелого состояние заведомо были обречены на неудачу.

Признавая эффективность указанных способов, соответствующих тому периоду, их удовлетворительные результаты, будет вполне оправданным провести анализ результатов бывшего традиционного хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений с критической оценкой тактических и технических ошибок, допускаемых врачами при лечении больных холелитиазом. Изучение причин неудовлетворительных результатов традиционного хирургического лечения холедохолитиаза и МЖ позволит разработать принципы профилактики осложнений при выполнении малоинвазивных вмешательств, кроме того принять меры по их своевременному распознаванию и устранению.

Приступая к анализу результатов лечения больных холедохолитиазом, прежде всего, необходимо остановиться на критериях оценки эффективности хирургического лечения больных. При сравнительном анализе мы старались опираться на следующие объективные критерии: клиническую картину заболевания, зависящую от его длительности и сроков поступления больных в стационар; показатели лейкоцитов, билирубина, ферментов крови в динамике наблюдения; размеры холедоха; показатели давления в желчных путях; частоту послеоперационных осложнений, согласно шкале «весовых» коэффициентов.

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 72 больных, вошедших в контрольную группу и оперированных в хирургической клинике II-ТашГосМИ с 1980 по 1985 годы, то есть в период до внедрения современных инструментальных методов диагностики и лечения. Общая характеристика клинического материала данной группы была представлена в предыдущей главе.

Основное значение в выборе тактики оперативного лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ придавали в первую очередь клиническим проявлениям, а затем данным исследования. 38 (52,8%) больных поступили в среднетяжелом и тяжелом состоянии. У 9 (12,5%) больных отмечались явления холангита. Клиника проявлялась тошнотой, периодически рвотой, плохим аппетитом, похуданием, болями в правом подреберье, эпигастрии, бессоницей, сонливостью, апатией, депрессией или эйфорией, гиподинамией, слабостью, недомоганием, головными болями, головокружением, сердцебиением, повышением температуры тела, кожным зудом с расчесами, болями в костях и суставах, метеоризмом, иктеричностью склер, желтушностью кожных покровов, лихорадочным состоянием, геморрагическим диатезом, разнообразными проявлениями геморрагий.

На основании разработанной системы определения «весовых» коэффициентов тяжести состояния больных, нами проведена сравнительная оценка средних показателей коэффициентов в каждой группе по исходному состоянию. Полученные результаты показали, что тяжесть состояния больных в контрольной группе составила (-20,1)±(-4,7).

Обращает на себя внимание, что значительное количество пациентов (70,1%) поступили позже суток от начала заболевания. Основной причиной поздних поступлений явилось несвоевременное обращение за медицинской помощью и попытки самолечения больных (67% от числа поздно поступивших).

Как известно, одним из показателей ПН являются гипербилирубинемия и гиперферментемия. Исходные показатели данных лабораторных анализов были на высоких цифрах (таб. 10, 11).

Средние показатели билирубина в контрольной группе составили 126,9±21,4 мкмоль/л, а ферментов крови — 2,1±1,4 ммоль/л.

Косвенно о выраженности патологического процесса свидетельствовала картина билиарной системы и степень дилатации желчных протоков. Средние размеры холедоха в контрольной группе составили 19,0±3,6 мм (таб. 12).

Средние размеры конкрементов в контрольной группе составили 10,2±4,1 мм.

Больные, после предварительной подготовки, подвергались одноэтапным оперативным вмешательствам (холецистэктомия, холедохолитотомия, ХДА, ТДПСП). Следует обратить внимание на длительность предоперационной подготовки, продолжительность которой в среднем составила 5,8±2,2 дней.

Длительность пребывания больных в стационаре доходила до 85 дней и в среднем составила 35,8±6,3 дня.

В первые несколько суток после проведенной операции состояние больных оставалось стабильно тяжелым, без какой-либо положительной динамики. А у 15 пациентов отмечено прогрессирование ПН.

Количественная оценка тяжести общего состояния больных контрольной группы в динамике лечения, нашла свое отражение в «весовых» коэффициентах. При исходном показателе (-20,1)±(-4,7), в первые несколько суток отмечалось ухудшение этого показателя. И только лишь на 5-е сутки после открытой декомпрессии ЖВП выявлено достоверное увеличение «весового» коэффициента до (-6,2)±(-1,9) с сохранением слабой данной тенденции до завершающего этапа лечения (таб. 14).

Одним из самых значимых показателей в оценке эффективности лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, является уровень билирубина крови, средний показатель которого до операции составил 126,9±21,4 мкмоль/л.

Таблица 10.

Показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Билирубин	Контрольная
до 50	36,1±5,7% (n=26)
50-100	11,1±3,7% (n=8)
100-200	30,6±5,4% (n=22)
200-300	13,9±4,1% (n=10)
Свыше 300	8,3±3,3% (n=6)

Таблица 11.

Показатели ферментов крови, ммоль/л.

Ферменты	Контрольная
До 1,0	33,3±5,6% (n=24)
1,1-2,0	27,8±5,3% (n=20)
2,1-3,0	13,9±4,1% (n=10)
3,1 и выше	25,0±5,1% (n=18)

Таблица 12.

Размеры холедоха.

Холедох	Контрольная
До 10 мм	2,8±1,9% (n=2)
11-20 мм	75,0±5,1% (n=54)
21 и свыше	22,2±4,9% (n=16)

Таблица 13.

Размеры конкрементов в холедохе.

Конкремент	Контрольная
До 10 мм	63,9±5,7% (n=46)
11-20 мм	36,1±5,7% (n=26)
21 и свыше	0%

Таблица 14.

Показатель «весового» коэффициента тяжести состояния больных в динамике наблюдения.

Дни наблюдения	«Весовой» коэффициент	t-Стьюдента
До декомпрессии	(-20,1)±(-4,7)
1 сутки п/д	(-28,2)±(-3,8)	0,314
3 сутки п/д	(-23,4)±(-3,2)	1,178
5 сутки п/д	(-16,2)±(-1,9)*	2,742
7 сутки п/д	(-11,6)±(0,9)*	4,535
9 сутки п/д	3,4±1,1*	5,490
11 сутки п/д	6,5±1,7*	5,922
13 сутки п/д	9,8±2,1*	6,391

Таблица 15.

Показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Сутки	Билирубин	t-Стьюдента
До операции	126,9±21,4
1 сутки п/д	93,3±14,5	1,300
2 сутки п/д	58,5±11,3*	2,826
3 сутки п/д	41,1±9,8*	3,645
4 сутки п/д	55,2±11,0*	2,980
5 сутки п/д	56,4±10,9*	2,936
6 сутки п/д	53,6±12,1*	2,982
7 сутки п/д	54,7±11,5*	2,972
8 сутки п/д	49,2±10,2*	3,362
9 сутки п/д	46,9±9,8*	3,824
10 сутки п/д	38,1±8,8*	4,183
11 сутки п/д	34,6±7,6*	4,505
12 сутки п/д	29,5±6,1*	4,826

Примечание: — * здесь и далее в данной главе достоверное отличие от исходного показателя

На 2-3 сутки после операции происходило достоверное снижение уровня билирубина до 41,1±9,8 мкмоль/л. Однако недозированная декомпрессия желчных путей не приводила к восстановлению нарушенных функций печени и даже способствовала прогрессированию явлений ПН. Как следствие, на 4-е сутки отмечалось умеренное повышение уровня билирубина крови до 55,2±11,0 мкмоль/л. В последующие дни уровень билирубина оставался в этих пределах. Улучшение показателей отмечалось лишь на 12-13 сутки после операции (таб. 15).

О функциональном состоянии печени в данной группе больных можно судить по показателям ферментов крови (АЛТ, АСТ), которые колебались от 0,4 до 6,0 ммоль/л. Средний уровень ферментов до операции составил 2,1±1,4 ммоль/л. С момента начала декомпрессии до 7-х суток этот уровень особенно не изменялся, составив в среднем 1,8±0,5 ммоль/л.

Таблица 16.

Показатели ферментов крови (АЛТ, АСТ), ммоль/л.

Сутки	Ферменты	t-Стьюдента
До операции	2,1±1,4
1 сутки п/д	1,9±1,3	0,105
2 сутки п/д	1,9±1,2	0,108
3 сутки п/д	1,8±1,3	0,157
4 сутки п/д	1,9±1,2	0,108
5 сутки п/д	1,9±1,0	0,116
6 сутки п/д	1,8±0,8	0,186
7 сутки п/д	1,8±0,5	0,202
8 сутки п/д	1,7±0,5	0,336
9 сутки п/д	1,5±0,4	0,481
10 сутки п/д	1,3±1,4	0,687
11 сутки п/д	1,2±0,3	0,768
12 сутки п/д	1,0±0,2	0,849

Это было обусловлено, как и в аналогии с динамикой показателя билирубина крови, отсутствием улучшения функционального состояния печени, вследствие недозированной декомпрессии билиарной системы. Уровень ферментов крови улучшался, аналогично уровню билирубина, на 12-13 сутки после операции (таб. 16).

Характерным отражением быстрой декомпрессии билиарной системы явилось изменение диаметра холедоха. Этот показатель максимально достигал 30 мм, составляя в среднем 19,0±3,6 мм. В послеоперационном периоде на фоне проводимой недозированной декомпрессии ЖВП происходило быстрое уменьшение размера холедоха. Оно было заметно уже в первые несколько суток, как правило, к 3-м суткам оно достигало нормальных размеров и в среднем составляло 8,0±1,6 мм (таб. 17).

Таблица 17.

Показатели размеров холедоха, мм.

Сутки	До операции	1-сутки п/д	3-сутки п/д	7-сутки п/д
Холедох	19,0±3,6	15,0±3,6	8,0±1,7*	8,0±1,6*
t-Стьюдента		0,196	2,386	2,792

Также происходило быстрое изменение давления в желчных путях. Так, если исходный уровень был 300,3±60,3 мм вод.ст., то вследствие быстрой недозированной декомпрессии желчных путей после операции происходило значительное снижение давления уже на 1-е сутки, составляя в среднем 58,7±1.7 мм вод.ст. (таб. 18).

Таблица 18.

Показатели давления в желчных путях, мм.вод.ст.

Сутки	Давление в ЖВП	t-Стьюдента
До декомпрессии	300,3±60,3
1 сутки п/д	58,7±11,7*	3,933
2 сутки п/д	55,2±11,0*	3,999
3 сутки п/д	48,3±9,7*	4,126
4 сутки п/д	45,7±9,2*	4,174

После открытых операций на желчных протоках выявлена слабая положительная тенденция в ликвидации воспалительных процессов билиарной системы. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до санации была равной 10⁷-10⁸ микробных тел/мл, то на 7-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробных культур снизился лишь до 10⁵-10⁶ микробных тел/мл. Концентрация анаэробных микроорганизмов снизилась до 10⁵ микробных тел/мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам особенно не изменялась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось лишь на 6-7 сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась лишь на 5-6 сутки. Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в контрольной группе составила 22,7±3,1 дней.

Таким образом, изучение динамики изменения показателей клинико-инструментальных методов исследований позволили выявить степень функциональных нарушений органов гепатобилиарной системы, которые обусловили развитие в послеоперационном периоде тех или иных осложнений.

Наиболее частым и характерным осложнением проводимой недозированной декомпрессии желчных протоков при открытых операциях явилось прогрессирование явлений острой ПН, отмеченное в 15 наблюдениях (20,8±4,8%).

Сравнительно частым осложнением было кровотечение, которое возникало в результате нарушенной свертываемости крови вследствие функциональной недостаточности печени естественно на фоне выраженной МЖ. Частота кровотечения составила 9,7±3,5% (7 больных). Из них в 2 случаях кровотечение было отмечено из зоны ХДА (диагностированное эндоскопическим исследованием) и в 5 наблюдениях — из холангиостомы. Во всех случаях кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями.

В раннем послеоперационном периоде в 12,5±3,9% случаях (9 больных) возникли раневые осложнения. У 1 больной развился желчный свищ, в 7 случаях отмечено нагноение послеоперационной раны и в 1 случае — развитие выраженного послеоперационного инфильтрата. Все осложнения связаны со сниженными репаративными возможностями, обусловленными нарушенной белково-образовательной функциями печени, повышением иммуносупрессии у больных МЖ.

Поздняя активизация больных в послеоперационном периоде вследствие объемности и травматичности открытых оперативных вмешательств в 5,6±2,7% наблюдениях (4 больных) способствовала развитию застойной пневмонии.

У одного больного (1,4±1,4%) в раннем послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда. Как известно МЖ, ПН приводят к быстрому вовлечению в патологический процесс практически все органы и системы организма, нарушению многочисленных звеньев гомеостаза. При этом снижается объем циркулирующей крови. Прямые токсические воздействия желчных кислот ведут к нарушениям нервно-мышечной проводимости, что вызывает брадикардию. Во время открытых оперативных вмешательств происходит развитие катаболической фазы. Быстрая недозированная декомпрессия желчных протоков приводит к депонированию крови в печени и нарастанию гиповолемии. Это, в свою очередь, увеличивает гипоксию внутренних органов. У больных происходит дальнейшее нарушение органной гемодинамики. Все это на фоне предсуществующей сопутствующей сердечно-сосудистой патологии приводит к более быстрому изменению коагулирующих факторов крови с возникновением внутрисосудистого свертывания и отложению фибрина в стенке сосудов, тем более измененной. Указанные патогенетические моменты, скорее всего и явились причиной развития острого инфаркта миокарда. Только благодаря предпринятым активным мероприятиям по предупреждению фатальных осложнений состояние больного удалось стабилизировать. И больной был выписан только на 35-е сутки после операции на амбулаторное лечение для дальнейшей реабилитации.

Приводим этот клинический пример. Больной М., 76 лет (и.б. № 34071) поступил в общехирургическое отделение клиники ТашГосМИ 16.11.85. с жалобами на тупые боли в правом подреберье, выраженную желтушность кожных покровов и зуд, слабость, недомогание, плохой аппетит, сон.

Из анамнеза: болен в течение 2-х месяцев, когда начали беспокоить боли в правом подреберье, появилась желтушность кожных покровов. Больной был осмотрен врачом-инфекционистом, установившим паренхиматозную желтуху, и находился на лечении в районной больнице, откуда из-за неэффективности лечения после консультации нашим сотрудником, был переведен в клинику. Страдает также ишемической болезнью сердца в течение 20 лет.

При поступлении: общее состояние больного тяжелое, кожные покровы и склеры интенсивной желтушной окраски. Живот болезненный в правом подреберье. Билирубин: общий — 147,8 мкмоль/л, прямой — 101,0 мкмоль/л, непрямой — 46,8 мкмоль/л, АСТ — 1,58 ммоль/л, АЛТ — 1,62 ммоль/л.

На УЗИ отмечается расширение холедоха до 20 мм, тень конкремента до 14 мм в диаметре, желчный пузырь 70×30 мм, толщина стенки 4 мм, в полости множество конкрементов от 5 до 15 мм.

На ЭКГ сниженный коронарный кровоток, метаболические изменения в миокарде, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Больному с целью предоперационной подготовки проводилось консервативное лечение, включающее инфузионную, спазмолитическую, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, сердечные метаболики. В динамике на фоне проводимых мероприятий отмечалась стабилизация общего состояния, некоторое снижение общего билирубина до 139 мкмоль/л.

20.11.85. выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Пиковскому.

В раннем послеоперационном периоде повысились показатели билирубина, ферментов крови. На этом фоне к концу 2-х суток после операции у больного развился острый инфаркт миокарда вследствие вышеуказанных причин. Послеоперационный период протекал тяжело вследствие печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности (таб. 19).

Таблица 19.

Показатели тяжести состояния больного М. в динамике лечения («весовой» коэффициент)

Сутки после операции
1	3	5	7	9	11	13	15	17	19	21	23	25
-18	-21	-22	-24	-20	-13	-10	-5	-1	+2	+9	+15	+21

Больному проводилась комплексная консервативная терапия. Общее состояние больного улучшилось. Явления ПН и коронарного кризиса ликвидировались. Состояние сердечно-сосудистой системы стабилизировалось. Показатели билирубина крови и ферментов приблизились к норме на 29 сутки после операции. Пациент был переведен в кардиологическое отделение. И как было указано выше на 35-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Предпринятое открытое хирургическое лечение в один этап, без сомнения, в данном случае оказалось неадекватным, с учетом тяжелого состояния больного.

Летальность после операций по поводу холедохолитиаза, осложненного МЖ, составила 2,8±0,9% (2 больных).

У одного больного с предсуществующим тяжелым общим состоянием, выраженной МЖ, холемической интоксикацией, тяжелой степенью ПН на фоне имеющегося ИБС с поражением коронарных артерий НК-II на 2-сутки развился острый инфаркт миокарда с последующей острой сердечно-сосудистой недостаточностью, которая стала причиной летального исхода. Усугубление состояния связано с высокой степенью хирургической агрессии открытой операции.

Клинический пример. Больная М., 66 лет (и.б. № 14705) поступила в общехирургическое отделение клиники ТашГосМИ 6.07.85. с жалобами на боли в правом подреберье, эпигастрии, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов, слабость.

Из анамнеза: заболела остро, за 3 дня до поступления. Страдает ишемической болезнью сердца в течение 25 лет.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, обусловленное МЖ, ПН и тяжестью сопутствующей патологии. Кожные покровы желтушной окраски. Живот болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи. Стул ахоличный. Билирубин: общий — 274,5 мкмоль/л, прямой — 190,4 мкмоль/л, непрямой — 84,1 мкмоль/л, АСТ — 1,6 ммоль/л, АЛТ — 1,2 ммоль/л.

На УЗИ отмечено расширение холедоха до 18 мм с тенью конкремента до 10 мм в диаметре, желчный пузырь склерозированный, 38×15 мм, полость желчного пузыря полностью заполнена конкрементами.

ЭКГ — ишемические изменения в миокарде с нарушением ритма по типу синусовой аритмии.

Больной проводилась интенсивная консервативная терапия. Болевой приступ был купирован, однако состояние пациентки оставалось тяжелым вследствие указанных причин.

В ходе обследования и предоперационной подготовки, несмотря на проводимую консервативную терапию положительной динамики не отмечено. Билирубинемия нарастала — 298,4 мкмоль/л. Тяжесть общего состояния больной по шкале «весовых» коэффициентов составила −31.

11.07.85. выполнена операция. Желчный пузырь склерозированный, в холедохе определяется конкремент. Диаметр общего желчного протока достигал 25 мм. Произведена холецистэктомия по Прибраму, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

Послеоперационный период протекал тяжело. Тяжесть состояния по шкале «весовых» коэффициентов после операции на 1-е сутки составила −44. Нарастали явления ПН с переходом в полиорганную, которая усугубила состояние предсуществующей сопутствующей патологии. На этом фоне развился инфаркт миокарда, приведший к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Печеночный и коронарный кризис не удалось разрешить. Прогрессивное ухудшение состояния привело к летальному исходу на 2-е сутки после операции.

Патологоанатомический диагноз: ИБС. Хронический склерозирующий калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. СПО холедохолитотомии, холецистэктомии, дренирования холедоха по Керу.

Осложнение — острый инфаркт миокарда. МЖ. ПН. Отек легкого, гипостатическая пневмония, застойное полнокровие и дистрофия паренхиматозных органов.

Сопутствующее заболевание: общий атеросклероз.

В другом случае развилась острая почечная недостаточность, присоединившаяся к предсуществующей печеночной и приведшая к летальному исходу. При МЖ синдром эндотоксемии приводит к развитию микрососудистых тромбозов в почках с констрикцией их резистивных сосудов, падением деятельности нефрона и нарастанием функциональных почечных нарушений. В крови увеличивается уровень мочевины и креатинина. Возникает порочный круг. Еще более нарушаются функции печени. Гепатоциты истощаются и дегенерируют. В таких условиях восстановление оттока желчи недозированной декомпрессией открытым оперативным путем не может прервать порочный круг и прогрессирование печеночно-почечной недостаточности — самая частая причина летальных исходов и у такой категории больных.

Клинический пример. Больная Х., 61 лет (и.б. № 8192) поступила в общехирургическое отделение клиники ТашГосМИ 21.03.85. с жалобами на боли в правом и левом подреберье, опоясывающего характера, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов и зуд, слабость, недомогание.

Из анамнеза: заболела остро, за 10 дней до поступления. Страдает гипертонической болезнью в течение последних 18 лет.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, положительный симптом Ортнера. Билирубин: общий — 376,1 мкмоль/л, прямой — 212,0 мкмоль/л, непрямой — 164,1 мкмоль/л, мочевина 5,6 ммоль/л, АСТ — 0,12 ммоль/л, АЛТ — 0,6 ммоль/л.

На УЗИ отмечено расширение холедоха до 20 мм с тенью конкремента до 14 мм, желчный пузырь 75×30 мм, стенки 5 мм, в просвете множественные конкременты от 5 до 10 мм.

ЭКГ — метаболические изменения в миокарде, гипертрофия левого желудочка.

После предоперационной подготовки 23.03.85. больной выполнена холецистэктомия. Интраоперационная холангиография. Холедохолитотомия с ХДА по Юрашу.

На 2 день у больной на фоне выраженной МЖ, тяжелой степени ПН, высоком билиарном давлении, выполненной объемной травматичной операции и недозированной декомпрессии желчных протоков развились явления почечной недостаточности. Отмечалось повышение мочевины до 22,6 ммоль/л, креатинина до 583,1 ммоль/л. диурез, несмотря на жесткую стимуляцию составил только лишь 100 мл в сутки.

На 4-е сутки после операции больная была переведена в отделение «искусственной почки» для проведения гемодиализа. 28.03.85. установлен артериовенозный шунт и начато проведение гемодиализа с гемосорбцией. Несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшалось, развилось коматозное состояние. Явления острой печеночно-почечной недостаточности прогрессировали и 31.03.85 наступил летальный исход.

Таким образом, анализ хирургического лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ традиционным методом показал, что, несмотря на его радикальность, является тяжелым испытанием для больного и нередко с учетом предсуществующего тяжелого состояния неадекватным. Частота специфических послеоперационных осложнений остается высокой и составляет 36,1%. Летальность при этом достигает 2,8%.

Это связано с тем, что открытые объемные операции выполняются на высоте МЖ, выраженной эндотоксемии, печеночно-почечной недостаточности и нередко присоединившемся холангите. Недозированная быстрая декомпрессии желчных протоков вызывает увеличение цитолиза гепатоцитов, что выражается, как правило, прогрессированием ПН. На фоне имеющейся сопутствующей патологии отмечается усугубление состояния больных. Как показали наши исследования, тяжесть всех этих нарушений находится в прямой зависимости от длительности и выраженности холестаза, желчной гипертензии, ПН, наличие которых в этой связи следует рассматривать как показание к экстренному хирургическому вмешательству, направленному в первую очередь на дозированное их разрешение.

Таким образом, проведенное исследование результатов открытых хирургических вмешательств в лечении больных холедохолитиазом и МЖ, анализ их осложнений, причин летальности показывает, что решение проблемы заключается в ранней диагностике заболевания и своевременной госпитализации больных в хирургический стационар, сокращении сроков консервативного лечения за счет выполнения ранних малотравматичных вмешательств.

Последние значительно расширяют возможности лечения больных с этой тяжелой патологией, позволяют расчленять во времени этот процесс. Являясь эффективными методами предоперационной подготовки, эти вмешательства на 1 этапе служат альтернативой открытому хирургическому вмешательству, дают возможность провести дозированную декомпрессию билиарной системы, элиминировать явления МЖ, ПН, холангита, с целью восстановления основных жизненно важных функций организма. А затем 2 этапом уже на фоне стабилизации всех этих показателей появляется возможность выполнить радикальные вмешательства с целью восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник.

Принципиальным при этом должно быть стремление к использованию малотравматичных методов, дающих максимальный клинический эффект, а в ряде случаев являющихся альтернативой открытым хирургическим вмешательствам.

< Предыдущая		Следующая >