Хирургическое лечение поздних тромбозов и рестенозов
Несмотря на накопленный за многие годы опыт как первичных, так и повторных вмешательств на аорто-бедренном сегменте, вопросы показаний и тактики при выполнении повторных реконструктивных вмешательств остаются недостаточно ясными и сегодня. В последние годы на страницах литературы все чаще дискутируется вопрос о целесообразности выполнения превентивных операций при стенозах анастомозов. Некоторые авторы предлагают обследовать и повторно оперировать пациентов при рецидиве ишемии конечностей выше II Б степени, при появлении градиента артериального давления на дистальном анастомозе свыше 10 мм. рт. ст. или 20 мм. рт. ст. Другие исследователи показанием при повторных вмешательств считают стеноз анастомоза более 50% или 60%. При стенозах дистальных анастомозов более 60% тромбоз этого анастомоза, как правило, наступает через
Вторым важным критерием для выбора тактики лечения больных с повторными реокклюзиями является вопрос о противопоказаниях к оперативному лечению. В плане общих противопоказаний мнения большинства исследователей сходятся. К абсолютным противопоказаниям относится крайне тяжелое состояние больного, связанное с острым инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелая почечно-печеночная недостаточность, тотальная контрактура конечности. В плане местных противопоказаний вопрос остается по-прежнему дискуссионным. По мнению А.А. Мартынова с соавт., пролонгированное поражение глубокой артерии бедра в сочетании с полной облитерацией бедренно-берцового сегмента является противопоказанием к повторному реконструктивному вмешательству. Г.В. Говорунов считает абсолютным противопоказаннем к повторной операции наличие гангрены стопы с переходом на ее проксимальный конец или нижние отделы голени, а кроме того не поддающуюся редукции тяжелую ишемическую контрактуру.
В отношении выбора видов повторных оперативных вмешательств также не существует единого подхода. Большинство авторов предпочитает методику не прямой тромбэктомии с реконструкцией дистального анастомоза. Выполнение непрямой тромбэктомии с реконструкцией дистального анастомоза показано в тех случаях, когда удается восстановить адекватный кроваток из бранши протеза. Однако даже у авторов, предпочитающих этот тип операции, в структуре повторных операций непрямые тромбэктомии с реконструкцией дистального анастомоза составляют лишь
Другие авторы сообщают об успешных тромбэктомиях через 6 и даже 7 месяцев. В то же время если в первый месяц с момента возникновения тромбоза успех тромбэктомии достигает 95%, то спустя месяц адекватную тромбэктомию удается выполнить лишь в 80% случаев. Это согласуется с данными других исследователей. В качестве контроля за адекватностью непрямой тромбэктомии была предложена ретроградная ангиография, которая в настоящее время оставлена. В последние годы получает распространение методика ангиоскопии для определения адекватности тромбэктомии из бранши протеза. При невозможности и неадекватности выполнения тромбэктомии, некоторые исследователи сообщают о возможности выполнения перекрестного шунтирования от функционирующей бранши. Ряд авторов предпочитает повторное аорто-бедренное протезирование при тромбозе протеза с заменой тромбированной бранши новой. В качестве аргумента эти исследователи приводят данные о структурных нарушениях в тромбированной бранше. Однако большинство хирургов считает показанным аорто-бедренное протезирование лишь при невозможности выполнения адекватной тромбэктомии или поражении аорты выше проксимального анастомоза. Действительно, частота госпитальной летальности при замене аортального протеза колеблется от 5,7% до 20%, в то время как летальность при тромбэктомиях с резекцией анастомоза составляет лишь 1,9% и не превышает 3%. Вместе с тем нет единого мнения о том, что замена протеза статистически достоверно дает лучшие результаты, чем непрямая тромбэктомия с реконструкцией анастомоза. Многие исследователи отмечают важность восстановления кровотока по глубокой артерии бедра.
Это становится особенно актуальным, поскольку среди пациентов с реокклюзиями шунтов у 85% имеется окклюзия поверхностной бедренной артерии. Включение в кровоток глубокой артерии бедра при повторных операциях достигает 75%. Причиной неадекватности восстановления кровотока по глубокой артерии бедра может быть как анатомо-функциональное состояние глубокой артерии бедра, так и недостаточный диаметр или короткий ее ствол. Частота одномоментного выполнения тромбэктомий с реконструкцией бедренно — подколенно — берцового шунтирования колеблется, по данным различных авторов, от 5% до 20%, и может, в соответствии с данными Wolf et. al.,, достигать 32%. Некоторые же хирурги занимают более выжидательную позицию и в течение суток наблюдают за состоянием конечности, определяя прирост лодыжечного индекса. Отдаленные результаты повторных реконструктивных вмешательств, согласно имеющимся наблюдениям, значительно хуже, чем при первичных вмешательствах. Так, по данным В.И. Трипониса, при первичной повторной реконструкции кроваток удается восстановить в 85% случаях, в то время как при неоднократных вмешательствах процент успешных операций снижается до 63%. Кроме того отмечено, что больные с реокклюзией имеют выше вероятность возникновения тромботических осложнений, чем пациенты после первичных операций. По материалам Wolf et. al., основанных на наблюдении в течение 36 месяцев за 110 пациентами, перенесшими 157 повторных реконструктивных вмешательств, первичная
Частота ампутаций после повторных вмешательств колеблется от 0,6 до 15%.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|