Методы исследования гиперурикемии в патогенезе

Обследовано 296 больных ИБС в том числе:105 больных с ОИМ и 191 больных с НС и СС.

В группу обследования и лечения больных ОИМ принимали лиц, у которых заболевание возникло впервые 2-6 ч с момента начала ангинозных приступов, не купирующихся, несмотря на проводимую антиангинальную терапию, возникновение транзиторных изменений ЭКГ - элевацию или депрессию сегмента ST, увеличение степени инверсии зубца T, различные нарушения ритма и проводимости.

При оценке состояния в группах больных с ОИМ важным условием было, что данное заболевание возникло впервые и не различалось по основным факторам риска (I-III степень по критериям ВОЗ-МоАГ (1999), ишемическая болезнь сердца (стабильной стенокардией напряжения II-IIIВ) ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов, по степени ожирения согласно критериям международной группы IOTE(1999), СД 2-го типа и критериям European Nid Policy (2000).

Диагноз НС и СС верифицировался по классификации E.Braunwald [1989] в соответствии с критериями Канадской классификации (1987) и рекомендациями (ВНОК РФ - 2005), на основании типичных клинических проявлений стенокардии с учетом анамнестических указаний на перенесенные инфаркт миокарда (ПИКС), наличия факторов риска, результатов ЭХО КГ. В обследование включали больных с НС и СС, у которых в анамнезе, при неоднократных в течении 2-3-х и более лет, при профилактических анализах выявлено стойко-выраженный уровень в крови МК без признаков дисметаболических изменений, характеризующих нарушения функций почек, печени, сердца, легких и др. органов, а также нарушений эндокринных органах, подтвержденных специальными анализами и узкими специалистами, эндокринологом и ревматологом. Данные больные не состояли на учете у терапевтов и кардиологов, урологов. К сожалению, эти данные в анамнезе практически не учитывались до настоящего времени, что естественно затрудняет вывести их в группу риска кардиоваскулярных расстройств и, как следствие, проведение превентивной терапии.

При проведении исследований в группах больных с НС критериями включения были следующие: длительность обострения заболевания не превышала 20 суток, типичный ангинозный приступ в переделах 24ч, переходящие изменения интервала ST-T на ЭКГ вне болевого приступа, без подъема сегмента ST и свежих зубцов Q. Условиями проведения исследований у больных с СС были: ранее перенесенную НС, наличие приступов в грудной клетке в покое и при физической нагрузке, переходящие изменения интервала ST-T на ЭКГ вне болевого приступа без подъема сегмента ST и свежих зубцов Q.

В группы обследования с НС и СС не включали больных с ИМ, застойной сердечной недостаточностью (IIБ-III стадии по Стражеско-Василенко, III-IV ФК по NYHA), сахарный диабет (тип I), острыми и хроническими заболеваниями печени, почек, легких, желудка и кишечника, тяжелая стадии артериальной гипертензии, анемия (Hb ниже 90-100 г/л), нарушениями мозгового кровообращения, обменные нарушения.

Больные ОИМ в соответствии с уровнем в крови МК разделили на две подгруппы: с умеренно высоким содержанием МК - 42 пациента и с чрезмерно высоким содержанием МК - 63 пациентов, которые получали традиционную общепринятую терапию - 30 пациентов (1 гр) и традиционную терапию с препаратом Гепа-Мерц - 33 пациентов (2 гр). Больные с НС и СС также разделили на группы. В группы традиционного лечения (1 гр) включали 39 пациентов с НС и 23 пациентов с СС. Во 2 группу включали соответственно 39 и 25 больных, которым в курс традиционной общепринятой терапии включали препарат Гепа-Мерц. В 3 группу включали больных с НС и СС, которым в курс общепринятой терапии назначали препарат аллопуринол, соответственно 40 и 25 больных.

Контролем для всех групп служили условно здоровые лица, у которых в анамнезе отсутствовали данные заболевания, связанные с сердечно-сосудистой патологии, печени, почек, легких, сахарного диабета I и II типа, и при контрольных анализов отсутствовали изменения на ЭКГ, показателей крови и мочи. В эту группу включили 10 мужчин и 10 женщин, всего 20 человек в возрасте 49,6±5,9лет.

При составлении групп обследования главным условием для нас было учитывать содержание в крови МК, выявить среди них больных с бессимптомной формой ГУ.  Длительность наблюдения при лечении больных с ОИМ составило до 10 суток, а у больных с НС и СС до лечения и через 3 месяца лечения.

В курс лечения 1 гр. больным с ОИМ включали аспирин, гепарин, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, нитраты, глюкозо-инсулиновую смесь, в 2-ю - препарат Гепа-Мерц по схеме - 1-2 ампулы на физиологическом растворе инфузионно, а также по пакетику гранулята на 200 мл теплой кипяченной воды 2-3 раза в день, курсом от 4 до 10 суток, а при необходимости дозу препарата уменьшали и/или повышали.

Больные с НС и СС в 1гр. также получали базисную терапию: аспирин Кардио- 100мг/сут, блокатор рецепторов ангиотензина 2 (ирбесан 150-200 мг/сут), ингибиторы АПФ (эналаприл 20-40 мг/сут), диуретики, нитраты.  2 и 3 группы составили больные, которым дополнительно к базисной терапии назначали соответственно Гепа-Мерц по аналогичной схеме, как и больным с ОИМ и/или  аллопуринол - 0,1-0,2 г/сут.

В протокол обследования включали изучение МК в сыворотке крови и моче - урикозопероксидантным методом, глюкозы натощак, креатинин (КН) и СКФ. СКФ рассчитывали:

у  мужчин полученный результат умножали на 1,23. Одновременно оценивали основные показатели липидного спектра: ХС_общ, ТГ (стандартные наборы реактивов фирмы "HUMAN", Германия); ХС ЛПВП - определяли в супернатанте после преципитации липопротеидов других классов декстрансульфатом, ХС ЛПНП - рассчитывали по формуле W.Friedwald, распределение ХС между атерогенными и антиатерогенными  липопротеидами изучали с помощью липидного коэффициента (КА) представляющего собой отношение ХС - ХС ЛПВП / ХС ЛПВП.

В мембранах эритроцитов определяли уровень NO по основным стабильным его метаболитам (NO₂^- и NO₃^-) [Голиков П.П. и соавт., 2000], активности NO-синтазы (NOS) [Сумбаев В.В., Ясинская И.М., 2000], НАДФН-зависимой нитратредуктазы (НР) [Вавилова Т.П., Петрович Ю.А., 1991], концентрации пероксинитрита (ONOO^-)[Комарин А.С., Рахимов Р.К., 2005], креатининфосфокиназы (КФК) и ее зависимой мембранно-белковой фракции (МБКФК) [Камышников В.С., 2002].

У больных с НС и СС до и после приступов исследовали состояние NO-РЭС. NO-реактивность эндотелия сосудов (NO-РЭС) оцени­вали путем расчета отношения изучаемых показате­лей, характеризующих обмен NО в мембранах эритроцитов до приступа (в мэжприступный период) и в период приступа (на высоте приступа) и рассчитывали по формуле [Куроедов А.Ю., Николаева А.А., 2001; Ивашкин В.Т. и соавт., 2004]:

NO+ NOS+ НР + ONOO- NO · NOS · НР · ONOO-

NO-РЭС=

Связь с МК(Rc) с NO-РЭС рассчитывали по формуле:

Rc=  где ИК - это интегральный показатель NO-РЭС.

Анализ прогностических факторов прогрессирования ИБС в группах сравнения проводили с заполнением всех 4 полей (a, b, c, d) таблицы табл.1. [Гринхальх Т., 2004].

Таблица 1. Стандартная таблица для определения клинических характеристик прогностического фактора.

Исход заболевания	Прогноз (на основании  значения некоторого фактора)		Всего
	Неблагоприятный	Благоприятный
Неблагоприятный Благоприятный	а c	b d	a+b c+d
Итого	a+c	b+d	f+b+c+d

Примечание: a - число истинно положительных прогнозов (ИПП); b - число ложноположительных прогнозов (ЛПП); с - число ложноотрицательных прогнозов (ЛОП); d - число истинно отрицательных прогнозов  (ИОП).

При оценке прогноза прогрессирования ИБС учитывали следующие характеристики прогностического фактора: чувствительность (а/а+с), специфичность(d/b+d), долю правильных прогнозов (a+d/a+b+c+d), относительный риск (ОР) прогнозируемого исхода в группе фактор- положительных пациентов (a/a+b/c/c+d), ОР иного исхода в группе фактор- положительных пациентов (b/a+d/d/c+d), коэффициент асимметрии (a·d/b·c).

Одновременно проводили расчет апостериорной вероятности события, который осуществлен на основе теории Байеса, рабочая формула которой имеет следующий вид: Р=Р(D₁)·P(S₁/D₁)·P(S_n/D₁):числитель+[Р(D₂)·P(S₂/D₂) ·P(S_n/D₂)], где Р - вероятность правильности диагноза или прогноза; Р(D₁) - частота заболевания в обследуемой группе; P(S₁/D₁)-P(S_n/D₁) - частота признаков  S₁-S_n в обследуемой группе; Р(D₂) - частота заболевания в группе сравнения; P(S₂/D₂)-P(S_n/D₂) - частота признаков  S₁-S_n в группе сравнения; числитель - числовое значение выражения, представленного в числителе. Вероятность правильности диагноза или прогноза считается достоверной, если она равна или превышает 0,8.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики, рекомендованных для медико-биологических исследований. Результаты обрабатывали при помощи пакета программ Microsoft Excel, version 7.0 для Windows 98. Показатели представлены в виде среднеарифметического вариационного ряда и стандартной ошибки среднего арифметического (M±m). Одновременно проведен корреляционный анализ (использовали коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент ранговой корреляции Спирмана в зависимости от результатов предшествующей проверки на нормальность распределения). Достоверность различий средних величин оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

< Предыдущая		Следующая >