Особенности клинического течения и диагностики ОКС

Анализ результатов исследования крови больных с ОИМ в период их поступления в клинику, выявили две условные группы больных, в зависимости от содержания в крови МК: с умеренно высоким содержанием в крови МК (301,70±15,51 ммоль/л), который находится в пределах верхних границ контроля - у 42(40,0%) больных и чрезмерно высоким его содержанием (481,02±24,51 ммоль/л), превышающим среднее значение уровня контроля на 67,9%(Р<0,001), а по сравнению с общими данными в группе из 105 больных с ОИМ свыше 20-25% - 63 (60,0%) пациентов. У пациентов  с чрезмерно высоким содержанием МК в сыворотки крови, более выражено были выявлены нарушения в обмене мочевины, глюкозы, креатинина, в мембранах эритроцитов   процессов характеризующих интенсивность обмена NO - наличие стабильных метаболитов NO, концентрация ONOO^-, активности НАДФН- зависимой НР и NOS, а также активности фермента антиоксидантной защиты СОД.

Так, у больных с ОИМ до проведения интенсивной терапии с умерено высоким содержанием МК отмечено повышение в сыворотке крови уровня КН по сравнению с данными в контроле - на 14,2% (Р<0,05), а в группе больных с чрезмерно высоким содержанием МК уровень КН превышал - на 41,96%(Р<0,001), глюкоза - на 17,4 (Р<0,05) и 25,4(%(Р<0,01), на фоне снижения концен7трации мочевины - на 0,89 %(Р<0,1) и 35,2%(Р<0,01)и увеличение CRA - на 8,3%(Р<0,5) и 27,0%(Р<0,01) соответственно.

Выявленные нарушения в азотистом и углеводном обмене, СКФ у больных ОИМ одновременно ассоциировалось выраженными сдвигами в интенсивности обмена NO - системы в мембранах эритроцитов. Это характеризовалось статистически значимым снижением в мембранах эритроцитов, по сравнению с контрольными данными уровня NO - у больных ОИМ с умеренно высоким содержанием МК крови - на 18,0%(Р<0,05), а в группе больных ОИМ с чрезмерно высоким содержанием МК крови - на 32,6%(Р<0,01), активность NOS - на 19,9%(Р<0,05) и 33,2%(Р<0,01). При этом активность НАДФН-зависимой НР и концентрация ONOO^- превышали контрольные данные в исследуемых группах - на 33,0-70,0(Р<0,01-Р<0,001) и 31,3-80,0%(Р<0,01-Р<0,001) соответственно. Одновременно в мембранах эритроцитов отмечено снижение активности фермента антиоксидантной системы СОД. У больных с умеренно высоким содержанием этот фермент был ниже - на 9,24%(Р<0,05), а с чрезмерно высоким содержанием этого пурина - на 27,5%(Р<0,01).

Можно полагать, что изменения уровня кардиоспецифических ферментов крови RAR и МВ КФК, также были связаны с различием в крови больных ОИМ МК. Так, у больных с умеренно высоким содержанием в крови МК активность КФК и МВ КФК превышали данные в контроле - на 21,3 и 9,5%(Р<0,05 и Р>0,05) тогда как у больных ОИМ с чрезмерно высоким содержанием МК, эти ферменты превышали контрольные данные - на 37,3 и 76,2%(Р<0,01 и Р<0,001) (табл.2.).

Оценивая показатели обменных процессов в организме больных с ОИМ следует подчеркнуть, что в целом по группе отличие средних показателей 105 больных по сравнению с контролем в основном формировались за счет изменений показателей в группе больных ОИМ с чрезмерно высоким содержанием в сыворотке крови МК .

Следовательно, можно предположить, что выявленная закономерность чрезмерно высокого содержания в крови больных с ОИМ МК, определяет некоторый фон нарушений метаболических процессов в тканях организма, что, в конечном счете, должно проявляться на особенностях тяжести клинического течения данного заболевания по сравнению с больными ОИМ с умеренно высоким уровнем в крови МК.

Одной из важных задач наших исследований было выявить важность ГУ в патогенезе эндотелиальной дисфункции (ЭД) у больных  ГУ с НС и СС. Для этого изучали NO-реактивность эндотелия сосудов (NO-РЭС) и связь с МК(Rc) с NO-РЭС.

Установлено, что частота приступов стенокардии  в сутки 5,6±0,5 у больных 1 гр.(НС), у больных 2-й группы(СС) - 6,3±0,8, а фракция выброса (в %)- 50,8±2,90 и 50,3±2,21. В 1-й и 2-й группах больных до приступа содержание МК было выше контрольных значений - на 19,7(Р<0,05) и 47,2(Р<0,001)% и после приступа - на 40,3 и 67,2% (Р<0,001). До приступа в обеих группах содержание в сыворотки крови КН, глюкозы, СКФ были в пределах границ контроля.

Вместе с тем, в период приступа их уровень существенно превышал данные в контроле - у больных 1гр - на 26,1(Р<0,01), 40,7и 50,2%(Р<0,05), а во 2-й группе - на 39,3, 46,8 и 16,4%(Р<0,05) соответственно исследуемых показателей.

Таблица 2. Показатели крови в зависимости от содержания в ней МК до проводимой интенсивной терапии у больных с ОИМ, M±m.

Показатель	Контрольная	Больные ОИМ, n=105, в 6 ч. (ср. значение)	С умеренно выс.содер. МК, n=42	С чрезмерно выс. содер.МК, n=63
МК, мкмоль/л   КН, мкмоль/л   Мочевина, ммоль/л   Глюкоза, ммоль/л   СКФ, мл/мин   NO, мкмоль/Hb   NOS, мкмоль/мин/Hb   НР, мкмоль/мин/Hb   ONOO-, мкмоль/Hb   СОД, УЕ/мл   КФК, мкат/л   МВ КФК мкат/л	286,41±11,350   66,80±4,201   5,60±0,211   4,72±0,250   99,60±7,310   33,31±2,403   11,92±0,830   9,40±0,571   0,080±0,004   1,19±0,041   0,75±0,032   0,021±0,001	391,36±20,341*   85,53±4,386*   4,59±0,227*   5,73±0,292*   117,18±5,896*   24,88±3,032*   8,75±0,446*   14,24±0,698*   0,125±0,005*   0,972±0,044*   1,02±0,119*   0,030±0,001*	301,702±15,512 Δ   76,30±3,98*   5,55±0,324 Δ   5,54±0,319*   107,85±3,216   27,31±2,440*   9,54±0,461*   12,50±0,630*   0,105±0,004*, Δ   1,080±0,053   0,91±0,047*   0,023±0,002	481,02±24,513*, Δ,○   94,76±4,881*, ○   3,63±0,199*, Δ,○   5,92±0,298*   126,49±5,805*, ○   22,46±4,118*, ○   7,96±0,420*, ○   15,98±0,810*, ○   0,144±0,006*, Δ,○   0,863±0,042*, ○   1,03±0,051*   0,037±0,002*, Δ,○

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с контролем

Δ - Р<0,05 по сравнению с больными ОИМ ср.знач.

○ - Р<0,05 по сравнению с гр.умеренно высоким содер. МК

Следует отметить, что до приступа у больных 1 и 2 гр. имеется отличие в содержании крови мочевины. У больных 1гр содержание мочевины крови было до приступа в пределах контроля, тогда как во 2гр. ее меньше - на 23,3Р<0,01)%. В период приступа у больных 1 группы содержание мочевины снизилось по сравнению с контролем - на 19,5%(Р<0,05), а во 2-й - на 38,9%(Р<0,001). В 1-й и 2-й группах больных до приступа содержание МК было выше контрольных значений - на 19,7(Р<0,05) и 47,2(Р<0,001)% и после приступа - на 40,3 и 91,8% (Р<0,001). Как видно из представленных данных (табл.3) возрастание уровня в сыворотке крови МК, КН, глюкозы на высоте приступа стенокардии в обеих исследуемых группах, происходит на фоне увеличения скорости СКФ, что подтверждает отсутствие существенных нарушений функции почек, их фильтрационно-экскреторной активности. Эти закономерности сохраняются и до приступного периода стенокардии, о чем свидетельствует данные, отсутствие изменения показателей характеризующие азотвыделительную функцию почек - КН и СКФ, по сравнению с контролем.

Таблица 3. Биохимические показатели в крови больных ИБС исследуемых группах больных до и в период приступа стенокардии (M±m).

Показатель	Контроль	1 группа,n=118		2 группа, n=73
		до приступа	в период приступа	до приступа	в период приступа
МК, мкмоль/л   КН, мкмоль/л   Глюкоза, ммоль/л   СКФ, мл/мин   Мочевина, ммоль/л   NO, мкмоль/Hb   НР, мкмоль/мин/Hb   NOS, мкмоль/мин/Hb   ONOO-, мкмоль/Hb   СОД, УЕ/мл   ИК   Rc	268,41±15,33   66,83±4,20   4,72±0,25   99,60±7,31   5,63±0,21   6,40±0,15   9,43±0,57   11,93±0,83   0,08±0,006   2,41±0,13   0,48±0,01   2,09±0,09	321,42±21,08*   72,52±4,19   5,31±0,36   98,83±4,49   5,21±0,18   5,32±0,13*   14,21±1,06*   9,41±0,46*   0,12±0,005*   2,82±0,15*   0,32±0,01*   3,13±0,17*	376,63±18,46*,∆   84,24±3,38*,∆   6,64±0,24*,∆   114,62±5,07*,∆   4,53±0,27*,∆   4,26±0,17*,∆   18,31±1,02*,∆   7,31±0,36*,∆   0,22±0,006*,∆   1,72±0,09*,∆   0,24±0,01*,∆   4,17±0,33*,∆	395,22±24,15*,∆,□   70,63±5,52∆   5,12±0,27   98,73±5,13   4,32±0,12*,□   4,64±0,14*,□   17,04±1,12*,□   6,82±0,44*,□   0,13±0,007*,□   1,63±0,08*,□   0,41±0,01*,□   2,44±0,13*,□	514,74±37,39*,∆,□   93,12±5,52*,∆   6,93±0,39*,∆   115,94±5,51*,∆   3,44±0,16*,∆   2,80±0,17*,∆,□   24,21±1,50*,∆,□   4,2±0,37*,∆,□   0,38±0,020*,∆,□   1,13±0,06*,∆,□   0,27±0,01*,∆,□   4,76±0,08*,∆,□

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с контролем

∆ - Р<0,05 по сравнению с данными до приступа

□ - Р<0,05 по сравнению с данными после приступа.

При анализе нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия сосудов установлено, что как до, так и после приступов стенокардии в мембранах эритроцитов отмечается сниженный уровень NO, активность NOS, на фоне гиперэкспрессии активности НР и концентрации ONOO^-.

Так, содержание основных стабильных метаболитов NO до приступа стенокардии в 1-й группе было ниже данных в контроле - на 16,9%(Р<0,01), во 2-й - на 27,5%(Р<0,01), после приступа еще в большей степени снизился по сравнению с контролем - на 33,4 и 56,2% (Р<0,001).

Активность NOS до приступа была сниженной на - 21,1(Р<0,01) и 42,7(Р<0,001)%, после приступа - на 38,7 и 62,1% (Р<0,001). Вместе с тем активность НАДФН-зависимой НР оказалась выше данных в контроле, до приступа у больных 1-й и 2-й группах - на 50,7 и 80,7% (Р<0,001), а после приступа - на 94,2 и 156,7% (Р<0,001). При оценке содержания ONOO^- его уровень в крови больных НС и СС до приступа превышало данные в контроле - на 50,0 (Р<0,01) и 62,5(Р<0,001)%, а после приступа - на 175,0 и 375,0(Р<0,001)%.

Можно полагать, что выявленные нарушения в крови больных 1 и 2-й группах содержания основных стабильных метаболитов NO, активность ферментов NOS и НР, содержание ONOO^- до и после развития приступов стенокардии обуславливают снижение показателя ИК, характеризующего NO-РЭС. Так, у больных 1-й группы до приступа ИК был ниже на 11,1%(Р<0,05), а после приступа - на 50,0%(Р<0,001). Тогда как у больных 2-й группы до приступа стенокардии этот показатель был ниже контроля - на 44,4%(Р<0,001), в период приступа - на 61,1%(Р<0,001).

Интересные результаты нами получены при изучении коэффициента связи Rс. До приступа показатель Rс у больных 1 и 2-й гр. превышал контроль на 25,4 (Р<0,01) и 81,8(Р<0,001)%, после приступа - на 101,8 и 160,0 (Р<0,001)%.Среди возможных причин высокого уровня в мембранах эритроцитов ONOO^- многие авторы связывают с недостаточностью активностью СОД. Следует отметить, что до приступа у больных 1-й группы активность СОД была повышенной, по сравнению с контролем - на 16,7(Р<0,05)%, а после приступа стенокардии, наоборот, снизилась - на 29,2(Р<0,01)%. Вместе с тем у больных 2-й группы активность СОД до приступа СС и еще в большей степени после приступа была ниже данных в контроле - на 33,3 и 54,2% (Р<0,001).

У больных 2-й гр. выявлено существенные различия в изменении показателя Rс в период приступа, что связано с чрезмерно высоким содержанием МК и довольно низким показателем ИК, по сравнению  с больными 1 гр. - на 19,1 и 22,2 %.

Необходимо отметить, что у больных 2-й группы, как в до приступный, так и в период приступа содержание МК превышает таковые значения в 1гр соответственно - на 23,0 и 36, 7(Р<0,01 и Р<0,001)%; уровень мочевины, наоборот, был ниже - на 17,1 и 24,1 (Р<0,05 и Р<0,01)%.

Одновременно выявлен низкий уровень в мембранах эритроцитов основных стабильных метаболитов NO - на 12,3(Р<0,05) и 34,2(Р<0,01)%, активность NOS - на 27,4 и 38,2 (Р<0,01 и Р<0,001)%, на фоне экспрессии НАДФН-зависимой НР, активность которой превышала данные в 1гр - на 19,9 и 32,2(Р<0,05 и Р<0,001)%, ONOO^- - на 8,3%(Р<0,05) до и в период приступа несколько был ниже - на 18,2(Р<0,05)%. Уровень активности СОД до приступа у больных 2-й группы был ниже данных 1-й группы - на 42,2%(Р<0,001), после приступа - на 34,3%(Р<0,001), а показатель ИК оказался ниже - на 37,5 и 22,2 (Р<0,001 и Р<0,01)%; Rc, наоборот, выше - на 44,9 и 22,8 (Р<0,001 и Р<0,01)% соответственно 2-й группы по сравнении с 1-й группой до и в период приступа стенокардии.

Следовательно, проведенные исследования показали, что как до приступа, так и в период приступа у больных стенокардией обеих исследуемых групп отмечается существенное снижение NO-РЭС, что может быть связано с высоким содержанием в крови МК. Об этом свидетельствуют данные коэффициента Rс. Чтобы убедится о важности высокого уровня МК в патогенезе снижения NO-РЭС у больных стенокардией, нами проведена корреляционная связь между этими показателями. При этом установлено что до приступа у больных 1 и 2 гр. высокий уровень МК и низкий уровень ИК, характеризовался достоверной обратной корреляционной связью - r=-0,66 и 0,74 (Р<0,01), которая значительно увеличилась в приступный период r=-0,88 и 0,94 (Р<0,001), а с показателем Rc до приступа - +0,73 и 0,71, а после приступа - 0,93-0,96(Р<0,001). На связь МК с NO-реактивность указывают данные.

Одной из задач в наших исследованиях было выявить особенности липидного профиля  крови у больных с коронарным синдромом и бессимптомной формой ГУ, а также связи между уровнем МК и клиническими проявлениями ИБС.

Анализ проведенных исследований показал, что у больных с НС (1гр) в до приступный период показатели, характеризующие состояние липидного обмена - ХС_общ, ХСЛПВП, ХСЛПНП, ТГ и коэффициент атерогенности (КА) оказались в пределах контрольных значений. Вместе с тем, у больных СС (2гр) в до приступный период уровень ХС_общ, ХСЛПНП, ТГ и КА существенно превышают контрольные данные - на 12,0(Р<0,05), 17,0 (Р<0,01), 16,0(Р<0,05) и 34,1(Р<0,001)% соответственно. Высокий показатель КА у больных НС в до приступный период можно полагать, связан с возрастанием концентрации  ХС_общ и низким содержанием в крови больных НС ХСЛПВП - на 11,8%(Р<0,05) по сравнению с контролем.

В период приступа в обеих исследуемых группах возрастают показатели холестеринового обмена. При этом в 1 гр. больных содержание в крови ХС_общ, ХСЛПНП, ТГ и индекс КА превышают данные в контроле - на 18,4(Р<0,01), 14,1(Р<0,05), 13,2(Р<0,05) и 41,8(Р<0,001)%, о во 2-й гр. больных - на 31,0; 31,8; 33,0 и 51,6(Р<0,001)%. У больных 1гр. в период приступа содержание ХСЛПВП, практически, незначительно понизилось - на 10,9(Р<0,05), тогда как у больных 2-й группы - на 16,4%(Р<0,05) по сравнению с контролем. В период приступа в 1гр. содержание ХС_общ и индекс КА значительно повысились по сравнению с исходными данными - на 13,1(Р<0,05) и 30,7(Р<0,001)%, остальные показатели ХСЛПВП, ХСЛПНП и ТГ были в пределах доприступного периода. В тоже время у больных 2гр. практически все показатели (кроме параметра ХСЛПВП) существенно отличались от таковых значений в доприступный период. Так уровень ХС_общ в период приступа, по сравнению с до приступа, повысился - на 17,0%(Р<0,05), ХСЛПНП - на 12,6%(Р<0,05), ТГ - на 14,6%(Р<0,05), а индекс КА - на 13,0%(Р<0,05).  Параметр ХСЛПВП хотя и снизился на 5,1%, однако эти данные были недостоверными (Р<0,05).

Анализируя данные холестеринового обмена в крови больных обеих исследуемых групп, нельзя не отметить, что до приступа все показатели холестеринового обмена практически не отличались друг от друга у больных 1 и 2 гр., кроме индекса КА. До приступа КА у больных 2 гр. оказался выше на 23,7%(Р<0,002). В то же время в период приступа индексный показатель КА 2 гр. мало отличался (Р<0,05), от такового значения в 1гр., также незначительно отличался показатель ХСЛПВП, а все остальные параметры ХС_общ, ХСЛПНП, ТГ превышали данные 1 гр. в период приступа - на 10,6, 15,5 и 17,5(Р<0,05)% соответственно.

Чтобы обосновать важность ГУ, в процессах нарушения холестеринового обмена, нами проведен анализ корреляционной связи между изучаемыми показателями МК и показателями холестеринового обмена в исследуемых группах больных до приступа и в период приступа. В 1 гр. больных до приступа корреляционная связь была недостоверной между показателем МК и ХС_общ, ХСЛПВП, ХСЛПНП, ТГ и КА и составила r=+0,18; r=-0,21; =+0,20; r=+0,18 и r=+0,20(Р<0,05), а после приступа: r=+0,68; r=-0,31(Р<0,05); =+0,71;r=+0,70 и r=+0,82(Р<0,001).

У больных 2-й группы до приступа и еще в большей степени в период приступа корреляционная связь была высокой и составила между МК и уровнем ХС_общ - r=+0,80-0,88; с ХСЛПВП - r=-0,76-0,82; с ХСЛПНП - r=+0,89-0,91; с ТГ - r=+0,83-0,89 и с КА - r=0,92-0,96(Р<0,001). Возрастание корреляционной связи в период приступа между показателями МК и параметрами холестеринового обмена в 1 и 2 группах свидетельствуют о патогенетической важности ГУ в механизмах увеличения атерогенных факторов и регуляции холестерина в крови больных стенокардией.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных бессимптомной ГУ важным фактором прогрессирования ИБС, может быть высокий уровень в крови ХС_общ и его фракций, ТГ. При этом ГУ и нарушенный холестериновый обмен у больных с НС и СС взаимосвязаны. Наличие корреляционной зависимости между высоким уровнем МК и возрастанием спектра холестеринового обмена, особенно в период приступа НС и СС, свидетельствуют о едином механизме их участия в кардиоваскулярных расстройствах и формировании ИБС.

< Предыдущая		Следующая >