Хромосомные болезни

Хромосомные болезни. Болезни аутосом (синдром Дауна, Патау, Эдвардса, Вольф-Гирш-хорна, Лежена). Методы диагностики наследственных болезней (клинико-генеалогический,цитогенетический,дерматоглифический, близнецовый, популяционно-статистический, биохимический и др.

Количество часов: 5.6

Цель занятия: Обучение студентов сбору анамнеза при наследственных заболеваниях, графическому изображению родословного дерева, его описа­нию и анамнезу. Ознакомить с диагностическими значениями других мето­дов медгенетики. Обучить студентов этиопатогенезу. обследованию, диагности­ке, дифдиагностике, лечению и профилактике хромосомных болезней.

Задачи:

  • 1. Ознакомить студентов с особенностями диагностики наследственных заболеваний.
  • 2. Разобрать каждую методику в отдельности.
  • 3. Обучить правильному сбору анамнеза для графического изображения родословного дерева.
  • 4. Обучить описанию родословной с последующим его анализом.
  • 5. Рассмотреть показания к цитогенетическим методам исследования кариотипирование, определение полового хроматина).
  • 6. Обсудить показания к различным методам обследования.
  • 7. Обучить описанию фенотипической карты больного.
  • 8. Ознакомить с терминологией, применяемой в медгенетике.
  • Обучить студентов понимать роль мутагенов в этиологии хромосомных болезней.
  • 9. Обучить студентов понимать механизм патогенеза хромосомных болезней.
  • 10. Обучить студентов заподозрить хромосомную болезнь
  • 11. Обучить описанию фенотипа хромосомных больных.
  • 12. Обучить студентов выбирать методы диагностики хромосомных болезней.
  • 13. Обучить студентов лечить хромосомные заболевания.
  • 14. Обучить студентов давать советы по профилактике хромосомных заболева­нии.

Студент должен знать:

  • 1. Характеристику кариотипа человека.
  • 2. О роли мутагенов в этиопатогенезе наследственных заболеваний (виды мутаций).
  • 3. Классификацию наследственных заболеваний.
  • 4. О природе и диагностическом значении женского полового хроматина (тельце Барра).
  • 5. Символику, применяемую в графическом изображении родословной.
  • 6. Показания к различным методам обследования.
  • 7. Описание фенотипической карты.
  • 8. О кариотипе человека.
  • 9. О методах определения кариотипа.
  • 10. О методах определения полового хроматина.
  • 11. Этиопатогенез хромосомных заболеваний.
  • 12. Показания к цитогенетическим исследованиям.
  • 13. Терминологию, применяемую при описании фенотипа больных.

Чему научится студент после этого занятия:

  • 1. Будет знать о роли мутагенов в этиопатогенезе хромосомных заболеваний.
  • 2. О классификации хромосомных зболеваний.
  • 3. О методах диагностики хромосомных заболеваний.
  • 4. Заподозрить хромосомную патологию.
  • 5. Описать карту фенотипа и историю болезни больного с хромосомным забо­леванием.
  • 6. О принципах лечения хромосомных заболевании. После ознакомления и других организационных мероприятий педагог знакомит с темой предстоящего занятия, разъясняет цель и задачи данного занятия.

Медицинская генетика занимает достойное место среди других клинических дисциплин. При работе с больными с наследственной патологией от врача требуются дополнительные знания по медгенетике т.к. диагностические методы, при­меняемые в медгенетике не так широко используются при диагностике других за­болеваний.

Методами медгенетики являются: клинико-генеалогические,цитогенетические, близнецовый, дерматоглифический, биохимический, пренатальной диагно­стики и др.

Клинико-генеалогический метод

Сущность этого метода заключается в прослеживании передачи признака (бо­лезни) среди родственников больного в нескольких поколениях. Этот метод отно­сительно прост, доступен каждому простому практическому врачу. В тоже время с его помощью можно получить немало полезной информации, что будет способ­ствовать постановке правильного диагноза, а следовательно, назначению адекват­ного лечения и проведению необходимых профилактических мероприятий.

Одной из задач клинико-генеалогического метода является установление на­следственного характера болезни. При этом методе сбор анамнестических данных является важным моментом, который проводится по определенной схеме:

  • 1. Анализ настоящего заболевания (начало, течение, анамнез развития ребенка).
  • 2. Расспрос о сибсах пробанда.
  • 3. Расспрос о ближних родственниках.

После этого приступают к объективному обследованию пробанда и его родст­венников.

После сбора генеалогической информации переходят к графическому изо­бражению семейного дерева, используя символики. После приступают к анализу родословной.

Цитогеиетическии метод

К цитогенетическим методам относятся: определение кариотииа на стадии ме-тафазы в лимфоцитах крови, определение полового хроматина в интерфазных яд­рах

различных тканей.

Кариотипирование является наиболее сложным и требует большого опыта и тщательности. В процессе микроскопирования подсчитывается общее количество хромосом. Значительные трудности представляет выделение гомологичных пар хромосом.

В настоящее время приняты на Парижской конференции 1971 года следую­щие обозначения кариотипа и аномалий хромосом. При описании кариотипа вна­чале отмечается общее количество хромосом, затем половые хромосомы (46, ХУ или 46, XX). При аномалиях аутосом после половых хромосом оказывается номер пары хромосом, далее изменения — соответствующими обозначениями.

При обозначении хромосомного мозаицизма перечесляются разные клеточные линии (клоны), разделяемые друг от друга диагональной чертой. Например, 45, ХО/46, XX.

Определение полового хроматина основано на выявлении темно окрашенного тельца в мазках слизистой полости рта окрашенных ацетоорсеином.

По количеству телец хроматина можно судить о количестве половых X-хромосом. Число половых Х-хромосом всегда на единицу больше числа телец по­лового хроматина.

Дерматоглифика

Папиллярные рисунки имеют индивидуальный характер. Они находятся под генетическим контролем и могут быть использованы как один из тестов для диаг­ностики ряда наследственных заболеваний.

Методы дерматоглифики для клинических целей не представляют особх трудностей. При анализе дерматоглифики обращают внимание на пальцы, основные складки ладоней и пальцев, угол atd, папиллярные узоры концевых фаланг (дуги, петли, круговые линии). В популяции частота дуг составляет — 6%, кругов −32%,

петель — 62%. При хромосомных болезнях это соотношение нарушается (при синдроме Дауна превалируют петлевые узоры, при синдроме Эдвардса — дуги). Угол atd в норме 57-60 градусов, при синдроме Дауна в среднем — 80 градусов, при синдроме Патау — 108 градусов, при синдроме Клаинфельтера — 45 градусов.

Преподавательские заметки

Перед началом практического занятия необходимо оценить базовый уровень знаний студентов по биологии, общей и медгенетике. Для решения этой задачи необходимо проведение этой части в виде традиционной дидактической формы (вопрос-ответ), либо провести интерактивные педагогические технологии («моз­говой штурм», «ручка на середине стола», «круглый стол» и т.д.).

Вопросы необходимо задавать по одной специфике — вначале вопросы по биологии, затем по общей генетике, по медгенетике и т.д.

Например:

  • — Кем и когда открыта клеточная теория?
  • — Кем открыта хромосомная теория наследственности?
  • — Кто является основоположником закона передачи наследственных признаков?

При недостаточном уровне базовых знаний необходимо вкратце пояснить ос­новные моменты, т.к. без этого дальнейшее прохождение материала будет затруд­нено. Для решения этой проблемы предлагается использовать второй вариант во­просов, уровень которых ниже. Например:

  • — Из чего состоит клетка?
  • — Что такое митоз и мейоз?
  • — Что такое ДНК?

После этого необходимо переходить к определению знаний по клиническим дисциплинам. Это является важным моментом, т.к. диагностика заболеваний ос­новано на знаниях о клинике и дифдиагностике нозологии.

Эта часть занятия также будет проводиться в виде традиционной дидактиче­ской форме, либо с помощью интерактивных педагогических технологий. При этом уровень вопросов будет разделен на три категории по сложности: 1, 2, 3. Например:

  • 1 уровень — понятия об этиологии, патогенезе наследственных заболеваний;
  • 2 уровень — понятия,о типах наследования;
  • 3 уровень — понятия о родословном дереве.

Предполагаемая затрата времени на первую часть занятия составит 1 час. В процессе проведения теоретической части занятия необходимо определить наибо­лее подготовленных (сильных) студентов и студентов, уровень знаний которых посредственный (слабых). Это позволит в дальнейшем разделить группу на 2-3 подгруппы, при проведении интерактивных педагогических технологий — силь­ный + слабый студент против сильного + слабого.

Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитиче­ского решения проблемы.

Вначале студентом будут объяснены основные цели данной части и проведе­ние демонстрации приемов сбора наследственного анамнеза, обозначения (симво­лики) в родословном дереве, описание родословной (определение наследственно­го характера заболевания, типа наследования, прогноз), демонстрация дерматоглифического метода, его анализ; демонстрация определения полового хроматина, разбор терминологии.

Целью данной части занятия является развитие клинического навыка при сборе анамнеза, изображении родословной, описании фенотипа с применением терминологии медгенетики, определении типа наследования, прогнозирование наследственных заболеваний.

Каждому студенту будут розданы ситуационные задачи по теме для индиви­дуальной работы. Время на размышление 5 минут, на ответ — 3 минуты.

Далее группа делится на маленькие подгруппы, которым в свою очередь раз­даются ситуационные задачи для совместного обсуждения. Время на размышле­ние 7 минут, на ответ — 4 минуты. Во время оценки учитывается активность каж­дого студента.

Проверяется их умение изображать родословное дерево, обозначать гомозигот, гетерозигот, родственные браки, близнецов, написание кариотипов больных, проведение дерматоглифического метода, оценка анализов полового хроматина и т.д.

При проведении этой части занятия также будет исползьзованы интерактивные методы обучения: дискуссии, «доктор и пациент», «круглый стол» и др.

Примерная затрата времени для данной части практического занятия соста­вит 2 часа.

Третья часть практического занятия посвящается осоению практических навыков. Для этого преподаватель совместно со студентами курирует больных, а также приглашаются волонтеры из числа сотрудников (клин. ординаторы, аспи­ранты, старшие лаборанты). Во время курации основное внимание будет уделено прививание студентом коммуникативных навыков, правилам осмотра тематических больных, интерпретации лабораторных данных, умению назначать методы обследования, давать советы родителям по дальнейшему уходу и лечению боль­ных.

Студентам подробно будут разъяснены цели изучения данных навыков и пока­зано их проведение по шаговой методике.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 2 часа. В четвертой части данного занятия студентам будут разданы больные для са­мостоятельной курации для написания истории болезни.

Примерная затрата времени на эту часть занятия составит — 45 минут.

В заключительной части занятия педагог проводит совместно со студентами обобщение проведенному занятию. Определяет тему следующего занятия, дает перечень необходимой литературы для подготовки к следующему занятию, а так­же ситуационные задачи для решения на дому.

Примерная затрата времени на эту часть занятия составит — 25 минут

Вначале студентом будут объяснены основные цели данной части и проведе­ние демонстрации приемов сбора наследственного анамнеза, обозначения (симво­лики) в родословном дереве, описание родословной (определение наследственно­го характера заболевания, типа наследования, прогноз), демонстрация дерматоглифического метода, его анализ; демонстрация определения полового хроматина, разбор терминологии.

Целью данной части занятия является развитие клинического навыка при сборе анамнеза, изображении родословном, описании фенотипа с применением терминологии медгенетики, определении типа наследования, прогнозирование наследственных заболеваний.

Каждому студенту будут розданы ситуационные задачи по теме для индиви­дуальной работы. Время на размышление 5 минут, на ответ — 3 минуты.

Далее группа делится на маленькие подгруппы, которым в свою очередь раз­даются ситуационные задачи для совместного обсуждения. Время на размышле­ние 7 минут, на ответ — 4 минуты. Во время оценки учитывается активность каж­дого студента.

Проверяется их умение изображать родословное дерево, обозначать гомозигот, гетерозигот, родственные браки, близнецов, написание кариотипов больных, проведение дерматоглифичсского метода, оценка анализов полового хроматина и т.д.

При проведении этой части занятия также использованы интерактивные методы обучения: дискуссии, «доктор и пациент», «круглый стол» и др.

Примерная затрата времени для данной части практического занятия соста­Рит 2 часа.

Третья часть практического занятия посвящается освоению практических на­выков. Для этого преподаватель совместно со студентами курирует больных, а также приглашаются волонтеры из числа сотрудников (клин. ординаторы, аспи­ранты, старшие лаборанты). Во время курации основное внимание будет уделено прививание студентом коммуникативных навыков, правилам осмотра тематиче­ских больных, интерпретации лабораторных данных, умению назначать методы обследования, давать советы родителям по дальнейшему уходу и лечению боль­ных.

Студентам подробно будут разъяснены цели изучения данных навыков и пока­зано их проведение по шаговой методике.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 2 часа.

В четвертой части данного занятия студентам будут разданы больные для са­мостоятельной курации для написания истории болезни.

Примерная затрата времени на эту часть занятия составит 45 минут.

В заключительной части занятия педагог проводит совместно со студентами обобщение проведенному занятию. Определяет тему следуюшего занятия, дает перечень необходимой литературы для подготовки к следующему занятию, а так­же ситуационные задачи для решения на дому.

Примерная затрата времени на эту часть занятия составит — 25 минут

Хромосомные болезни клиницисты начали изучать еще до установления точ­ного числа хромосом человека (кариотип человека открыт в 1956 году американ­ским ученым Тио и шведским ученым Леваном).

К хромосомным болезням относят такие формы патологии, при которых на­блюдаются, как правило, нарушения психики и множественные врожденные по­роки различных систем организма человека. Генетической основой таких состоя­ний являются хромосомные мутации — численные или структурные изменения хромосом.

Большинство хромосомных болезней возникают спорадически в результате геномной и хромосомной мутаций в гаметах здоровых родителей или на первых делениях зиготы. Хромосомные изменения в гаметах приводят к развитию так на­зываемых полных, или регуляторных, форм нарушения кариотипа, а соответст­вующие изменения хромосом на ранних стадиях развития эмбриона являются причиной возникновения соматического мозаицизма, или мозаичных организмов.

Мозаики, как правило, имеют более «стертые » формы заболевания. Число аномальных клеток может быть различным: чем их больше, тем более ярко выра­жен симптомокомплекс. Когда удельный вес аномальных клеток невелик, человек кажется фенотипически здоровым. ^

По данным Н.П- Бочкова (1978), хромосомных аномалий только гаметического происхождения начинается около 750, из них на долю структурных перестроек приходится более 700.

Почти все хромосомные заболевания сопровождаются множественными на­рушениями скелета, психики. Отмечаются врожденные пороки наружных и внут­ренних половых органов.

Диагностические признаки разделяются на 3 группы:

А — комплекс признаков, позволяющих лишь заподозрить хромосомную анома­лию — физическое недоразвитие, ряд дизморфий мозгового и лицевого черепа (де­формация ушных раковин, их низкое расположение, микроцефалия, эпикант, вы­сокое небо), косолапость, клинодактилия мизинцев, пороки развития внутренних органов (сердца, почек, легких).

В — признаки, встречающиеся в основном при определенных хромосомных болез­нях. Их сочетание позволяет в большинстве случаев диагностировать хромосом­ную болезнь. Например, для трисомии 18 пары характерно; долихоцефалия, флексорное положение кистей, «стопа-качалка», короткий и широкий 1 палец стопы;

при трисомии по 13 паре — расщелина верхней губы и неба, флексорное положе­ние кистей, косоглазие, дефект скальпа и др.

С — признаки, характерные только для одной хромосомной аномалии — «коша­чий крик» — при синдроме Лежена, алопеция при синдроме 18 р.

Как правило, при аутосомных аберрациях клинические проявления у больных намного тяжелее, чем у больных с нарушениями в системе половых хромосом.

Следовательно, жизнеспособность больных с аберрациями половых хромосом значительно выше. Среди новорожденных с хромосомными заболеваниями около 50% детей имеют аутосомные аномалии, а другие 50% — аномалии по половым хромосомам, несмотря на то, что аутосомы представлены 22 парами хромосом, половые — только одной парой.

Интеллект при аутосомных заболеваниях нарушается резче, чем при аномали­ях половых хромосом.

Основным методом хромосомных болезней является цитогенетический, который включает в себя:

  • а) кариотипирование;
  • б) определение полового хроматина;
  • в) определение «барабанных палочек»;
  • г) определение добавочной У-хромосомы с помощью флюоресцентной микро­скопии;

Показания к цитогенетическому обследованию:

  • 1. множественные пороки развития;
  • 2. олигофрения в сочетании с пороками развития;
  • 3. повторные спонтанные аборты у женщин;
  • 4. мертворожденные дети;
  • 5. рождение детей с пороками развития (обследуют, и мужа).
  • 6. наличие больного ребенка с хромосомной аномалией;
  • 7. необходимость определения кариотипа плода у женщин с высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией.

Преподавательские заметки:

Перед началом практического занятия необходимо оценить базовый уровень знаний студентов по основным дисциплинам (биология, физиология, биохимия, общая генетика, педиатрия). Для решения этой задачи необходимо проведение этой части в виде традиционной дидактической формы (вопрос-ответ), либо про­ведение интерактивных педагогических технологий («мозговой штурм», дискус­сии, «ручка на столе» и др.). Вопросы нужно давать по одной и той же специфике-вначале всем вопросы по этиологии и патогенезу, затем по клинике, диагностике и лечению. Например:

  • — Когда-был открыт кариотип человека?
  • — На какие группы делят хромосомы и по какому принципу?
  • — Какие факторы приводят к хромосомным болезням?

После этого необходимо переходить к определению знаний по клиническим дисциплинам. Это является важным моментом, т.к. диагностика заболеваний ос­нована на знаниях о клинике, дифдиагностике заболеваний.

Эта часть занятия также будет проводиться в виде традиционной дидактиче­ской формы, либо с помощью интерактивных игр. При этом уровень вопросов бу­дет разделен на три категории по сложности: 1, 2, 3. Например:

  • 1 уровень-определение понятия о хромосомных болезнях;
  • 2 уровень — какие бывают дизморфии развития при аутосомных болезнях?
  • 3.уровень — вопросы по дифдиагностике аномалий по аутосомам и половым хромосомам.

Предполагаемая затрата времени на первую часть занятия составит 1 час.

В процессе проведения теоретической части занятия необходимо определить наиболее подготовленных (сильные) и посредственных (слабые). Это позволит в дальнейшем разделить группу на 2-3 подгруппы (слабый + сильный против сла­бый + сильный) для проведения интерактивных технологий.

Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитическо­го решения проблемы.

В начале студентам будут объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики заболевания и определения метода лечения.

Целью данной части занятия является развитие у студентов клинического мышления. Каждому студенту будут разданы ситуационные задачи по теме для индивидуальной работы. Время для размышления — 5 минут, на ответ — 3 минуты.

Далее группа делится на маленькие подгруппы, которым в свою очередь разда­ются ситуационные задачи для совместного обсуждения. Время на размышление — 7 минут, на ответ — 4 минуты. Во время оценки учитывается активность каждого студента.

Проверяется их умение интерпретировать жалобы, анамнез, данные объек­тивного осмотра, лабораторные данные и т. д. После определения предваритель­ного диагноза, совместно со студентами вырабатывается тактика дальнейшего ве­дения больного, лечения, профилактики.

При проведении этой части занятия также будут использованы интерактивные технологии.

Примерная затрата времени на эту часть занятия составит 2 часа.

Третья часть практического занятия посвящается освоению практических на­выков. Для этого преподаватель совместно со студентами курирует больных, а также приглашаются волонтеры. Во время курации основное внимание будет уде­лено прививаниям студентам коммуникативных навыков, правилам осмотра тема­тического больного, интерпретации лабораторных данных, умению назначить симптоматическое лечение.

Студентам подробно будут разъяснены цели изучения данных навыков и пока­зано их проведение по шаговой методике.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 2 часа.

Также студентам будет показан видеофильм с разбором наследственных боль­ных по теме. Затрата на это составит примерно 30 минут.

В конце занятия преподаватель подводит итоги пройденного занятия; задает домашнее задание, перечень литературы и ситуационные задачи.

На это потратится около 10-15 минут.

Раздаточный материал:

  • 1. Информации.
  • 2. Ситуационные задачи.
  • 3. Тесты по теме.
  • 4. Раздаточный материал по теме.
  • 5. Методические указания.

Оснащение практического занятия:

  • 1. Больные по теме.
  • 2. Данные анализов.
  • 3. Таблицы.
  • 4. Фотоальбом.
  • 5. Видеофильм.
  • 1. Устный опрос.
  • 2. Активное участие в групповой полемике.
  • 3. Рефераты по теме.
  • 4. Доклады на тему самостоятельной работы.
  • 5. Выполнение практических навыков.

Самостоятельная работа студентов.

  • 1. Успехи и достижения медгенетики.
  • 2. Социальная адаптация больных с наследственной патологией
  • 3. Поиск в сети Интернет, библиотека.

Контрольные вопросы:

  • 1. Какие методы медгенетики необходимо назначать при диагностике хромо­сомных болезней?
  • 2. Что такое близнецовый метод?
  • 3. Показания к цитогенетическим методам диагностики.
  • 4. Диагностическое значение клинико -генеалогичсского метода.
  • 5. Диагностическое значение определения полового хроматина.
  • 6. Что такое голандрические гены?
  • 7. Что такое сцепленные с полом гены?
  • 8. Когда был открыт кариотип человека и кем?
  • 9. Кто передает ген сцепленного с полом рецессивного заболевания сыну?
  • 10.Кто такие родственники II степени родства?
  • 11. Кто из родителей чаще «виноват» в рождении ребенка с хромосомной болезнью?
  • 12. Какие виды хромосомных мутаций знаете?
  • 13. Кто такой «организм-мозаик» и как это получается?
  • 14. Какая частота рождения детей с хромосомной аномалией?
  • 15. В каком возрасте можно диагностировать хромосомную болезнь?
  • 16. Какие системы организма чаще поражаются?
  • 17. Диагностическое значение определения полового хроматина?
  • 18. Чем может помочь дерматоглифический метод?
  • 19. Кого нужно направлять на цитогенетическое обследование?
  • 20. Какие меры профилактики рекомендуете?

Рекомендуема литература:I. Основная:

  • 1. «Медицинская генетика», Н.П. Бочков, А.Ф. Захаров, В.И. Иванов, М-1984 г.
  • 2. «Генетика для врачей», Е.Т. Лильин, Е.А. Богомазов, П.Б. Гофман-Кадошников, М — 1990 г.II, Дополнительная:
  • 1. «Клиническая генетика», Е.Ф. Давиденкова, И.О. Либерман, Ленинград, 1975г.
  • 2. «Синдромы в педиатрии», Бухарест — 1977 г.

< Предыдущая   Следующая >
Похожие материалы: