Исследование полости рта и глотки – стомофарингоскопия

Исследованию полости рта и глотки должен предшествовать тщательно собранный анамнез. Помимо общих данных, особое внимание необходимо уделить выяснению причины заболевания полости или глотки, его длительности и характеру основных проявлений заболевания.

1. Подготовка рабочего места:

В начале студентам объясняется, что для проведения исследования полости рта и глотки необходимо иметь в кабинете:

1) стол для размещения инструментов, необходимых для осмотра больного,

2) источник света (в качестве источника света на столе для размещения инструментов должна находиться настольная электрическая лампа),

3) два стула.

4) оснащение рабочего места:

Инструменты:

— шпатели для языка металлические,

— лобный рефлектор (Симановского),

Порядок усаживания больного для проведения осмотра:

1. Посадите больного так, чтобы источник света был справа и кзади от него на уровне ушной раковины, в 25-30 см от нее. Наибольший эффект освещения достигается, когда источник света, ухо больного и глаза врача находятся в одной плоскости.

2. Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от ваших.

3. Столик с инструментами поставьте слева от себя.

2. Наружный осмотр:

Методика проведения наружного осмотра:

Осмотрите область шеи и слизистую оболочку губ (поверхность губ должна быть гладкой, без повреждений — изъязвления, бляшки, пузырьки или узелковые утолщения). Попросите пациента сжать губы и улыбнуться, таким приёмом одновременно можно оценить функцию лицевого нерва (VII пара) и правильность прикуса зубов.

3. Пальпация:

Методика проведения пальпации:

Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатические узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

4. Правила пользования лобным рефлектором:

Для направления света на осматриваемую область пользуйтесь лобным рефлектором

1. Возьмите рефлектор в руки.

2. Укрепите рефлектор на голове при помощи повязки.

3. Отверстие рефлектора поместите против своего левого глаза. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусное расстояние).

4. Направьте пучок отраженного от рефлектора света на нос больного (свет падает слева от исследующего). Затем закройте свой правый глаз, а левым смотрите через отверстие рефлектора, и поворачивайте его так, чтобы был виден пучок света на лице больного. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние. Лобный рефлектор наведён на исследуемую область правильно тогда, когда «зайчик» при взгляде обоими глазами и только левым глазом (правый закрыт) не смещается с места.

5. Правила пользования инструментами при проведении стомофарингоскопии:

Перед проведением исследования попросите пациента извлечь все приспособления с зубов, чтобы исследовать слизистую оболочку рта, дёсен и зубы.

1. Возьмите шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, указательный и средний (можно и безымянный) пальцы были сверху. Правую руку положите на темя больного.

2. Попросите больного открыть рот, шпателем плашмя оттяните поочередно левый и правый углы рта. Осмотрите преддверие рта, слизистую оболочку, выводные протоки околоушных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

3. Осмотрите полость рта: зубы (отметьте, какие зубы отсутствуют, какие из них шатаются или поражены кариесом), десны, твердое небо, язык (осмотрите спинку языка, её гладкость, цвет и состояние сосочков, попросите пациента высунуть язык, проверьте, насколько он симметричен), выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можете осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез, иногда они сливаются вместе.

4. . Держа шпатель в левой руке, медленно, равномерно, но достаточно сильно отожмите передние 2/3 языка книзу и несколько кпереди, не касаясь корня языка. Шпатель вводится через правый угол рта, язык отдавите не плоскостью шпателя, а его концом. Высовывать язык или задерживать дыхание во время осмотра глотки больной не должен, так как это мешает обследованию. Не заводите шпатель слишком далеко в рот, так как при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Высоко поднятый, толстый и неподатливый язык не нужно отжимать быстро и с насилием, так как при этом он делается ещё более неподатливым. В таких случаях предупредите о том, чтобы он открыл рот спокойно, без всякого напряжения.

5. Установив шпатель, определите подвижность и симметричность мягкого неба, попросив больного произнести звук «а» с целью исключения паралича IX пары черепно-мозговых нервов. Осмотрите слизистую оболочку мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек. Определите размер небных миндалин, для этого разделите на три части расстояние между передней небной дужкой и вертикальной линией, проходящей через середину язычка и мягкого неба. Величину миндалины, выступающей до 1/3 этого расстояния, относят к первой степени, выступающей до 2/3 — ко второй степени; выступающей до средней линии глотки — к третьей степени.

6. Осмотрите слизистую оболочку миндалин. Определите содержимое в лакунах миндалин. Для этого возьмите два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отожмите книзу язык, другим мягко надавите через переднюю дужку на миндалины в области ее верхней трети. При осмотре правой миндалины язык отожмите шпателем в левой руке, а при осмотре левой миндалины — шпателем в правой руке.

7. Осмотрите слизистую оболочку задней стенки глотки.

8. Детей, которые при попытках осмотреть полость рта упорно сжимают челюсти, необходимо удерживать помощником, и если после прижатия обеих половин носа ребёнок не открывает рта, прибегайте к проведению шпателя через угол рта позади заднего коренного зуба до корня языка. Это вызывает рвотное движение, вследствие чего ребёнок вынужден открыть рот. В это время нужно быстро отдавить шпателем язык и обследовать глотку.

6. Стомофарингоскопическая картина:

В норме слизистая оболочка полости рта и глотки гладкая, влажная, розовая, без припухлостей и повреждений, пятнистая, тёмного цвета пигментация может быть нормальной для людей с тёмным цветом кожи, мягкое небо хорошо подвижно, дужки контурируются. Слизистая миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты. В норме в лакунах содержимое скудное негнойное в виде эпителиальных пробок или его совсем нет. Задняя стенка глотки в норме розовая, влажная, ровная, на ее поверхности видны редкие, размером до 1 мм лимфоидные гранулы.

7. Интерпретация увиденного:

Открывание рта — свободное, если затруднено, то насколько. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек — розового цвета, влажная или описать характер изменений. Отметить устья выводных протоков слюнных желез: околоушных, подчелюстных и подъязычных. Язык — чистый, обложен, влажный, сухой, цвет. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба, например, розовая, влажная, мягкое небо подвижно (патологию отметить и конкретно охарактеризовать). Отметить состояние зубов. Нёбные дужки (контурируются, розового цвета или их края гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами), небные миндалины (размер 1, II, III степени увеличения, характер поверхности), лакуны (не расширены, расширены), патологическое содержимое из лакун не получено или имеются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое, гнойное содержимое и др.. Задняя стенка глотки влажная (сухая), розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны (атрофированы). Глоточный рефлекс сохранен (патологию конкретно охарактеризовать).

8. Тактика поведения исследователя:

Последовательно выполняйте действия, необходимые для осуществления данного метода исследования. Уверенные, отработанные движения рук исследующего и инструментов рождают чувство веры у больного, которое впоследствии играет немаловажную роль в успехе лечения. Исследование проводите в спокойной обстановке с учётом возраста и состояния больного. У детей осмотр пройдёт более эффективно, если исследователь не будет пользоваться многочисленными оториноларингологическими инструментами. Часто полость рта и глотку ребёнка можно успешно осмотреть без применения шпателя, чтобы избежать травмирования при резких движениях ребёнка. Детей, которые при попытках осмотреть полость рта упорно сжимают челюсти, необходимо удерживать помощником, и если после прижатия обеих половин носа ребёнок не открывает рта, прибегайте к проведению шпателя через угол рта позади заднего коренного зуба до корня языка. Это вызывает рвотное движение, вследствие чего ребёнок вынужден открыть рот. В это время нужно быстро отдавить шпателем язык и обследовать глотку.