Прободные язвы

По данным литературы, частота прободений по отношению ко всему количеству больных язвенной болезнью колеблется от 3 до 5 — 7 %.

Большинство предложенных классификаций прободных язв основано на клинико-анатомических принципах. А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко (1972) пользуются следующей классификацией прободных язв: перфорация в свободную брюшную полость с выходном желудочного содержимого, в свободную брюшную полость с выходом газа, в сальниковую сумку, в заброшенную клетчатку, в соседние органы, прикрытые прободения.

Диагноз прободной язвы основывется на клинических и рентгенологических данных.

Все признаки прободной язвы А. Мондор (1938) разделил на две группы:

I — главные симптомы — боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез;

II — побочные симптомы, которые делятся на:

• а) функциональные — рвота, задержка стула и газов, сильная жажда;
• б) физические — вынужденное положение с приведенными коленями, страдальческое выражение лица, бледные кожные покровы, гиперестензия кожи живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости исчезновение почечной тупости и др.

К общим признакам относятся состояние пульса, дыхания, температуры.

Клиническая картина прободной язвы меняется в зависимости от распространенности воспалительного процесса и инфицирования брюшины, начиная с появлением резких болей (период шока), периода мнимого благополучия, или «предательского» периода, и кончая периодом прогрессирующего перитонита.

Период шока обусловлен тем, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки после перфорации попадает на брюшину вызываемая характерную резекцию организма. Этот процесс в течении первых 6-8 часов в связи с бактерицидным действием желудочного сока имеет характер небактериального перитонита. Общее состояние больного бывает тяжелым. больной бледен, безучастен, на вопросы отвечает шепотом, покрыт холодным потом, губы циатоничны, черты лица заострены, конечности холодные. Артериальное давление снижено, пульс замедлен, дыхание частое, поверхностное. В дальнейшем симптомы шока постепенно исчезают, боли ослабевают, общее состояние больного и его самочувствие улучшается.

Наступает второй период — мнимого благополучия или кажущегося улучшения, являющийся причиной диагностических ошибок. Все бурные признаки раздражения брюшины уменьшаются, живот становится мягче. Нормализуется артериальное давление и пульс. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится 8-10 часов.

Период прогрессирующего перитонита — с момента прекращения бактерицидного действия желудочного сока начинает развиваться гнойный перитонит, вызываемый кишечной палочкой, стрептококками, которые попадают из желудка через прободное отверстие. Клинические симптомы в этот период соответствуют типичной картине разлитого перитонита.

Клиника прикрытой перфорации, описанной впервые А. Шницлером (1912) в результате закрытия отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишки соседними органами, фибрином или частицей пищевых масс, становится менее ясной. Прикрытие перфорации встречаются в 5-8% случаев. После характерного начала приходит прикрытие отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боль и напряжение мышц постепенно уменьшается, а состояние больного улучшается. Характерной клинической особенности прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц брюшной полости в правом верхнем квадрате живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера): Диагностика таких перфораций бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую перфорацию показано срочное оперативное лечение. Еще более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорация в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблюдаться клиник септического процесса в забрюшинной клетчатке.

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и других заболеваний внебрюшинной локации, симулирующих «острый живот» (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеночная и печеночная колика и т.п.). Больных с прободной язвой при установлении диагноза необходимо срочно оперировать.

В настоящее время основным методом лечения прободной язвы является операция. Известно более чем 30 способов лечения прободной язвы. Из числа предложенных операций нашли применение простое ушивание прободного отверстия, закрытие прободного отверстия сальником на ножке, первичная резекция желудка. Консервативный метод лечения подобных язв (Sane, Wengesteen, Jaylor — 1934 — 46), заключающий в постоянной активной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд в СССР признания не получил и может быть рекомендован только в вынужденных обстоятельствах, когда по различным причинам не может быть произведена экстренная операция.

Показания к ушиванию язвы:

• 1) острая безанамнезная язва с мягкими краями и без воспалительного инфильтрата;
• 2) тяжелое общее состояние вследствие распространенного острого перитонита;
• 3) юношеский возраст при перфорации простой язвы;
• 4) пожилой возраст, если нет других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, опасность ракового превращения язвы).

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки проводят и в тех случаях, когда хирург не владеет методикой резекции желудка и нет условий для ее проведения (опытные ассистенты, запас крови и т.д.).

Показания к резекции желудка:

• 1) сроки от перфорации к моменту поступления в стационар не должны превышать 6- часов;
• 2) наличие до перфорации язвенного анамнеза;
• 3) удовлетворительное общее состояние и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;
• 4) возраст больного от 25 до 59лет;
• 5) отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого.

Противопоказания к резекции желудка:

• 1) явления далеко зашедшего распространенного перитонита вследствие позднего поступления;
• 2) преклонный возраст с сопутствующими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, пневмосклероза и эмфиземы легких.