Риниты с искривлением носовой перегородки

Результаты функциональных и клинических исследований у больных хроническими ринитами в сочетании с искривлением носовой перегородки.

Нами было проведено клиническое обследование 99 больных вазомоторным ринитом и кавернозной формой гипертрофического ринита в сочетании с искривлением перегородки носа. Данные о возрастном и половом составе больных хроническими ринитами приведены во второй главе. Длительность заболевания у больных вазомоторным ринитом составляла от 6 месяцев до 5 лет, у больных с кавернозной формой гипертрофического ринита — от 1 до 10 лет.

Все больные предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания и заложенность, выделения из носа, частые простуды, головные боли, чихание. При этом 12 (32,4%) пациентов с кавернозной формы гипертрофического ринита больше беспокоила постоянная заложенность носа. У остальных 25 (67,6%) больных отмечено периодическое затруднение носового дыхания. На постоянную заложенность носа жаловались только 8 (12,9%) больных вазомоторным ринитом, у остальных 54 (87,1%) заложенность носила периодический характер.

Распределение видов заложенности носа у больных, %

Вид заложенности		1 группа (n=34)		2 группа (n=37)		3 группа (n=28)
		ГР (n=10)	ВР (n=24)	ГР (n=15)	ВР (n=22)	ГР (n=12)	ВР (n=16)
Периоди-ческая	абс.	8	23	10	18	7	12
	%	80,0	95,8	66,7	81,8	58,3	75,0
Посто-янная	абс.	2	1	5	3	5	4
	%	20,0	5,2	24,3	18,2	41,7	25,0

У 9 больных заложенность носа усиливалась в ночное время, у 36 при изменении положения тела, у 19 при изменении температуры.

Второе место по частоте занимала жалоба на головную боль периодического характера, которая беспокоила 20 больных. У больных с резким нарушением носового дыха

ния, значительной продолжительностью заболевания, длительно применявших сосудосуживающие капли, головная боль была более продолжительной и часто повторяющейся. У этих больных отмечались повышенная утомляемость, иногда сердцебиение, которые беспокоили редко и носили преходящий характер.

Водянисто-слизистые выделения из носа больше беспокоили больных ВР (47%). Больных ВР выделения из носа беспокоили периодически в течение всего дня. У больных КФГР выделения из носа возникали лишь при обострениях хронического процесса (27%).

Известно, что носовое дыхание является физиологическим процессом, нарушение которого создает дискомфорт. Для улучшения носового дыхания и купирования дискомфорта 54 (54,5%) пациентов пользовались различными сосудосуживающими каплями. 11 (11,1%) из них применяли капли от 1 до 4 раз в день в течение 3-4 месяцев. 26 (26,3%) больных пользовались сосудосуживающими средствами от 4 месяцев до 1 года, 6 (6,1%) — более 1 года. 11 (11,1%) пациентов применяли сосудосуживающие средства только кратковременными курсами в период обострения процесса, а в остальное время компенсировали невозможность нормально дышать носом дыханием через рот. Из местных сосудосуживающих средств больные в основном пользовались нафтизином, галазолином, санорином, тизином, отривином и др.

32 (32,3%) больных из всех групп неоднократно получали курсы консервативного лечения: эндоназальный электрофорез хлористого кальция, димедрола, эндоназальные блокады в слизистую оболочку нижних носовых раковин различных лекарственных средств (новокаин, гидрокортизон, дицинон).

4 больных (3 — первой, 1 — второй группы) в анамнезе перенесли подслизистую резекцию носовой перегородки. 1 больной второй группы с сопутствующим диагнозом хронический полипозный этмоидит в анамнезе был подвергнут однократной полипотомии носа.

После выяснения жалоб и сбора анамнеза мы приступали к осмотру, который начинался с передней риноскопии.

При передней риноскопии у больных слизистая оболочка полости носа была от розового до застойно гиперемированного цвета. У всех больных носовые раковины были увеличены на всем протяжении. Общий носовой ход был узким. СОПН была розовато-синюшного цвета. Носовые раковины, особенно нижние, были увеличенными, синюшного цвета. На них были белые или сизые пятна (пятна Воячека), которые чаще наблюдались у больных ВР. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита пятна Воячека не обнаружены. Раковины на всем протяжении равномерно увеличены, что значительно суживало общий носовой ход. Консистенция раковин у всех больных при пальпации пуговчатым зондом была мягкой и податливой. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита при адренализации раковины сокращаются в той или иной степени. У больных вазомоторным ринитом слизистая оболочка нижней носовой раковины после адренализации сократилась полностью. При этом структуры полости носа были хорошо обозримы. У всех больных наблюдалось искривление носовой перегородки тяжелой степени. Полную информацию о степени искривления смогли получить только после адренализации. Искривления перегородок носа были в виде гребней и шипов. В случаях, когда искривленная часть носовой перегородки близко располагалась к нижним носовым раковинам, даже после адренализации иногда возникали затруднения для проведения зонда.

Искривление перегородки носа легкой степени, определяемое у больных первой группы, в основном было в виде шипа. После адренализации носовые раковины сокращались полностью, и искривленная часть носовой перегородки не соприкасалась с раковиной. При введении зонда между искривленной части носовой перегородки и нижний носовой раковиной последний не встречал препятствий.

У больных третьей группы раковины, особенно нижние, были увеличенными, при пальпации пуговчатым зондом мягкой консистенции. Носовые ходы были резко сужены. При адренализации слизистая оболочка нижних носовых раковин сокращались частично, что препятствовало исследованию глубоколежащих частей анатомических структур полости носа. При наличии искривления перегородки носа зонд проводили между искривленной частью носовой перегородки и нижней носовой раковиной.

В основном искривление перегородки носа располагалось в верхних и задних отделах полости носа. Искривления перегородки в труднодоступных местах полости носа определяли с помощью оптического эндоскопа.

При проведении оптической эндоскопии полости носа с помощью жестких эндоскопов у больных первой группы обнаружены увеличенные раковины, у больных вазомоторным ринитом они были синюшного, у больных с кавернозной формой гипертрофического ринита — розового или темно-розового цвета. Консистенция слизистой оболочки раковин у всех больных мягкая, при пальпации пуговчатым зондом легко ощущается костная основа раковин. У некоторых больных в средних и задних частях носовой перегородки определялись незначительные искривления. Задние концы раковин также равномерно увеличены. После адренализации слизистая оболочка полости носа раковины у больных вазомоторным ринитом полностью сократилась. Полость носа расширилась. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита раковины после адренализации сократились не полностью. В среднем носовом ходе у 4 (40%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита обнаружена отечность слизистой оболочки, соустья околоносовых пазух, открывающихся в средний носовой ход, сужены.

У больных второй группы оптическая эндоскопия сначала проводилась без адренализации слизистой оболочки полости носа. Исследование показало, что вход в полость носа свободный, слизистая оболочка полости носа розовая или застойно гиперемированная. У больных вазомоторным ринитом раковины синюшного цвета, застойно гиперемированы, увеличенные. У больных кавернозной формы гипертрофического ринита слизистая оболочка темно-розового цвета, раковины застойно гиперемированы. При пальпации пуговчатым зондом у всех больных легко ощущается костная основа раковин. Носовая перегородка у всех больных в передних её частях в основном не изменена, общий носовой ход узкий. Исследование продолжено оптическим эндоскопом торцевого и бокового зрения. Эндоскоп диаметром 4 мм введен дальше, раковины мягкой консистенции, носовые перегородки, в основном в средних отделах, искривлены в ту или в иную сторону. Искривление перегородки носа в виде шипов и гребней в высоких и задних частях почти во всех случаях прилегает к нижним носовым раковинам.

Задние концы раковин увеличены равномерно с остальными их частями. У 5 больных (33%) с кавернозной формой гипертрофического ринита слизистая оболочка средней носовой раковины отечная, соустья околоносовых пазух сужены. У больных вазомоторным ринитом такие изменения не обнаружены. Такое состояние может быть связано с характером заложенности носа.

Больные, у которых обнаружены отдельные гипертрофические изменения носовых раковин, не включались в исследование.

Для улучшения обзора исследование повторяли после адренализации слизистой оболочки полости носа. При этом почти у всех пациентов слизистая оболочка носовых раковин сокращена полностью. Носовые ходы относительно широкие, искривленные части носовых перегородок полностью обозримы. Искривленная часть носовых перегородок практически соприкасается с нижними носовыми раковинами.

У больных третьей группы при оптической эндоскопии раковины также увеличены. У больных вазомоторным ринитом после адренализации раковины сократились не полностью. У 2 (17%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита носовой ход полностью закрыт. После адренализации раковины вообще не сократились. У 7 (58%) больных обнаружена также отечность слизистой оболочки среднего носового хода. Консистенция раковин у всех больных обеих групп была мягкой, при пальпации пуговчатым зондом легко ощущается костная основа раковин. Даже после адренализации искривленные части перегородок практически соприкасались с нижними носовыми раковинами.

При рентгенологическом исследовании носа и придаточных пазух, проведенном у больных вазомоторным ринитом, патологических изменений не обнаружено. Изменения в основном определялись у больных с кавернозной формой гипертрофического ринита, у 16 из которых в среднем носовом ходе имела место отечная слизистая. У 12 (75%) изменения носили характер пристеночного затемнения и понижения прозрачности легкой степени околоносовых пазух. У 1 больного был диагностирован рецидив хронического катарального гайморита, по поводу которого было проведено консервативное лечение. После лечения мы повторили рентгенографию околоносовых пазух носа. Тотального или диффузного затемнения ни разу не зарегистрировано.

Для определения функционального состояния слизистой оболочки полости носа у всех 99 больных нами было проведено исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа (мукоцилиарного транспорта) с помощью сахаринового теста Пушелли.

Показатели мукоцилиарного транспорта у обследованных, минных групп. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита время мукоцилиарного транспорта превышало таковое у больных вазомоторным ринитом.

1 группа (n=34)		2 группа (n=37)		3 группа (n=28)		Контрольная группа (n=30)
ГР (n=10)	ВР (n=24)	ГР (n=15)	ВР (n=22)	ГР (n=12)	ВР (n=16)
29,0±1,2*	28,0±0,8*	33,0±1,0*	31,0±1,4*	38,0±0,9*	33,0±0,9*	18±1,0

 

Примечание.

* Достоверно по сравнению с контрольной группой (P<0,05).

У 6 больных, в основном с кавернозной формой гипертрофического ринита, включенных в третью группу, время мукоцилиарного транспорта составляло более 1 часа. Это имеет прямую связь с давностью заболевания (это были пациенты со стажем более 5 лет) и сильно нарушенным носовым дыханием, основной причиной которого являлось искривление перегородки носа в сочетании с увеличенными носовыми раковинами.

Результаты ринопневмотахометрического исследования регистрировались в виде качественных и количественных данных.

Количественные результаты исследования представлены в абсолютных числах и в процентах по отношению к норме.

Так, показатели функции внешнего дыхания, отражающие проходимость на уровне крупных отделов бронхиального дерева (и верхних дыхательных путей соответственно при исследовании через нос), у больных первой и второй групп были достоверно выше, чем у пациентов третьей группы.

• 1 — нормальная кривая при исследовании через рот;
• 2 — кривая контрольной группы при исследовании через нос;
• 3 — кривая больных первой подгруппы при исследовании через нос;
• 4 — кривая больных второй подгруппы при исследовании через нос;
• 5 — кривая больных третьей подгруппы при исследовании через нос.

Среди скоростных показателей PEF/ПОС (пиковая объемная скорость) наибольшей была разница величин рот/нос. Из показателей МОС25, МОС50, МОС75 (максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ) у больных первой и второй групп разница между показателями рот/нос была выше в показателе МОС75, который соответствует в основном крупным бронхам и верхним дыхательным путям. Разницы меньше в показателе МОС25, соответствующем в основном мелким бронхам. У всех исследованных показатель ЖЕЛ (жизненная емкость легких) не был изменен.

Данные больных второй группы были близки к таковым у больных первой группы. Разница в изучаемых показателях была и между подгруппами. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита дыхательная способность нарушена в большей степени, чем у больных вазомоторным ринитом.

Таким образом, при искривлении перегородки носа в сочетании с первой степенью сократительной способности слизистой оболочки носовых раковин.

Количественные значения ринопневмотахометрии у больных кавернозной формы гипертрофического ринита и вазомоторным ринитом.

Параметры	Группа больных
	1	2	3
FEV1/ОФВ1	56,0±1,7	57,0±1,6	46,0±1,2***☼☼☼
	58,0±1,6	57,4±1,7	47,3±1,0***☼☼☼
FVC/ФЖЕЛ	93,2±2,0	95,1±1,9	92,9±2,0
	93,1±2,2	94,5±2,3	93,6±1,7
FEF75/МОС75	29,4±0,8	28,4±0,7	28,9±0,7
	30,2±0,5	30,1±0,7	29,7±0,7
FEF50/МОС50	37,9±1,4	39,9±1,9	28,0±0,7***☼☼☼
	38,8±1,6	39,7±1,8	27,8±0,6***☼☼☼
FEF25/МОС25	80,8±1,7	81,0±2,2	77,9±3,5
	81,5±2,0	80,4±2,5	78,5±3,4
PEF/ПОС выдоха	36,8±1,7	37,0±2,0	27,7±1,6***☼☼☼
	37,6±1,3	36,6±1,1	27,1±1,7***☼☼☼

 

Примечание:

В числителе показатели больных с кавернозной формой гипертрофического ринита, в знаменателе — вазомоторным ринитом; * достоверно по сравнению с данными первой группы, ☼ по сравнению с данными второй группы (* P<0,05; ** P<0,01; *** P<0,001).

а также при искривлении носовой перегородки легкой степени в сочетании с первой степенью сократительной способности слизистой оболочки носовых раковин дыхательная способность полости носа снижается на одну треть.

При наличии искривления перегородки носа любой степени в сочетании со второй степенью сократительной способности слизистой оболочки нижних носовых раковин дыхательная способность полости носа нарушается на две трети. То есть, у больных третьей группы дыхательная способность полости носа нарушена в 1,5 раза больше, чем у больных первых двух групп.

Дыхательная функция носа у больных вазомоторным ринитом и кавернозной формы гипертрофического ринита по данным ринопневмотахометрии.

Показатель	1 группа	2 группа	3 группа	Контрольная группа
FEF75 показатель проходимости крупных брон-хов и носа	29,4±0,8***	27,4±0,8***	17,9±0,6***	46,0±1,2
	30,2±0,5***	28,4±0,7***	20,7±0,6***

 

Примечание:

В числителе показатели больных с кавернозной формой гипертрофического ринита, в знаменателе — вазомоторным ринитом; * достоверно по сравнению с данными контрольной группы (* P<0,05; ** P<0,01; *** P<0,001).

Как показали анализ литературы и результаты наших исследований, при наличии патологии с нарушением дыхательной способности полости носа при значительном стаже заболевания транспортная функция слизистая оболочка полости носа снижается. Известно, что климат нашей республики отрицательно влияет на функциональное состояние слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путях. Учитывая это, нам необходимо было выбрать наименее травматичный, оптимальный метод хирургического лечения. В этом нам помогли исследования мукоцилиарного транспорта и ринопневмотахометрия.

У больных хроническими ринитами ринореовазограммы при визуальном анализе отличались закругленными вершинами, смещением дикротического зубца к вершине, появлением дополнительных волн (венозных) на анакротической части, что свидетельствует о повышении сосудистого тонуса слизистой оболочки полости носа и затруднении венозного оттока.

При количественном анализе отмечалось увеличение показателей ДКИ и ДСИ (80% до 100 и 120%), что указывает на затруднение венозного оттока.

Амплитуда ринореовазограмм в среднем была равна 0,26±0,09 Ом, что было примерно на 0,6 пунктов больше, чем у здоровых лиц. Анакрота ринореовазограмм имела более крутой подъем, заостренную вершину. В катакротической части инцизура расположена почти у вершины, дикротический зубец сглажен. Инцизура распластана. Амплитуда инцизуры на ринореовазограмме в среднем равна 0,169±0,015 мм. Эти данные указывают на то, что давление в артериолах и венулах высокое. Приток крови в кавернозные тела увеличен, отток крови из венул увеличен за счет нарушения вазорегуляции.

Как было отмечено в предыдущей главе, цитологические исследования проводились у всех больных. При осмотре под микроскопом мазков-отпечатков выделений из носа больных хроническими ринитами клеток немного. В основном обнаруживаются нейтрофилы большом количестве (в среднем 91%), остальные клетки в малом количестве (в среднем 9%).

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что с помощью оптической эндоскопии полости носа у пациентов с вазомоторным ринитом и кавернозной формой гипертрофического ринита выявляются локализованные патологические состояния, в частности искривления перегородки, в труднодоступных местах полости носа. Ринопневмотахометрия у больных вазомоторным ринитом и кавернозной формой гипертрофического ринита показала, что независимо от длительности и вида заболевания тахометрические показатели легких не изменяются. Время мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа у больных с кавернозной формой гипертрофического и вазомоторным ринитом в сочетании с искривлениями перегородки носа имеет прямую корреляционную связь с длительностью и формой заболевания. Ринореовазографические исследования показали, что у больных хроническими ринитами повышается тонус сосудов, что свидетельствует о повышении венозного давления и затруднении венозного оттока. Цитологические исследования, проведенные до операции у больных всех групп, показали, что основную часть клеток составляет нейтрофилы (90-91%). Остальные клетки не превышают 9-10% от общего количества, но ни в одном случае не обнаружены фибробласты.

Клетки крови	1 группа		2 группа		3- группа
	ГР	ВР	ГР	ВР	ГР	ВР
Нейтрофилы	91,2±5,3	90,7±6,4	91,3±6,2	91,1±5,7	91,4±4,5	91,1±6,0
Лимфоциты	2,5±0,2	2,7±0,2	2,4±0,2	2,7±0,2	2,5±0,2	2,6±0,2
Макрофаги	0,7±0,1	0,5±0,09	0,6±0,08	0,5±0,08	0,7±0,09	0,6±0,09
Фибробласты	-	-	-	-	-	-
Эозинофилы	1,7±0,09	2±0,09	1,8±0,06	1,9±0,09	1,8±0,1	2,1±0,2
Тучные клетки	1,5±0,1	1,8±0,1	1,4±0,08	1,6±0,11	1,5±0,1	1,6±0,1
Плазмоциты	2,4±0,2	2,3±0,2	2,5±0,2	2,2±0,2	2,1±0,2	2,0±0,2
Всего...	100	100	100	100	100	100

< Предыдущая		Следующая >