Характеристика больных ишемией нижних конечностей

Нами изучены результаты лечения 106 больных с критической ишемией нижних конечностей находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов кафедры факультетской и госпитальной хирургии 2-ТашГосМИ за период 1999-2005 годы. Все случаи заболевания обусловлены окклюзиями артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального артериального русла. Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки и самостоятельного лечения проводилась ДВАКТ.

Больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа — 45 больных с КИНК (1999-2003) у которых на 46 конечностях использована традиционная методика проведения длительной внутриартериальной катетерной терапии. Основная группа — 61 пациент (2003-2004), которым на 65 конечностях ДВАКТ использована по разработанной нами методике. При этом на основании показателей регионарной гемодинамики разработаны объективные критерии оценки жизнеспособности конечности при её гангрене и на их основании предложен выбор метода оперативного лечения, выявлен оптимальный срок выполнения хирургического вмешательства и продолжительности ДВАКТ.

В контрольной группе мужчин было 41 (91,1%), женщин — 4 (8,9%). В основной группе — мужчин 53 (86,9%), женщин 8 (13,1%).

Возраст больных колебался от 21 года до 79 лет в обеих группах. Средний возраст в контрольной группе составил 52,2±7,4 года, в основной группе — 52,5±4,6 года.

В своей работе мы придерживались классификации А.В. Покровского (1979). С учетом степени артериальной недостаточности больные разделились следующим образом: в контрольной группе III степень ишемии выявлена у 15 (32,6%) больных, IV степень — у 31 (67,4%), в основной группе III степень наблюдалась у 21 (32,3%) больных, IV степени — у 44 (67,7%).

В зависимости от этиологического фактора выделили 3 основных нозологических формы облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей — облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит и диабетическую ангиопатию. Распределение больных по нозологиям представлены в таблице № 2.1.

Таблица № 2.1.

Распределение больных с учетом этиологического фактора

При анализе частоты сопутствующих заболеваний нами отмечено, что в контрольной группе 22 (48,8%) больных имели различные сопутствующие заболевания, 24,4% больных страдали ишемической болезнью сердца, в том числе 2,27 % — с постинфарктным кардиосклерозом, 24,4 % больных имели артериальную гипертензию, сахарный диабет наблюдался у 13,3% больных. В основной группе сопутствующие заболевания наблюдались у 39 (63,9%) больных. 40,9 % больных страдали ишемической болезнью сердца, в том числе 13,9% — с постинфарктным кардиосклерозом. У 39,3% больных имелась артериальная гипертензия, причем 11,6% в анамнезе перенесли ОНМК, 22,9% больных страдали сахарным диабетом (табл. 2.2).

Таблица 2.2.

Сопутствующие заболевания и факторы риска

Необходимо отметить, что 22 (48,9%) пациента контрольной группы и 21 (34,3%) пациент основной до поступления в клинику перенесли 28 и 27 видов соответственно различных хирургических вмешательств по поводу критической ишемии нижних конечностей (табл. 2.3).

Таблица 2.3.

Операции больных перенесенных в анамнезе по поводу КИНК

Клинические проявления ишемии у больных начинали оценивать по внешнему виду пораженной конечности. Принимали во внимание наличие болей в покое, наличие или отсутствие отеков, цианоза, изменения цвета кожи, местной температуры, некротических и трофических изменений дистальных отделов конечности, определения пульсации на магистральных сосудах конечности, состояние тонуса мышц голени и роста волосяного покрова.

При поступлении все больные имели боли в покое, чувство онемения и похолодания конечности. Из 31 (67,4%) случаев некротических изменений стопы в контрольной группе гангрена только пальцев стопы выявлена в 26 случаев, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы — у 3 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 2 пациентов. В основной группе из 44 (67,7%) случаев некротических изменений стопы гангрена только пальцев стопы выявлена в 32 случая, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы — у 9 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 3 пациентов.

При обследовании больных с КИНК выявлено, что в большинстве случаев отмечался многоэтажный характер поражения. У 5 (16,6%) больных контрольной группы имелось окклюзионно-стенотическое поражение подвздошной артерии, причем во всех случаях наблюдался её стеноз. Поражение подвздошно-бедренного сегмента без вовлечения артерий голени отмечалось у 1 (3,3%) больного, с вовлечением артерий голени — в 4 (13,3%) случаях. Изолированное поражение бедренной артерии наблюдалось в 1 (3,3%) случае, с вовлечением подколенно-тибиального сегмента — в 11 (36,6%) случаях, поражение только бедренно-тибиальных артерий — в 7 (23,3%). Изолированное поражение только артерий голени отмечалось у 4 (13,3%) больных. При анализе состояния периферического сосудистого русла в 2 (6,6%) случаях наблюдалась окклюзия только одной тибиальной артерии, у 5 (16,6%) больных были поражены две артерии голени, а у остальных 23 (76,6%) больных были окклюзированы все три пути «оттока» голени.

В основной группе окклюзионно-стенотическое поражение подвздошной артерии имелось у 17 (26,1%) больных, из них в 7 (41,2%) случаях отмечалась её окклюзия, в остальных случаях — стеноз. Поражение подвздошно-бедренного сегмента без вовлечения артерий голени отмечалось у 4 (6,1%) больных, с вовлечением артерий голени — в 8 (12,3%) случаях, а поражение только подвздошно-тибиального сегмента — в 5 (7,7%) случаях. Изолированное поражение бедренной артерии наблюдалось в 1 (1,5%) случае, с вовлечением подколенно-тибиального сегмента — в 14 (21,5%) случаях, поражение только бедренно-тибиальных артерий — в 12 (18,4%) случаях. Изолированное поражение только артерий голени отмечалось у 18 (27,7%) больных. При анализе состояния периферического сосудистого русла в 11 (17%) случаях наблюдалась окклюзия только одной тибиальной артерии, у 10 (15,3%) больных были поражены две артерии голени, а у других 39 (60%) больных были окклюзированы все три пути «оттока» голени. Лишь в 5 (7,7%) случаях все артерии голени были проходимы.

В клинике, на фоне ДВАКТ 38 (84,4%) больных контрольной группы поверглись различным видам реваскуляризирующих операций направленные на спасение конечности, причем одному из них в связи с двухсторонним поражением операции выполнены на двух конечностях. 7 больным (4,5%) ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного лечения. В основной группе при проведении ДВАКТ реваскуляризирующие операции выполнены у 44 (72,1%) больных, причем у 3 из них на двух конечностях. 12 (20,0%) пациентам ДВАКТ проведена в качестве самостоятельного лечения с использованием препарата вазапростан, причем одному больному ДВАКТ выполнена на обе конечности одновременно. Перечень выполненных операций представлен в таблице 2.4.

Таблица 2.4.

Выполненные хирургические вмешательства у больных с критической ишемией и гангреной нижних конечностей

6 больным с диабетической ангиопатией и 6 пациентам на 7 конечностях с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, которым оперативные вмешательства были противопоказаны и ДВАКТ была последней надеждой спасения конечности катетерная терапия проводилась в качестве самостоятельного метода лечения. В состав инфузата был включен вазапростан в дозе 40 мкг на 100 мл физиологического раствора. ДВАКТ проводилась в течение 7 дней.

Учитывая активацию ПОЛ при КИНК и действие препарата на эти процессы, на 15 больных апробирован новый биопрепарат «ЛактоФлор», разработанный сотрудниками республиканского онкологического научного центра РУз (Регистрационное удостоверение фармкомитета № 003-00 от 25.05.2000 г.).