Острая окклюзия венозного русла тромбоваром

Метод острой окклюзии венозного русла надпочечника использован при лечении 31 больного артериальной гипертензией в возрасте от 31 до 51 года, из них у 26 причиной повышения артериального давления была диффузная или диффузно- узелковая гиперплазия левого надпочечника, а 5 больных — альдостерома левого надпочечника. У 19 больных установлено тяжелое течение , а у 12 больных — злокачественное течение артериальной гипертензии. Полной окклюзии всего венозного русла надпочечника удалось достигнуть у 29 больных, у 2 больных достигнута только частичная окклюзия внутриорганного венозного русла надпочечника. При этом нужно отметить, что один больной был взят на эту операцию на фоне некупируемого в течение 3 суток адреналового криза, однако, достигнуть полной окклюзии венозного русла надпочечника и, соответственно, снижения АД не удалось. После рентгенэндоваскулярного вмешательства у него развился геморрагический инсульт, который явился причиной его смерти.

Анализ нашего материала позволил выявить некоторые закономерности течения операционного и послеоперационного периода.

Введение тромбовара сопровождалось 2-х фазной реакцией со стороны АД. В 1 фазу, которая начинается после введения тромбовара, отмечалось резкое повышение АД до 260-280/140-180 мм рт. ст. Длительность этой фазы от 1 до 5 мин. Затем начинается 2 фаза — фаза коллапса. АД начинает быстро снижаться и может достигнуть критических цифр 80/60 — 60/20 мм рт. ст. Эта фаза может продолжаться от 2-3 часов до суток.

Естественное течение обеих фаз чревато развитием серьезных миокардиальных и неврологических осложнений, поэтому очень важным является квалифицированное анестезиологическое обеспечение вмешательства. Можно выделить несколько принципов анестезиологического обеспечения:

• 1. Катетеризация одной из центральных вен (подключичной, наружной яремной), которую мы выполняем после установления катетера в центральной вене надпочечника.
• 2. Одновременно с введением тромбовара внутривенно струйно вводится пентамин в разведении 1:10 для предотвращения чрезмерного повышения АД, т.е. с целью предотвращения или смягчения течения 1фазы.
• 3. С началом 2 фазы (прогрессивное падение АД) начинается струйное введение полиглюкина и кортикостероидных гормонов. Нередко возникает необходимость дробного введения вазопрессоров (мезатона, адреналина).

После стабилизации АД на фоне интенсивной терапии выполняется контрольная флебография надпочечника для выявления полноты окклюзии венозного русла надпочечника. В случае неполной окклюзии введение тромбовара повторяют.

К концу первых — начала вторых суток после вмешательства происходит нормализация гемодинамики, и артериальное давление, как правило, стабилизируется на нормальных цифрах на фоне очень умеренной гипотензивной терапии. Начиная с третьих суток необходимость в ней отпадает и на 4-5 сутки больной выписывается на амбулаторное лечение.

Из 26 больных с диффузной гиперплазией надпочечников, как уже говорилось выше, у 2 больных не удалось достигнуть полной окклюзии венозного русла надпочечника. У оставшихся 24 больных развилась полная окклюзия внутриорганного русла, и как результат этого, отмечался явный гипотензивный эффект вмешательства, причем у 20 больных АД нормализовалось без применения гипотензивной терапии, у остальных четверых нормотензия поддерживалась приемом 20 мг анаприлина в сутки.

Из 5 больных альдостеромой надпочечника, которым выполнены эмболизация венозного русла, артериальное давление при выписке из стационара было нормальным у 4, у 1 больной оно не достигло нормальных значений,но было значительно ниже исходного. Однако, через 2 месяца двое больных вернулись с рецидивом артериальной гипертензии, и им выполнена адреналэктомия с хорошим результатом.

Приводим пример из нашего наблюдения.

Больной Ф. 45 лет. ИБ № 1484

Поступил в отделение с жалобами на головные боли, головокружение, боли в пояснице, частое мочеиспускание, повышение АД до 240/140 мм рт ст.

Болен в течение 8 лет. Лечился многократно амбулаторно и стационарно, однако несмотря на проводимое лечение артериальная гипертензия прогрессировала. При обследовании больного изменений со стороны клинико-биохимических анализов не выявлено. Нарушений функции почек нет. ЭКГ — признаки перегрузки и гипертрофии миокарда левого желудочка. При ультразвуковом исследовании выявлена гиперплазия левого надпочечника. КТ — диффузно-узловая гиперплазия левого надпочечника. Выявляются несколько узлов размерами 3-4 мм с высокой плотностью до 42 ед.Нп, плотность окружающей ткани надпочечника также увеличена — до 32 ед.Нп. Базальный уровень КАП −186 пг/мл, после часовой. ходьбы — 346 пг/мл. АРП в пределах нормы — 1,6 нг/мл/час, после часовой ходьбы — 4,5 нг/мл/час . Брюшная аортография патологии со стороны почечных артерий не выявила. Флебография левого надпочечника выявила увеличение размеров надпочечника до 48×27 мм. Больному установлен диагноз: Эссенциальная гипертензия, злокачественное течение. Гиперплазия левого надпочечника, вторичный гиперальдостеронизм. Гипертоническая энцефалопатия.

Больному проведена острая окклюзия венозного русла надпочечника путем введения 5 мл 3% раствора тромбовара. Послеоперационный период протекал гладко, АД снизилось до 140/90 мм рт ст. Больной обследован через 6 и 12 и 24 мес. после вмешательства. Жалобы на периодические головные боли и слабость. АД стабильно держится на уровне 140/90 мм рт ст. без приема гипотензивных препаратов.

Отдаленные результаты эмболизации у больных с гиперплазией надпочечника изучены в сроки от 6 мес. до 6 лет у 20 больных. Установлена высокая стабильность полученных результатов. В отдаленные сроки наблюдения нормальное АД сохранялось у 16 (80%) больных без применения гипотензивных препаратов. У 2 больных через 4 года после вмешательства вновь отмечено повышение АД, но оно было ниже дооперационных значений и поддавалась гипотензивной терапии, а у 2 больных через 5 лет после РЭВО возник рецидив АГ, постепенно достигший дооперационного уровня. Повторная флебография надпочечника выявили реканализацию окклюзированного венозного русла.

Доказательством подавления гиперфункции после острой эмболизации венозного русла надпочечника является нормализация или уменьшение КАП у всех оперированных больных.

Средние значения КАП через 15 дней после вмешательства уменьшились с 159,5 ±19,7 пг/мл до 93±6,1 пг/мл, кроме этого нужно отметить нормализацию АРП у больных с низкой активности ренина до вмешательства.