Туберкулинодиагностика

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований населения на туберкулез, а также для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза.

Туберкулин был впервые получен Кохом в 1890г. В стране выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. Очищенный туберкулин в стандартном разведении - готовый к употреблению препарат - представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе хлорида натрия с твином - 80 (стабилизатор) и фенолом (консервант). Раствор имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах с раствором по 3мл., содержащим в 0,1мл. 2ТЕ. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1мл. препарата 5ТЕ, 10ТЕ и т.д.

Сухой очищенный туберкулин выпускают в виде компактной массы или порошка в ампулах по 50000 ТЕ. Туберкулин растворяется в карбонизированном физиологическом растворе, приложенном к препарату. Используют разведения туберкулина с различным количеством ТЕ.

Выделяют слабые (гипоергические), умеренные (нормергические) и выраженные (гиперергические) реакции на туберкулин. Отсутствие реакции характеризует энергию. Различают положительную энергию, которая наблюдается у неинфицированных МБТ людей, и отрицательную - у больных с тяжелым прогрессирующим течением туберкулеза, у инфицированных или больных туберкулезом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями.

У больных активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых. Предложено несколько туберкулиновых проб, среди них основные: подкожная проба Коха (1890г.), внутрикожная проба Манту (1909г.).

Пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л используют при массовых обследованиях населения на туберкулез, а в целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах - подкожную пробу Коха.

Пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л проводят с целью раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и подростков, для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, и для определения инфицированности населения МБТ.

Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 мес, независимо от результатов предыдущий пробы.

Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл. раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7-8мм. в диаметре.

Реакцию на пробу оценивают через 72ч. Инфильтрат (папула) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья. Реакцию считают отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной - при инфильтрате диаметром 2-4мм. или только гиперемии любого размера, положительной- при наличии инфильтрата диаметром 5мм. и более. Если инфильтрат диаметром 17мм. и более (у детей и подростков) или 21мм. и более (у взрослых), а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата реакцию считают гиперергической.

Результат туберкулиновой пробы оценивает врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л следует считать неинфицированными МБТ.

К инфицированным по результатам пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки, у которых в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная реакция (инфильтрат диаметром 5мм. и более), стойко сохраняется реакция в виде инфильтрата на 6мм и более или усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12мм и более. Гиперергические реакции характерны для лиц, инфицированных МБТ.

Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции.

У инфицированных МБТ детей и подростков проба Манту проводится ежегодно с целью выявления лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением слабоположительных и положительных реакций.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью Манту с 2ТЕ ППД-Л выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия. При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентным МБТ или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать интенсивность туберкулиновой реакции, срок после последней прививки БЦЖ, число проведенных ранее прививок, наличие и размер поствакцинального рубца, а также наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом и клинических симптомов заболевания.

Поствакцинальная аллергия менее выраженная, чем инфекционная, и при наблюдении в динамике отмечается тенденция к ее ослаблению. Средний размер инфильтрата у лиц с поствакциональной аллергией 7-9мм в диаметре, у лиц с инфекционной - 11-13мм. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с диаметром инфильтрата 2-11мм. Туберкулиновые реакции с инфильтратом 12-16мм в диаметре как проявление поствакцинальной аллергии чаще отмечают у повторно ревакцинированных детей и подростков и у имеющих выраженные (6-9мм и более в диаметре) поствакцинальные рубцы. Такие при наблюдении в динамике имеют тенденцию к ослаблению через 6 мес. и более после прививки БЦЖ.

Здоровые дети, подростки и взрослые с виражом туберкулиновых реакций, с гиперергическими реакциями и усилением туберкулиновых реакций - увеличение на 6мм и более в диаметре - считаются лицами, имеющими повышенный риск заболевания туберкулезом.

Пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л с целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ ставят в декретированных возрастных группах. В этих возрастных группах туберкулинодиагностика является одновременно тестом отбора контингентов для ревакцинации и раннего выявления туберкулеза.

Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы Манту служат кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и не менее 2 мес. после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными проявлениями), эпилепсия. Проба Манту не должна проводиться в течение 1 мес. после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза.

У больных, инфицированных МБТ, с неясным диагнозом заболевания легких, почек, глаз и других органов по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л или порогу чувствительности к туберкулину определяют выраженность туберкулиновой аллергии. Затем последовательно, увеличивая дозу, туберкулин вводят под кожу плеча или угла лопатки.

Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48-72ч. появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диагностическую ценность при туберкулезе имеет положительная очаговая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе глаз - увеличение гиперемии вокруг очага.

Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как она может вызвать прогрессирование туберкулезного очага.

Накожную градуированную пробу (модифицированная проба Пирке) применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения пробы используют растворы АТ в различных концентрациях: 11, 25, 5 и 1%. Пробу проводят на коже предплечья. Туберкулин наносят на кожу каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи. Реакцию оценивают через 48 часов и считают положительной при диаметре инфильтрата 3 мм. и более на 11% туберкулин. Появление положительных реакций на все концентрации туберкулина свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе.


Похожие материалы: