Синдром кардиомегалии и шумов в сердце

Синдром кардиомегалии и шумов в сердце: врожденные и приобретенные пороки сердца. Ревматизм.

Количество часов: 6,0

Цель занятия: Обучение студентов ранней диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца, особенностям современного течения ревматизма и определению организационно — лечебной тактики.

Задачи:

1.Обучить студентов принципам дифференциальной диагностики органических и функциональных шумов сердца.

2.Обучить студента критериям диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца, ревматизма.

3.Обсудить правильный выбор медикаментозной коррекции нарушений основных жизненно-важных функций органов и систем.

4.Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики.

5.Рассмотреть критерии возможных осложнений пороков сердца.

6.Организация специализированной консультативной помощи больному ребенку с пороками сердца.

7.Обучить студентов составлению плана оздоровительных мероприятий.

Ожидаемые результаты:

Студент должен знать:

1.Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы в различные возрастные периоды.

2.Дифференциальная диагностика функциональных и органических шумов сердца.

3.Гемодинамические изменения при врожденных и приобретенных пороках.

4.Критерии диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца, ревматизма.

5.Основные кардиальные и экстракардиальные осложнения пороков сердца.

6.Принципы лечения и профилактики.

7.Показания для консультации кардиолога.

Чему научится после этого занятия:

1. Проводить дифференциальную диагностику шумов сердца.

2. Дать определение врожденным и приобретенным порокам сердца;

3.Распознавать гемодинамические изменения при врожденных пороках сердца;

4.Дать характеристику детей, страдающих пороками сердца и ревматизмом;

5.Перечислять клинические симптомы, характеризующие пороки сердца, ревматизм;

6.Различать отдельные виды ВПС;

7.Оказывать неотложную помощь при сердечно-сосудистой недостаточности;

8.Прогнозировать последствия пороков сердца;

9.Проводить диспансерное наблюдение за детьми с пороками сердца и ревматизмом.

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез и жалобы больного, их интерпретировать.

2.Интерпретировать данные клинических и биохимических исследований, касающихся данной патологии.

3.Осмотреть ребенка с патологией сердечно-сосудистой системы.

4.Проводить пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца у детей.

5.Рассчитать дозу сердечных гликозидов в зависимости от возраста ребенка.

6. Составлять план реабилитации детей, с пороками сердца и ревматизмом.

Перечень практических навыков:

I.Не требующие пошагового освоения:

1.Определение частоты сердечных сокращений в зависимости от возраста ребенка.

II.Требующие пошагового освоения:

1.Измерение артериального давления.

2.Проба Штанге

3.Проба Шалкова.

Содержание практического занятия.

После приветствия студентов, им коротко разъясняется цель и задачи данного занятия.

Шумы в сердце — звуковой феномен, обусловленный нарушениями гидродинамики внутрисердечного кровотока и является результатом приобретенных и врожденных пороков сердца (органические шумы) и нарушений функций клапанов без их органических изменений (функциональные шумы).Шум называют органическим, если он возникает вследствие каких — либо нарушений нормального анатомического строения перегородки сердца или его клапанных структур, и невинным, если он выслушивается у лиц без объективных признаков нарушения нормального морфологического строения сердца и сосудов. Причины возникновения невинных шумов полностью не выяснены. Обычно они лучше всего слышны во II-V межреберьях у края грудины. Они делятся на внесердечные и внутрисердечные.

Врожденный порок сердца — патологическое состояние, характеризующееся теми или иными дефектами развития сердца и магистральных сосудов, возникшее в результате воздействия на эмбрион и плод разных вредных факторов.

Факторы риска рождения ребенка с ВПС: возраст родителей (мать старше 35 лет, отец старше 45 лет), профессиональные вредности и/или алкоголизм родителей, особенно опасны в I триместре беременности — тяжелый токсикоз, прием антибиотиков, сульфаниламидных и гормональных препаратов, вирусные заболевания матери.

ВПС формируется в результате нарушения эмбриогенеза в период 2-8-й недели беременности.

Клиническая симптоматика и патофизиология гемодинамических нарушений при ВПС зависят от имеющихся анатомических дефектов.

Определенная периодичность в течении ВПС позволяет выделить три фазы:

Первая фаза (первичной адаптации) характеризуется приспособлением организма ребенка к нарушениям гемодинамики, вызванным пороком. Реакции адаптации и компенсации у ребенка раннего возраста находятся в состоянии неустойчивого равновесия или относительной слабости.

Если дети с ВПС не гибнут в первую фазу болезни, то обычно после 2-3 лет жизни наступает значительное улучшение в их состоянии и развитии. Наступает вторая фаза — фаза относительной компенсации. В этот период субъективные жалобы уменьшаются, несмотря на тяжелый недуг. Улучшаются физическое развитие и моторная активность больного.

Третья фаза течения порока — терминальная. Она наступает при исчерпывании компенсаторных возможностей и развитии дистрофических и дегенеративных изменений в сердечной мышце и паренхиматозных органах. Различные заболевания и осложнения приближают развитие этой фазы болезни, которая неизбежно заканчивается смертью больного.

Клиника ВПС весьма многогранна и определяется тремя основными факторами: анатомическими особенностями порока, степенью компенсации и возникающими осложнениями порока.

При подозрении на ВПС необходимо клинические признаки сопоставить с артериальным давлением, дополнить ЭКГ и рентгенологическим исследованием, клиническим анализом крови.

Во время диагностики основными моментами являются:

1.утверждение наличия ВПС у ребенка.

2.определение основных гемодинамических нарушений, вызванных пороком, т.е. распознавание синдромной принадлежности порока.

3.уточнение анатомического варианта порока.

4.выяснение функционального диагноза, т.е. уточнение фазы течения порока.

5.выявление имеющихся осложнений.

Для ВПС с обогащением малого круга кровообращения характерны сходные нарушения гемодинамики, когда в малый круг поступает больше, чем в норме, количество крови. Клинические особенности при этих нарушениях гемодинамики определяются развитием гиперволемии и гипетензии в малом круге кровообращения.

Выделяют три фазы развития легочной гипертензии:

1.гиперволемическая — когда имеется несоответствие сосудистого русла объему протекающей крови, но не возникает спазм артериол.

2.смешанная фаза — в ответ на гиперволемию возникает защитный рефлекс — спазм легочных сосудов, сопровождающийся повышением давления в легочной артерии и увеличением легочного сопротивления, что способствует уменьшению лево-правого сброса крови.

3.склеротическая фаза — гиперволемия и длительный спазм легочных сосудов вызывают необратимые склеротические изменения в сосудах легких.

ВПС с обеднением малого круга — это пороки, анатомической основой многочисленных вариантов которых является сужение легочной артерии, часто в сочетании с патологическим сбросом крови из правого желудочка в большой круг. Смещение артериальной и венозной крови обуславливает прогрессирующий цианоз и одышку. Характерные для этих пороков гипоксемические приступы связаны со спазмом путей оттока перегруженного правого желудочка.

Преподавательские заметки

Практическое занятие начинается с проверки знаний по пройденной теме. Эта задача решается проведением дидактической формы опроса (задание вопросов и получение ответов), либо проведение интерактивных педагогических технологий («мозговой штурм», ручку на середину стола, кто хочет стать миллионером и т.д.). Вопросы необходимо задавать по одной и той же специфике — вначале всем вопросы по диагностике и дифференциальной диагностике, затем по клинике и лечению.

При недостаточном уровне базовых знаний необходимо в краткой форме пояснить основные моменты.

Затем необходимо переходить к определению знаний по новой теме. Данная часть занятия также будет проводиться в виде традиционной дидактической формы, либо с помощью интерактивных педагогических технологий. При этом уровень вопросов будет разделен на три категории по сложности: 1,2,3. Например:

1 уровень — определение понятия о диагностике и дифференциальной диагностике заболевания;

2 уровень — клиника и осложнения заболевания;

3 уровень — вопросы по тактике лечения.

Предполагаемая затрата времени на первую часть занятия составит 1 час. В процессе проведения теоретической части занятия необходимо определить наиболее подготовленных (сильных) студентов и студентов, уровень знаний которых посредственный (слабые). Это позволит в дальнейшем разделить группу на 2-3 подгруппы, при проведении педагогических интерактивных технологий — сильный + слабый студент против сильного + слабого.

Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитического решения проблемы.

Вначале студентам будут объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики заболевания и определения метода лечения.

Целью данной части занятия является развитие у студентов клинического мышления. Каждому студенту будут розданы ситуационные задачи по теме для индивидуальной работы. Время на размышление 5 минут, на ответ 3 минуты.

Далее группа делится на маленькие подгруппы, которым в свою очередь раздаются ситуационные задачи для совместного обсуждения. Время на размышление 7 минут, на ответ 4 минуты. Во время оценки учитывается активность каждого студента.

Проверяется их умение интерпретировать лабораторные данные, данные инструментальных исследований. После определения возможного диагноза, совместно со студентами вырабатывается тактика лечения на основе принятых стандартов лечения.

При проведении этой части занятия также будут использованы интерактивные методы обучения: дискуссии, «доктор и пациент» и т.д.

Примерная затрата времени для данной части практического занятия составит 2 часа.

Третья часть практического занятия посвящается освоению практических навыков. Для этого преподаватель совместно со студентами курирует больных, а также приглашаются волонтеры из числа сотрудников (клин. ординаторы, аспиранты, ст. лаб). Во время курации основное внимание будет уделено прививаниям студентам коммуникативных навыков, правила осмотра тематического больного, интерпретация лабораторных данных, умение назначать симптоматическое лечение, советы для матерей по уходу за больным ребенком.

Студентам подробно будут разъяснены цели изучения данных навыков и показаны их проведение по шаговой методике.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 3 часа.

Раздаточный материал:

1. Информации
2. Ситуационные задачи
3. Тесты по теме

4. Методические указания.

Оснащение практического занятия:

1. Больные по теме
2. Фонендоскопы
3. Рентгеновские снимки и данные анализов
4. ЭКГ, ФКГ.
5. Слайды.

Виды контроля знаний, умений и навыков студентов:

В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:

1.Устный ответ

2.Активное участие в групповой полемике

3.Конспект во время самостоятельной работы

4.Выполнение практических навыков.

Задачи для самостоятельной работы студентов:

поиск в сети Интернет, библиотека.

Контрольные вопросы:

1.Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей

2.Гемодинамические изменения при врожденных и приобретенных пороках сердца.

3.Классификация ВПС.

4.Клиника различных форм врожденных и приобретенных пороков сердца.

5.Осложнения ВПС, ревматизма.

6.Диагностические критерии ревматизма, пороков сердца.

7.Дифференциальная диагностика пороков сердца и ревматизма.

8.Критерии диагностики и принципы оказания неотложной помощи при сердечно-сосудистой недостаточности.

9.Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы.

10.Консервативные методы лечения ВПС и подготовка детей к плановой операции.

11.Показания к консультации узких специалистов

12.Диспансеризация больных с ревматизмом и пороками сердца.

13.Методы реабилитации

14.Профилактика ревматизма, врожденных и приобретенных пороков сердца.

Рекомендуемая литература:

I. Основная:

1. «Детские болезни», -учебник под редакцией проф. Л.А.Исаевой, -М,1987, -с.283-289.

2. «Детские болезни», -учебник под редакцией проф. Н.П.Шабалова, -М, 1997, 2000.

II. Дополнительная:

1. «Болезни детей раннего возраста», -руководство для врачей под редакцией А.А.Баранова, -Москва — Иванова,1998, — с.226-237.

< Предыдущая		Следующая >